蔣維利，申才良，董福龍，章仁杰，汪軍，程晉城

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱病區(qū)、影像科，安徽 合肥 230032）

頸椎核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）用來(lái)描述脊髓型頸椎病最有價(jià)值的檢查工具,它不僅可以量化脊髓受壓的程度,而且可以觀察髓內(nèi)信號(hào)的變化情況。頸椎MRI髓內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不同類型的改變反映著不同脊髓病理變化，脊髓輕微可逆的變化如膠質(zhì)增生和髓鞘脫失,不可逆轉(zhuǎn)的變化包括脊髓軟化或空洞、壞死等。許多作者已經(jīng)報(bào)道了髓T2WI高信號(hào)在脊髓型頸椎病患者中的變化情況[1、2、3、4]。然而，伴有髓內(nèi)T2WI高信號(hào)的改變及受累部位對(duì)于患者的臨床預(yù)后的意義一直存在許多爭(zhēng)議，尤其是在T2WI脊髓的信號(hào)強(qiáng)度的變化。對(duì)于單純伴有髓內(nèi)T2WI高信號(hào)強(qiáng)度變化及不同節(jié)段范圍，是否伴有髓內(nèi)T1WI信號(hào)改變和臨床預(yù)后之間是否具有相關(guān)性的研究報(bào)道較少[5、6、7]。本研究旨在探討脊髓型頸椎病術(shù)前及術(shù)后髓內(nèi)T2WI高信號(hào)強(qiáng)度的變化、T2WI節(jié)段范圍的改變及T2WI高信號(hào)是否伴有T1WI信號(hào)的變化等不同類型的信號(hào)改變與臨床預(yù)后相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院脊柱外科2010-06-2013-05住院行手術(shù)治療的268例脊髓型頸椎病患者。所有患者于術(shù)前兩周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)頸椎MRI檢查，其中51例具有T2WI高信號(hào)，男32例，女19例；年齡35～69歲，平均52.04歲；病程1～96個(gè)月，平均15.90個(gè)月。51例患者平均隨訪34.7月（范圍18～54月）。

臨床表現(xiàn)主要為慢性頸肩痛及僵硬感，兩手活動(dòng)不靈活、四肢肌力減退,四肢感覺(jué)異常,行走時(shí)有踩棉花感，肌張力增高及肢體肌肉萎縮等典型CSM癥狀和體征。影像學(xué)檢查提示受累椎間盤突出、椎間隙狹窄、椎體后緣骨質(zhì)增生及骨贅形成或椎體不穩(wěn)等。包括頸椎間盤突出37例，后縱韌帶骨化16例，黃韌帶肥厚9例。

排除頸椎手術(shù)外傷史；頸椎感染性疾病；其他類型頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型、椎動(dòng)脈型等）；椎管內(nèi)腫瘤占位性病變；術(shù)后脊髓仍受壓迫的患者等?；颊呤中g(shù)方案包括前路減壓內(nèi)固定術(shù)、后路椎板成形及全椎板切除術(shù)、前后聯(lián)合入路減壓術(shù)，手術(shù)均由主任醫(yī)師完成，所有患者均達(dá)到充分?jǐn)U充椎管容積目的，手術(shù)后一周常規(guī)行頸椎MRI及X線片檢查，所有患者術(shù)后1周行頸椎MRI及X線片檢查提示減壓后的脊髓于T1WI及T2WI上均可自由漂浮在腦脊液中為脊髓減壓充分，否則為減壓不充分不納入研究。術(shù)后患者接受輔助性營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療及佩戴頸托3個(gè)月，所有患者術(shù)后第1個(gè)月，3個(gè)月,6個(gè)月，1年各隨訪一次，以后每年隨訪一次，每次隨訪時(shí)均行頸椎MRI檢查，并由術(shù)前同一型MRI機(jī)器完成，操作程序與術(shù)前完全相同。

1.2 影像學(xué)檢查所有患者術(shù)前及術(shù)后頸椎MRI檢查采用GE1.5 T超導(dǎo)MRI掃描儀。檢查方法：取仰臥位，頸椎掃描使用表面線圈進(jìn)行頸椎MRI檢查。掃描參數(shù)：T1加權(quán)像采用自旋回波序列，T2加權(quán)像采用快速自旋回波序列。層厚3 mm，間隔1 mm，采集矩陣320×192。序列參數(shù)：T1加權(quán)像TR2070 ms，TE23.2 ms；T2加權(quán)像TR3300 ms，TE112 ms。獲取最后一次隨訪時(shí)的磁共振圖像用于臨床觀察研究，所有最后一次隨訪時(shí)間超過(guò)1.5年。

1.3 信號(hào)變化的分類將收集的頸椎MRI圖像貯存在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)里，分析術(shù)前及術(shù)后（最后一次隨訪時(shí)）頸椎MRI信號(hào)的變化。將頸椎MRI信號(hào)變化進(jìn)行三種方式分類，應(yīng)用Yukawa法對(duì)T2WI脊髓信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分：0分：正常；1分：模糊信號(hào)；2分：高亮信號(hào)（圖1）[8]，與腦脊液信號(hào)強(qiáng)度近似的被評(píng)定為2分。高信號(hào)范圍：?jiǎn)喂?jié)段高信號(hào)（高信號(hào)只出現(xiàn)在一個(gè)椎間隙）；多節(jié)段高信號(hào)（超過(guò)一個(gè)椎間隙節(jié)段）（圖2）。T2WI高信號(hào)是否伴有T1WI低信號(hào)：T1WI等信號(hào)/T2WI等信號(hào)；T1WI等信號(hào)/T2WI高信號(hào)；T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào)（圖3）。磁共振圖像的處理由2位?？漆t(yī)師共同完成評(píng)估。

1.4 觀察相關(guān)臨床指標(biāo)記錄不同類型T2WI高信號(hào)患者術(shù)前及術(shù)后T2WI信號(hào)的變化情況，比較各類型組患者的年齡、病程、脊髓受壓最重節(jié)段的脊髓壓迫率、隨訪時(shí)間（t）、術(shù)前及術(shù)后改良JOA評(píng)分及術(shù)后改善率（RR）。術(shù)前及術(shù)后病變節(jié)段脊髓的壓迫率的測(cè)定：T1WI橫斷面上受壓最重節(jié)段脊髓矢狀徑D1和橫徑D0的比值，即D1/D0x100%（圖4）[9]。術(shù)后改善率（Recovery Rate，RR）=[術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分]/[17-術(shù)前JOA評(píng)分]×100%。

圖1 a圖中脊髓信號(hào)為0分，b圖中脊髓信號(hào)為1分，c圖中脊髓信號(hào)為2分

圖2 a圖頸椎矢狀位MRIT2WI提示C4-5椎間隙后方的單個(gè)節(jié)段高信號(hào)，b圖C3-4、C4-5兩個(gè)椎間隙的多節(jié)段高信號(hào)

圖3 a1示T1WI等信號(hào)/a2示T2WI等信號(hào)；b1示T1WI示等信號(hào)/b2示T2WI高信號(hào)；c1示T1WI低信號(hào)/c2示T2WI高信號(hào)

圖4脊髓壓迫率為D1/D0x100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0軟件處理，術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)以±s表示，單因素兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，圖像觀察人員相似度采用x2檢驗(yàn)，運(yùn)用線性回歸模型建立不同類型信號(hào)的變化與臨床預(yù)后的方程，確定何種類型信號(hào)的變化可以預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

51例具有MRI T2WI高信號(hào)患者，男32例，女19例；年齡35～69歲，平均52.04歲；病程1～96個(gè)月，平均15.90個(gè)月；51例患者平均隨訪34.7月（范圍18～54月）。取所有隨訪患者術(shù)前及最后一次隨訪時(shí)復(fù)查的頸椎MRI圖片及相應(yīng)的臨床資料進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析。

2.1 手術(shù)前的情況51例患者術(shù)前頸椎MRIT2WI提示脊髓高信號(hào)強(qiáng)度分類：0分=無(wú)，1分=23例，2分=28例；范圍分類：術(shù)前單節(jié)段32例，多節(jié)段19例；術(shù)前T1WI等信號(hào)/T2WI等信號(hào)0例，T1WI等信號(hào)/T2WI高信號(hào)44例，T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào)7例；術(shù)前所有患者平均脊髓壓迫率為33.25±9.00%；改良JOA評(píng)分平均為10.87±2.01分。

2.2 手術(shù)后的情況51例患者平均隨訪34.7月（范圍1.5～4.5年）。最后一次隨訪時(shí)頸椎MRIT2WI提示脊髓高信號(hào)強(qiáng)度評(píng)分為術(shù)后0分=5例，1分31例，2分15例；術(shù)后單節(jié)段34例，多節(jié)段12例；術(shù)后T1WI等信號(hào)/T2WI等信號(hào)5例，T1WI等信號(hào)/T2WI高信號(hào)35例，T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào)11例。三種類型信號(hào)的變化術(shù)前術(shù)后的情況見(jiàn)表1。術(shù)后所有患者平均脊髓壓迫率為80.95±6.15%；術(shù)后改良JOA評(píng)分平均為14.29±1.40分；神經(jīng)功能改善率平均為57.23±13.47%。

2.3 療效評(píng)價(jià)

2.3.1 根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度的分值變化情況對(duì)評(píng)分為1分及2分的患者進(jìn)行年齡、病程、術(shù)前術(shù)后脊髓壓迫率、隨訪時(shí)間（t）、術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及臨床改善率統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。（表2）。T2WI高信號(hào)1分組與2分組術(shù)后臨床改善率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.056），說(shuō)明T2WI高信號(hào)強(qiáng)度的變化不能作為預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的指標(biāo)。圖5示T2WI高信號(hào)強(qiáng)度的變化與臨床改善率的相關(guān)關(guān)系。

2.3.2 根據(jù)T2WI高信號(hào)發(fā)生的節(jié)段對(duì)單價(jià)段組及多節(jié)段組進(jìn)行年齡、病程、術(shù)前術(shù)后脊髓壓迫率、隨訪時(shí)間（t）、術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及臨床改善率統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。（表3）。單節(jié)段高信號(hào)組與多節(jié)段高信號(hào)組臨床改善率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），進(jìn)一步行線性回歸分析，T2WI高信號(hào)的節(jié)段情況作為自變量與臨床改善率作為因變量之間具有線性回歸關(guān)系（P＜0.001），說(shuō)明多節(jié)段T2WI高信號(hào)的變化是臨床預(yù)后差的表現(xiàn)。圖6示T2WI高信號(hào)節(jié)段情況與臨床改善率的相關(guān)關(guān)系。

表1術(shù)前及術(shù)后MRI T2WI高信號(hào)不同類型變化的例數(shù)及比率

表2髓內(nèi)T2W I高信號(hào)評(píng)分為1分及2分的臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2髓內(nèi)T2W I高信號(hào)評(píng)分為1分及2分的臨床指標(biāo)的比較（±s）

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表3髓內(nèi)T2W I高信號(hào)單節(jié)段及多節(jié)段的臨床指標(biāo)的比較（±s）

表3髓內(nèi)T2W I高信號(hào)單節(jié)段及多節(jié)段的臨床指標(biāo)的比較（±s）

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表4術(shù)后不同類型髓內(nèi)T1WI信號(hào)的病例的臨床指標(biāo)的比較（±s）

表4術(shù)后不同類型髓內(nèi)T1WI信號(hào)的病例的臨床指標(biāo)的比較（±s）

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圖5柱狀誤差圖表顯示臨床改善率與T2WI高信號(hào)強(qiáng)度評(píng)分患者的相關(guān)關(guān)系

圖6柱狀誤差圖表顯示臨床改善率與不同階段T2WI高信號(hào)患者的相關(guān)關(guān)系

圖7柱狀誤差圖表顯示臨床改善率與伴有T1WI低信號(hào)及無(wú)T1WI低信號(hào)患者的相關(guān)關(guān)系

2.3.3 根據(jù)T2WI高信號(hào)是否伴有T1WI低信號(hào)對(duì)T1WI等信號(hào)/T2WI高信號(hào)及T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào)進(jìn)行年齡、病程、術(shù)前術(shù)后脊髓壓迫率、隨訪時(shí)間（t）、術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及臨床改善率統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，（表4）。伴有髓內(nèi)T1WI低信號(hào)組與伴有髓內(nèi)T1WI等信號(hào)組臨床改善率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），進(jìn)一步行線性回歸分析，T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào)作為自變量與臨床改善率作為因變量之間具有線性回顧關(guān)系（P＜0.001），說(shuō)明T2WI高信號(hào)伴T1WI低信號(hào)的變化提示臨床預(yù)后較差。圖7示伴有T1WI信號(hào)/T2WI高信號(hào)的變化與臨床改善率的相關(guān)關(guān)系。

3 討論

MRI是診斷脊髓型頸椎病最具有價(jià)值的方法之一，即能清晰的顯示脊髓受壓程度，還能有效地顯示脊髓的細(xì)微病理變化。如脊髓信號(hào)強(qiáng)度的變化可以反映脊髓內(nèi)一系列病理變化，包括水腫、缺血、炎癥、脫髓鞘化、膠質(zhì)樣變、空洞形成等[10、11]。脊髓型頸椎病臨床預(yù)后的影響因素比較多，如手術(shù)時(shí)患者的年齡、病程，術(shù)前病情的嚴(yán)重程度，脊髓本身?yè)p傷后的恢復(fù)能力，最大壓迫處脊髓壓迫率及在MRIT2加權(quán)像中脊髓高信號(hào)的變化等。Takahashi等[1、3]首先提出了臨床預(yù)后與高信號(hào)之間相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為高信號(hào)和臨床病情、脊髓受壓迫程度成正比，在脊髓受損嚴(yán)重的患者中多見(jiàn)，是臨床預(yù)后差的表現(xiàn)。此后關(guān)于信號(hào)改變與患者預(yù)后之間的關(guān)系研究一直不斷，并存在許多爭(zhēng)議。

很多學(xué)者從T2WI信號(hào)強(qiáng)度的變化進(jìn)行研究，Morio Y等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后T2WI高信號(hào)減退者具有較好的臨床預(yù)后。Sarkar S[13]對(duì)56例脊髓型頸椎病手術(shù)前、后相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)術(shù)后脊髓信號(hào)強(qiáng)度較術(shù)前有逆轉(zhuǎn)的患者，T2WI高信號(hào)的減弱預(yù)示臨床預(yù)后良好。一些學(xué)者認(rèn)為T2WI高信號(hào)是一種可逆性的髓內(nèi)信號(hào)變化，手術(shù)充分減壓后能夠得到一定程度的恢復(fù)，與臨床預(yù)后沒(méi)有明顯的相關(guān)性[14、15、16]，并不能表示臨床預(yù)后較差。本研究結(jié)果得出術(shù)前具有T2WI高信號(hào)的患者術(shù)后大都有一定的信號(hào)改變，但高信號(hào)的強(qiáng)度評(píng)分與術(shù)后的患者功能的改善并不存在一定的相關(guān)性，與部分報(bào)道結(jié)果相同。與部分學(xué)者觀點(diǎn)不同可能與其納入例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短及納入研究的患者M(jìn)RI檢查不是由同一型機(jī)器完成，單獨(dú)的參數(shù)序列核磁共振信號(hào)強(qiáng)度是不相同的等諸多原因有關(guān)。且核磁共振成像雖然提供了高度特異性形態(tài)學(xué)變化的評(píng)估和脊髓髓內(nèi)的狀態(tài)，但術(shù)前及術(shù)后MRI T2WI高信號(hào)的定量分析很難準(zhǔn)確的評(píng)估臨床恢復(fù)情況。一些學(xué)者對(duì)術(shù)前T2WI高信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前髓內(nèi)T2WI高信號(hào)強(qiáng)度變化與術(shù)前脊髓壓迫率及術(shù)后功能的改善無(wú)明顯相關(guān)性[7、14、15]，這也都支持筆者的研究結(jié)果。

我們進(jìn)一步對(duì)51例T2WI高信號(hào)的范圍進(jìn)行分類分析研究，發(fā)現(xiàn)多節(jié)段高信號(hào)及短節(jié)段高信號(hào)的患者術(shù)后均有不同程度的信號(hào)范圍減少或增加，且發(fā)現(xiàn)多節(jié)段高信號(hào)較單節(jié)段高信號(hào)臨床預(yù)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示預(yù)后較差。Wada等[14]研究表明，脊髓高信號(hào)在MRI上可表現(xiàn)為單節(jié)段型和多節(jié)段型。其中多節(jié)段高信號(hào)患者的手術(shù)效果較差，術(shù)后恢復(fù)較局部高信號(hào)或無(wú)信號(hào)的患者慢，并且認(rèn)為其與上肢肌肉的萎縮密切相關(guān)。其病理是脊髓前角細(xì)胞的廣泛受損及脊髓灰質(zhì)空洞化，是一種不可逆的改變。Papadopoulos等[17]通過(guò)對(duì)MRIT2WI高信號(hào)發(fā)生節(jié)段數(shù)目不同的研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)單節(jié)段高信號(hào)比多節(jié)段高信號(hào)的患者術(shù)后高信號(hào)強(qiáng)度更易減弱且預(yù)后更佳，這都與我們的研究結(jié)果相同。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為多節(jié)段高信號(hào)的患者，其T1加權(quán)像往往呈低信號(hào)，且患者預(yù)后較差。Avadhani A等[6]對(duì)35例伴有髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)脊髓型頸椎病患者的研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段高信號(hào)與多節(jié)段高信號(hào)術(shù)后部分患者發(fā)生高信號(hào)變化，但臨床預(yù)后無(wú)差異性，與筆者結(jié)果不一致可能因?yàn)檠芯空呒{入樣本量較少及臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。我們研究采用改良JOA評(píng)分法及其臨床改善率（RR），具有更系統(tǒng)性、客觀性與研究者應(yīng)用的Nurick評(píng)分及其臨床改善率（RR）相比。

部分學(xué)者將術(shù)前脊髓MRI T2WI高信號(hào)分為：T1WI等信號(hào)/T2WI等信號(hào)、T1WI等信號(hào)/T2WI高信號(hào)、T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào)，并認(rèn)為T1WI低信號(hào)/T2WI高信號(hào)患者愈后較差[10、18、19]，Alafifi T等[10]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)T1WI等信號(hào)/T2WI高信號(hào)不伴有肌張力增高、肌肉萎縮或痙攣者術(shù)后可以有較好的恢復(fù)。Arvin B等[20]進(jìn)一步對(duì)T1WI低信號(hào)強(qiáng)度的意義進(jìn)行了研究，已經(jīng)證實(shí)伴有髓內(nèi)T1WI降低信號(hào)強(qiáng)度是預(yù)后不良的一個(gè)標(biāo)志。且基礎(chǔ)研究已經(jīng)報(bào)道，一個(gè)高強(qiáng)度的T2WI信號(hào)在脊髓受壓早期顯示水腫和神經(jīng)膠質(zhì)過(guò)多癥（可能是可逆的）,而低強(qiáng)度信號(hào)T1WI代表脊髓軟化和壞死（被認(rèn)為是不可逆的）。筆者對(duì)術(shù)后1.5年以后的MRI圖像觀察發(fā)現(xiàn)伴有T1WI低信號(hào)的T2WI信號(hào)改變的患者術(shù)后神經(jīng)功能改善率與病程、脊髓壓迫率均呈明顯的負(fù)相關(guān)性，且這類患者神經(jīng)功能改善率較T1WI等信號(hào)患者差。因此，伴有T1WI低信號(hào)變化是臨床預(yù)后差的表現(xiàn)，這也證明了脊髓的不可逆性損傷的存在。

總結(jié)，伴有MRI T2WI髓內(nèi)高信號(hào)改變的脊髓型頸椎病的患者行相應(yīng)的頸椎手術(shù)，通過(guò)充分減壓術(shù)后，術(shù)后平均隨訪34.7個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)高信號(hào)強(qiáng)度有不同類型的改變。T2WI高信號(hào)強(qiáng)度的變化與其術(shù)后臨床功能的改善不具有相關(guān)性。多節(jié)段高信號(hào)較單節(jié)段高信號(hào)臨床預(yù)后差。術(shù)后MRI T2WI高信號(hào)伴有T1WI低信號(hào)變化的患者較伴有T1WI等信號(hào)變化的患者臨床預(yù)后差。

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