胡輝林，劉雄文，黎慶初，譚斌，劉剛，黎永生

（1.廣西腦科醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510630）

1992年Aprill和Bogduk[1]首次提出MRI腰椎間盤纖維環(huán)后方的高信號區(qū)（High-Intensity Zone HIZ），并認(rèn)為HIZ可能是一個有價值的疼痛破裂椎間盤的標(biāo)志。近年來HIZ引起了越來越多脊柱外科醫(yī)師的興趣，并做了很多相關(guān)研究[2]，目前對HIZ在椎間盤源性腰痛診斷及治療方面的作用仍存在爭議。本研究對符合椎間盤源性腰痛臨床表現(xiàn)同時伴單節(jié)段HIZ的患者行椎間盤造影獲得較高的陽性率，對確診患者行后路椎間盤切除椎間融合術(shù)治療，取得良好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011-09-2013-10，對33例符合椎間盤源性腰痛臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)提示單節(jié)段HIZ的患者行椎間盤造影，28例為陽性，確診為椎間盤源性腰痛。其中男13例，女15例，年齡36~55歲，平均42.7歲。腰4-5節(jié)段17例，腰5-骶1節(jié)段11例。病程2~7年，平均4.3年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者以腰痛為主，久坐或久站后腰痛明顯，臥床休息可緩解，腰4-5節(jié)段可表現(xiàn)為腰部“腰帶區(qū)”疼痛，向腹股溝區(qū)放射痛，腰5-骶1節(jié)段可表現(xiàn)為腰骶部、尾骨尖疼痛，向臀部及大腿后外側(cè)放射痛，放射痛均不超過膝關(guān)節(jié)；（2）嚴(yán)重腰痛至少6個月以上，經(jīng)系統(tǒng)保守治療6個月無效；（3）MRI單節(jié)段椎間盤T2加權(quán)像為低信號改變，纖維環(huán)后方有HIZ，無椎間盤突出、節(jié)段不穩(wěn)等；（4）椎間盤造影陽性。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者行X線攝片、MRI檢查及CT椎間盤造影。X線片表現(xiàn)為腰椎輕度退行性變。MRI表現(xiàn)為單節(jié)段椎間盤T2加權(quán)像為低信號改變，纖維環(huán)后方有HIZ（圖1）。CT透視下于伴HIZ的椎間盤注入造影劑，顯示造影劑沿撕裂的纖維環(huán)向外滲漏，提示纖維環(huán)撕裂（圖2），誘發(fā)出與平時一致的疼痛癥狀，并行相鄰節(jié)段造影對照為陰性。椎間盤造影的陽性定義為：患者感覺到準(zhǔn)確復(fù)制平時的腰痛，同時造影劑流入或流出后外側(cè)纖維環(huán)；此外，至少有一個相鄰的對照椎間盤造影結(jié)果為陰性[3]。

1.4 手術(shù)方法

28例患者行后路椎間盤切除椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷?，俯臥腰橋位，胸前及髂棘置軟墊，腹部懸空。術(shù)前C臂定位病變節(jié)段的上下椎弓根水平，以椎弓根水平適當(dāng)延長作后正中切口，長約6 cm。顯露兩側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，切除一側(cè)椎板及部分上下關(guān)節(jié)突，顯露椎管及椎間盤，切除病變的椎間盤。將碎骨塊植入椎間隙行椎間植骨融合，兩側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。椎間盤切除入路側(cè)留置引流管，2~3天后拔出引流管。術(shù)后3天佩戴腰圍下地少量活動，2個月后去除腰圍活動。

1.5 療效評價

術(shù)前及術(shù)后采用VAS評分和ODI評定，隨訪時行腰椎X線檢查觀察內(nèi)固定和植骨融合情況，根據(jù)Suk[4]推薦的方法判斷植骨融合情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前與術(shù)后的VAS及ODI等計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合椎間盤源性腰痛臨床表現(xiàn)同時伴單節(jié)段HIZ的33例患者行椎間盤造影，28例為陽性，陽性率84.8%。28例行手術(shù)治療，手術(shù)時間70~130 min，平均95 min，術(shù)中出血量150~450 ml，平均230 ml。未出現(xiàn)硬脊膜撕破、神經(jīng)根損傷、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后獲得12~36個月的隨訪，平均22個月。術(shù)后腰痛癥狀明顯緩解，均恢復(fù)正常生活。術(shù)前及末次隨訪時腰痛的VAS評分、腰椎ODI指數(shù)見表1。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查內(nèi)固定位置良好（圖3、4），隨訪期間無內(nèi)固定松動、折斷等，末次隨訪時23例融合，5例可能融合，融合率82.1%。

表1術(shù)前及末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)

3 討 論

3.1 椎間盤源性腰痛的臨床特點及HIZ現(xiàn)象

阮狄克[5]歸納文獻(xiàn)中的椎間盤源性腰痛的臨床表現(xiàn)為：中青年患者慢性腰痛超過6個月，經(jīng)規(guī)范化的非手術(shù)治療不能緩解，疼痛主要出現(xiàn)在腰骶部、臀部、腹股溝、大轉(zhuǎn)子及大腿外側(cè)，一般不超過膝關(guān)節(jié)，長距離行走及久坐后癥狀加重，站起時需扶椅；查體腰部多無壓痛，部分患者有壓痛但部位不固定，無雙下肢神經(jīng)根性損害癥狀。本組病例臨床表現(xiàn)與上述特點相符，同時我們觀察到腰4-5節(jié)段可表現(xiàn)為腰部“腰帶區(qū)”疼痛，向腹股溝區(qū)放射痛，腰5-骶1節(jié)段可表現(xiàn)為腰骶部、尾骨尖疼痛，向臀部及大腿后外側(cè)放射痛。這與夏群[6]等描述的病變節(jié)段與疼痛部位的關(guān)系相似。

Aprill和Bogduk[1]首先注意到纖維環(huán)放射狀撕裂在MRI T2矢狀位像上表現(xiàn)為纖維環(huán)后方的高信號區(qū)（HIZ），并認(rèn)為椎間盤造影誘發(fā)一致疼痛與HIZ有關(guān)，他們認(rèn)為HIZ代表達(dá)拉斯椎間盤造影分級4級破裂。彭寶淦等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，對應(yīng)于HIZ部位的椎間盤組織表現(xiàn)為沿著纖維環(huán)裂隙形成的不同程度的血管化肉芽組織條帶區(qū)，傷害性神經(jīng)纖維主要沿著血管肉芽組織條帶區(qū)分布，并認(rèn)為HIZ可以比較準(zhǔn)確的預(yù)示造影中誘發(fā)疼痛產(chǎn)生。Endean等[8]通過系統(tǒng)評價同樣得出結(jié)論HIZ與下腰痛之間存在較強的關(guān)聯(lián)性。本組對符合椎間盤源性腰痛臨床表現(xiàn)同時伴單節(jié)段HIZ的患者行椎間盤造影，陽性率為84.8%，提示符合椎盤源性腰痛臨床表現(xiàn)的患者中，HIZ預(yù)示著椎間盤造影的陽性率較高。

3.2 伴HIZ的椎間盤源性腰痛的診斷

目前常通過臨床表現(xiàn)，MRI的“黑椎間盤”，并排除椎間盤突出等懷疑椎間盤源性腰痛，通過椎間盤造影確診。劉偉等[9]認(rèn)為椎間盤造影陽性同時MRI上有椎間盤信號改變等特征，則一般可定位責(zé)任椎間盤，椎間盤造影后CTM檢查有助于觀察造影劑在纖維環(huán)的分布情況，并可以觀察纖維環(huán)的破裂位置。由于50歲以上的人群中椎間盤退變是普遍的，MRI不能區(qū)分在T2加權(quán)像上信號減弱的椎間盤是正常的老化還是引起疼痛的病理椎間盤，但HIZ可以作為一種間接的征象或指標(biāo)，對椎間盤源性腰痛的診斷進(jìn)行篩選[2]。本組病例對伴HIZ的椎間盤源性腰痛診斷的體會為：（1）通過臨床表現(xiàn)，HIZ，并排除椎間盤突出等，可高度懷疑椎間盤源性腰痛；（2）HIZ可提供椎間盤源性腰痛的診斷參考，預(yù)示著椎間盤造影的陽性率較高；（3）腰4-5、腰5-骶1病變節(jié)段與疼痛部位之間有一定特點，可通過疼痛部位，HIZ等初步確定病變節(jié)段。但尚需大量病例進(jìn)一步觀察病變節(jié)段與疼痛部位之間的特點；（4）椎間盤造影仍是診斷椎間盤源性腰痛及確定病變節(jié)段的可靠手段，椎間盤造影后CTM檢查有助于觀察造影劑在纖維環(huán)的分布情況，故本組均采用CT引導(dǎo)下椎間盤造影；（5）對于疼痛部位、HIZ、椎間盤造影陽性三者一致的病例，椎間盤源性腰痛的診斷及定位更準(zhǔn)確，可提供更可靠的術(shù)前指導(dǎo)。

3.3 伴HIZ的椎間盤源性腰痛的治療

椎間盤源性腰痛的治療包括保守治療、微創(chuàng)介入手術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)及脊柱融合術(shù)，部分患者通過保守治療好轉(zhuǎn)，對于保守治療無效的患者，需行手術(shù)治療。微創(chuàng)介入手術(shù)包括椎間盤內(nèi)射頻熱凝術(shù)、椎間盤內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素或臭氧，但其治療效果尚無法肯定。椎間盤切除融合術(shù)是目前比較成熟的手術(shù)，文獻(xiàn)報道其臨床效果理想，并認(rèn)為椎間盤全切除可以徹底去除椎間盤內(nèi)化學(xué)刺激和炎癥因子，椎間融合術(shù)穩(wěn)定脊柱序列，使疼痛感受器免受機械應(yīng)力刺激[9，10，11]。我們認(rèn)為，伴HIZ的椎間盤源性腰痛更適合經(jīng)后路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，本組28例均采用該術(shù)式的理由是：（1）HIZ表現(xiàn)為沿著纖維環(huán)后方裂隙形成的不同程度的血管化肉芽組織條帶區(qū)，后路徹底切除撕裂形成的肉芽組織，可終止自體免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)；（2）后路椎弓根釘棒系統(tǒng)提供堅強的內(nèi)固定，消除椎間應(yīng)力刺激導(dǎo)致的疼痛。本組患者術(shù)后腰痛明顯緩解，均恢復(fù)正常生活，臨床效果滿意。本研究的不足之處在于未將不伴HIZ的椎間盤源性腰痛患者納入對照組作對比研究，以更好的闡明HIZ在椎間盤源性腰痛診斷及治療中的意義。

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