孫術(shù)華，譚榮，周建偉，馬華松，鄒德威，，崔彥，3

（1．北京大學(xué)解放軍306醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院，北京 100101；2．解放軍第306醫(yī)院骨科全軍脊柱外科中心；3.解放軍第306醫(yī)院外科教研室，北京 100101）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）通過微創(chuàng)方式向傷椎內(nèi)注入骨水泥強(qiáng)化椎體，在短時間內(nèi)緩解疼痛，改善功能障礙方面效果明顯[1]，被廣泛應(yīng)用老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨的治療。然而骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注[2]。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)作為另一種微創(chuàng)手術(shù)，在治療青壯年單純椎體壓縮性骨折已獲得良好的臨床療效[3]。然而其對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的報道比較少見。為此我們采用兩種微創(chuàng)手術(shù)方法對治療患者年齡偏低，輕中度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效采取了對比前瞻性研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011-10-2013-05單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者49例，所有患者經(jīng)骨密度測定為輕中度骨質(zhì)疏松，骨密度值為-2.5～-3.5。其中，A組行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，共20例（T101例，T11 1例，T1212例，L13例，L23例），男6例，女14例；年齡48～62歲，平均57.0歲；B組行PKP術(shù)29例（T92例，T103例，T114例，T12 14例，L13例，L21例，L32例），其中男8例，女21例，年齡45～67歲，平均56.7歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘組 采用全身麻醉，患者取俯臥位。C形臂X線機(jī)透視定位并依次標(biāo)記傷椎上下椎體4個椎弓根。依次切開皮膚、皮下及深筋膜，每個切口長約2 cm，透視下依次插入椎弓根導(dǎo)針，保持一定外展角，從導(dǎo)針上套入擴(kuò)張管及工作通道。通過工作通道，在導(dǎo)針引導(dǎo)下進(jìn)行攻絲，分別植入適當(dāng)長度椎弓根釘，安放連接棒，適當(dāng)撐開，復(fù)位滿意后依次緊螺帽，逐層縫合。

1.2.2 PKP組 采用局部麻醉，俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位傷椎。透視下穿刺針到達(dá)相應(yīng)椎弓根，掌握好前傾、外展角度進(jìn)行椎弓根穿刺，到達(dá)椎體后緣，滿意后，透視下依次置入、擴(kuò)張球囊，注入骨水泥。

1.3 效果評定

比較兩組患者住院時間、手術(shù)時間、手術(shù)出血量的差異，比較患者術(shù)前及術(shù)后7天，及隨訪時VAS評分評價疼痛情況。在側(cè)位X線片測定椎體前緣、中部及后緣高度，計算傷椎前緣、中部相對于后緣的高度值，即相對高度。測量傷椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板的夾角為后凸角（Cobb角）。隨訪時拍攝X線片觀察鄰近椎體骨折的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。手術(shù)前后各項指標(biāo)行組內(nèi)配對t檢驗，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，設(shè)定P﹤0.05判斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，A組術(shù)中無螺釘切割等內(nèi)固定失敗現(xiàn)象，B組患者無骨水泥滲漏等情況。兩組患者年齡、體重、住院時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。A組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量高于B組（P﹤0.05）。AB兩組在手術(shù)后第7天、3個月、6個月、12個月VAS評分較術(shù)前明顯下降（P﹤0.05），且兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pffgt;0.05），兩組患者傷椎前緣、中部相對高度、局部Cobb角均較術(shù)前明顯改善（P﹤0.05），兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pffgt;0.05）；隨訪過程中AB兩組椎體高度均無明顯丟失，A組未見鄰近椎體再次骨折，B組有2例鄰近椎體再次骨折。

表1兩組患者一般資料情況（±s）

表1兩組患者一般資料情況（±s）

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表2兩組患者不同時間點VAS評分（±s）

表2兩組患者不同時間點VAS評分（±s）

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表3兩組患者手術(shù)前后椎體前緣、中部相對高度、Cobb角（±s）

表3兩組患者手術(shù)前后椎體前緣、中部相對高度、Cobb角（±s）

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患者女，64歲，腰1椎體新鮮壓縮骨折，入院后完善相關(guān)檢查后于局麻下行腰1椎體經(jīng)皮球囊后凸成型術(shù)。

患者男，61歲，腰2椎體新鮮壓縮骨折，入院后完善相關(guān)檢查后于全麻下行腰2椎體經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)師選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折[4]，它具有操作安全簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點[5，6]，并能減少醫(yī)源性肌肉壞死、失神經(jīng)支配及功能障礙等并發(fā)癥。然而骨質(zhì)疏松長期以來被認(rèn)為椎弓根螺釘禁忌癥[7]，因而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折報道并不多見。本研究中我們嘗試采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的依據(jù)是：患者均為年齡偏低、無其他伴隨疾病，對手術(shù)耐受性好；均為輕中度骨質(zhì)疏松，椎弓根對螺釘把持力相對較好，且術(shù)前術(shù)后均堅持抗骨質(zhì)疏松治療；經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者可早期下床活動，減少了長期臥床造成的骨質(zhì)丟失，有利于骨質(zhì)的恢復(fù)與重建，有利于促進(jìn)骨折愈合。

經(jīng)皮椎弓根螺釘手術(shù)相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血較少，患者恢復(fù)時間短[8]。本研究中經(jīng)皮內(nèi)固定組與PKP組在手術(shù)時間和出血量上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了多次椎弓根穿刺，且安放連接棒，耗時偏長，出血量偏多。然而對于兩種微創(chuàng)手術(shù)來說，兩組的手術(shù)時間均相對較短，出血量均相對較低，比較兩組間的差異并沒有決定性的意義。

治療椎體壓縮骨折最重要的目的就是緩解疼痛[9]。兩組均沒有脊髓神經(jīng)損傷，疼痛來源于單純的壓縮骨折。PKP止痛的機(jī)制一部分原因是通過強(qiáng)化固定傷椎，制止椎體進(jìn)一步壓縮或者微動[10]。而經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)則是通過內(nèi)固定撐開復(fù)位壓縮椎體，穩(wěn)定骨折平面，從而促進(jìn)骨折愈合而達(dá)到止痛目的。本研究中我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后一周及隨訪過程兩組病人腰背部疼痛及功能改善方面并沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。我們認(rèn)為兩種手術(shù)效果基本相同。

椎體壓縮骨折椎體高度丟失導(dǎo)致脊柱后凸畸形，從而失去原有平衡。因此短時間內(nèi)最大限度恢復(fù)傷椎高度，促進(jìn)傷椎骨愈合，從而達(dá)到脊柱的穩(wěn)定是單純椎體壓縮骨折手術(shù)的另一主要目的[11]。經(jīng)皮內(nèi)固定經(jīng)后路軸向撐開恢復(fù)椎體高度，起到即刻穩(wěn)定脊柱作用[12]，原來前中柱的載荷現(xiàn)在主要通過椎弓根螺釘及連接棒傳導(dǎo)，有利于防止椎體進(jìn)一步壓縮，有利于傷椎椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)的重建，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。PKP則是經(jīng)球囊擴(kuò)張椎體，通過注入較高黏稠度的骨水泥，固定傷椎，骨水泥除恢復(fù)椎體高度外，還滲入骨小梁內(nèi)，增加了椎體的強(qiáng)度和剛度，阻止椎體再次塌陷和骨折[13]。

本研究中兩組病人術(shù)后椎體前緣、中部相對高度較術(shù)前均明顯恢復(fù)，后凸角明顯矯正，且兩組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。在隨訪過程中所有椎體高度無明顯丟失，所有患者后凸角均無明顯加重。

采用椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，尤其是重度骨質(zhì)疏松患者，因為椎弓根的把持力已相對減弱，螺釘很容易發(fā)生松動拔出、切割[14，15]，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。我們在隨訪過程中內(nèi)固定組并無螺釘切割等現(xiàn)象，這與本組患者均為輕中度骨質(zhì)疏松且長期堅持抗骨質(zhì)疏松治療，并與患者早期下地活動增強(qiáng)骨質(zhì)關(guān)系密切。本研究中PKP組患者隨訪過程中有2例出現(xiàn)鄰近椎體骨折，可能與骨水泥強(qiáng)化導(dǎo)致椎體生物力學(xué)、椎體強(qiáng)度及剛度改變關(guān)系緊密[16，17]。然而本研究中病例較少，隨訪時間較短，兩種微創(chuàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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