施建東，盧一生，劉振剛

（解放軍第117醫(yī)院骨科全軍脊柱外科治療中心，浙江 杭州310013）

脊髓型頸椎病（Cervical Spondy1otic Melopathy，CSM）和頸椎后縱韌帶骨化癥（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，OPLL）是危害人類健康最為嚴(yán)重的頸椎病類型[1]。目前，單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)由于可以保護(hù)脊柱后方結(jié)構(gòu)，具有后方穩(wěn)定性，保留頸椎活動(dòng)度，降低鄰近節(jié)段退變，已廣泛地應(yīng)用于臨床頸椎后路手術(shù)。然而，對(duì)于臨床最常見(jiàn)的2種疾?。杭顾栊皖i椎?。–SM）和頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL），采用后路椎管成形術(shù)治療后，其臨床療效、并發(fā)癥等是否存在差異，國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究較少。我們通過(guò)回顧性分析比較自2010-05-2014-05，采用單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)共治療116例OPLL和CSM患者，探討分析這2種疾病的治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2010-05-2014-05，采用本方法治療多節(jié)段脊髓型頸椎病84例（CSM組）、頸椎后縱韌帶骨化癥32例（OPLL組）。其中CSM組男53例，女31例，平均年齡60.8±8.6歲（41～71歲）。OPLL組男19例，女13例，年齡61.5±9.1歲（40～69歲）。術(shù)后隨訪3個(gè)月～4年，平均2.5年。術(shù)前全部病例均行頸椎X線片、CT及MR檢查證實(shí)與癥狀相符的頸椎管狹窄頸髓壓迫。2組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病變累及范圍≥3個(gè)節(jié)段；（2）頸椎側(cè)位X線片提示頸椎生理曲度存在，無(wú)后凸畸形。二次手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)及伴有頸椎不穩(wěn)而輔以側(cè)塊螺釘內(nèi)固定患者未納入本研究。

1.3 手術(shù)方法患者俯臥位，頭部置于U型頭架上。取頸后正中切口，暴露C3-7棘突、椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。在C2-3間及C7、T1間切斷棘間韌帶體，于棘突基底部剪除C3-7棘突。脊髓受壓較重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，門(mén)軸側(cè)用磨鉆去除椎板外層骨皮質(zhì)，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，制備一縱形骨槽；開(kāi)門(mén)側(cè)在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣椎板相應(yīng)位置全層磨開(kāi)椎板，向鉸鏈側(cè)小心掀開(kāi)椎板，選用合適長(zhǎng)度的微型鋼板，橫跨骨槽置于椎板與側(cè)塊之間固定，于門(mén)軸側(cè)植入剪成條狀的棘突碎骨，逐層緊密縫合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，并在頸圍保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)，術(shù)后頸圍保護(hù)1個(gè)月，定期隨訪復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以表示，采用Student t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CSM組獲隨訪3～46（27.7±8.3）個(gè)月，OPLL組獲隨訪5～48（28.9±9.6）個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CSM組術(shù)中失血量130～330（210.7±43.2）ml、手術(shù)時(shí)間為115～160（125±25.3）min；OPLL組術(shù)中失血量為150～310（213.6±53.9）ml、手術(shù)時(shí)間為100～150（128±19.7）min。2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后隨訪時(shí)神經(jīng)功能均較術(shù)前明顯改善，OPLL組改善率要低于CSM組（P＜0.05）。

2組末次隨訪時(shí)頸椎的屈伸活動(dòng)度均較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組術(shù)前頸椎活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)頸椎活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；頸椎活動(dòng)度丟失程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2組術(shù)后均無(wú)深部血腫、切口感染及腦脊液漏發(fā)生。CSM組：2例術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月后癥狀消失；5例術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀。OPLL組：3例術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀；9例癥狀均于術(shù)后3-6個(gè)月緩解。2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%（7/84）、9.4%（3/32），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

一般資料

3 討 論

3.1 多節(jié)段CSM和OPLL的術(shù)式選擇仍存有爭(zhēng)議[2、3]。因?yàn)镃SM和OPLL手術(shù)的首要目的是徹底解除對(duì)脊髓的壓迫，所以根據(jù)CSM和OPLL的影像學(xué)特點(diǎn)決定減壓和重建術(shù)式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。頸椎后路手術(shù)減壓的基本原理除直接解除來(lái)自后方的壓迫，手術(shù)減壓范圍較廣，還通過(guò)椎管擴(kuò)大后的脊髓后移，間接解除前方致壓物對(duì)脊髓及神經(jīng)的壓迫，通暢腦脊液及脊髓的微循環(huán)，達(dá)到間接前方減壓以改善神經(jīng)功能的目的，單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是頸椎后路手術(shù)的典型代表。田偉[5]認(rèn)為單純發(fā)育性椎管狹窄很少導(dǎo)致脊髓受壓并產(chǎn)生癥狀，僅降低了CSM產(chǎn)生癥狀和體征的閾值，當(dāng)合并椎間盤(pán)突出、椎間不穩(wěn)、骨贅、后縱韌帶骨化等退變時(shí)脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征。對(duì)多節(jié)段間盤(pán)突出（≥3節(jié)段）伴骨贅形成或合并黃韌帶肥厚壓迫頸髓，尤其是頸椎曲度較好時(shí)，前路手術(shù)也能達(dá)到較好效果[6]，但后路椎管成形術(shù)可最大程度地保留頸椎后部結(jié)構(gòu)以及頸椎活動(dòng)節(jié)段。我們認(rèn)為，對(duì)發(fā)育性椎管狹窄合并頸椎不同程度退變壓迫脊髓時(shí)，手術(shù)方式應(yīng)參考上述基本原則，如合并前方短節(jié)段壓迫，以前路手術(shù)為宜，對(duì)多節(jié)段壓迫，應(yīng)根據(jù)不同病理因素和形式首選后路手術(shù)。

3.2 頸椎后縱韌帶骨化癥被認(rèn)為是亞洲國(guó)家里頸椎病發(fā)病的常見(jiàn)原因，據(jù)報(bào)道其患病率為1.9%～4.3%[7]。頸椎OPLL往往涉及多節(jié)段，雖然可以通過(guò)前路直接減壓，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，如術(shù)中神經(jīng)損傷、癥狀性腦脊液漏、植骨塊脫出、鄰近節(jié)段病變，與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)對(duì)技術(shù)的要求較低，并發(fā)癥較少。頸椎單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中應(yīng)用頸椎微鈦板固定可有效維持術(shù)后開(kāi)門(mén)角度，預(yù)防“再關(guān)門(mén)”出現(xiàn)，是治療頸椎后縱韌帶骨化癥的有效方法[8]。當(dāng)然，對(duì)于伴有頸椎后凸畸形的OPLL患者，應(yīng)考慮先擇后路全椎板切除減壓伴融合內(nèi)固定術(shù)。

3.3 單開(kāi)門(mén)手術(shù)在治療CSM和OPLL方面的臨床療效以得到肯定，其在治療這兩種疾病的療效是否存在差異，目前學(xué)者意見(jiàn)各異。我們的研究結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)前基本情況包括年齡，手術(shù)時(shí)間，失血量，術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分無(wú)明顯差異，頸椎活動(dòng)度減少度數(shù)，軸性癥狀發(fā)生率，C5神經(jīng)根麻痹數(shù)無(wú)明顯差異，但OPLL的患者術(shù)后的JOA恢復(fù)率要低于CSM患者。究其原因我們分析認(rèn)為：（1）頸椎管前方骨性壓迫嚴(yán)重，脊髓壓迫癥的病程過(guò)長(zhǎng)，較脊髓型頸椎病的“軟性”壓迫重；（2）頸椎后縱韌帶骨化癥的患者椎管內(nèi)占位率相對(duì)較大，脊髓前方受壓明顯，行單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后，脊髓雖有后移，但尚不能使得脊髓前方獲得充分減壓[9]；（3）頸椎后縱韌帶骨化癥的患者，行單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后，后縱韌帶骨化的基本病情存在繼續(xù)發(fā)展的可能，后縱韌帶骨化與椎管狹窄導(dǎo)致脊髓壓迫的自然病史仍然存在[10]，使得手術(shù)的長(zhǎng)期療效打折，以往Hori等[11-13]研究顯示連續(xù)型或混合型以及含有的后縱韌帶骨化患者單開(kāi)門(mén)術(shù)后出現(xiàn)后縱韌帶進(jìn)行性增厚的風(fēng)險(xiǎn)較大，而增厚的韌帶直接導(dǎo)致了椎管狹窄的加??；（4）CSM主要是由頸椎間盤(pán)突出壓迫頸髓、神經(jīng)根及周圍組織炎癥刺激引起臨床癥狀，雖然單開(kāi)門(mén)手術(shù)對(duì)脊柱后柱穩(wěn)定有一定的破壞，但由于術(shù)后患者頸部活動(dòng)度減小，從而達(dá)到動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，術(shù)后對(duì)脊髓型頸椎病患者復(fù)查MR顯示，椎間盤(pán)突出程度并未明顯加重，同時(shí)炎癥刺激減輕使得術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，采用單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病和后縱韌帶骨化癥可獲得肯定的療效，但是后縱韌帶骨化癥患者遠(yuǎn)期脊髓功能的恢復(fù)低于脊髓型頸椎病患者，與OPLL的發(fā)病機(jī)制及遠(yuǎn)期進(jìn)展有關(guān)。

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