覃智斌,唐漢武,唐福宇,黃承軍,梁冬波,王繼,徐敏
(廣西中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院脊柱外科,廣西 柳州545001)
隨著對(duì)胸腰椎骨折的認(rèn)識(shí)不斷深入及脊柱內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步,胸腰椎骨折越來越多地采用手術(shù)治療,尤其是對(duì)于不穩(wěn)定胸腰椎骨折采用手術(shù)方式治療已逐漸成為共識(shí)。但對(duì)于手術(shù)方式的選擇仍存在較多爭(zhēng)議。后路手術(shù)治療胸腰椎骨折因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單,成為目前臨床常用的方法。胸腰椎骨折經(jīng)典的后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式通常為傷椎上下相鄰椎體各植人兩枚椎弓根螺釘(4釘)的復(fù)位固定技術(shù),目前這種手術(shù)方式應(yīng)用比較廣泛,但術(shù)后容易出現(xiàn)傷椎椎體矯正高度的丟失及內(nèi)固定失效等狀況。如何有效維持傷椎復(fù)位高度成為近年來脊柱外一個(gè)熱點(diǎn)問題。筆者2008-02-2012-02采用后路經(jīng)傷椎內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折與同期單純采用鄰椎及經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定組進(jìn)行了對(duì)照研究,隨訪療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料傷椎固定椎體內(nèi)植骨組(A組)27例,男22例,女5例;年齡21~57歲,平均42.3歲。神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí):A級(jí)2例,B級(jí)2例,C級(jí)7例,D級(jí)9例,E級(jí)7例。傷椎相鄰上下椎固定組(B組))27例,男20例,女7例;年齡20~58歲,平均41.2歲。神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí):A級(jí)1例,B級(jí)2例,C級(jí)7例,D級(jí)10例,E級(jí)7例。術(shù)前術(shù)后常規(guī)查CT、X線片,了解骨折及復(fù)位情況。手術(shù)時(shí)間為傷后2h~8天,平均2.4天。所有患者采用RSS內(nèi)固定系統(tǒng)固定。兩組患者均行自體髂骨取骨,后外側(cè)植骨。根據(jù)椎管占位及神經(jīng)功能損害情況行椎管減壓。
1.2 手術(shù)方法常規(guī)全麻后取俯臥體位。以傷椎為中心作后正中切口,顯露傷椎上下各一椎體的椎板和小關(guān)節(jié),若關(guān)節(jié)突跳躍脫位,先行復(fù)位。于鄰近傷椎的上下各一個(gè)椎體及傷椎行椎弓根釘內(nèi)固定,本組病例未見有椎弓根骨折者。遵照Weinstein解剖定位法選擇椎弓根釘進(jìn)入點(diǎn),C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下置入合適長(zhǎng)度椎弓根釘。以連接棒分別將同側(cè)椎弓根釘連接,復(fù)位傷椎至相對(duì)正常高度。A組患者取下一側(cè)連接棒,經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根行椎體內(nèi)植骨,一般取傷椎高度塌陷較重的一側(cè)進(jìn)行。C臂X線機(jī)透視下先以導(dǎo)針開路至傷椎椎體1/2處,取小號(hào)椎弓根螺釘置入后取出,形成植骨隧道,取自體髂骨碎骨塊經(jīng)骨隧道行椎體內(nèi)植骨。傷椎采用萬向釘進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘固定,螺釘長(zhǎng)度不超過椎體1/2,避免過長(zhǎng)影響骨折塊的復(fù)位。對(duì)于術(shù)前無明顯神經(jīng)功能損害的患者不必行椎管減壓,通過手術(shù)中俯臥體位結(jié)合內(nèi)固定系統(tǒng)適當(dāng)撐開等間接復(fù)位手段椎體高度及椎管容積可基本恢復(fù)。對(duì)于術(shù)前有神經(jīng)功能損害癥狀者,于癥狀側(cè)及術(shù)前CT/MRI見爆裂骨折塊占位較重的一側(cè)行開窗或半椎板減壓術(shù)。雙側(cè)椎板存在骨折者行全椎板減壓術(shù)。椎管內(nèi)占位骨折塊經(jīng)間接復(fù)位不滿意者,可采用“L”形器械予以直接復(fù)位,小的游離骨塊予以摘除。復(fù)位、固定后常規(guī)取自體髂骨于后外側(cè)充分植骨,留置負(fù)壓引流管,逐層縫合切口。
1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗生素靜滴48h,有神經(jīng)功能損害者使用地塞米松、甘露醇3~5d脫水消炎促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),術(shù)后臥床4~6周后可戴腰圍下地活動(dòng),定期復(fù)查X線片。
1.4 療效評(píng)估
1.4.1 影像學(xué)評(píng)估 全部病例術(shù)前、術(shù)后、拆除內(nèi)固定后攝取正側(cè)位X線片,測(cè)量傷椎前緣壓縮率和后凸角(Cobb's角)。
1.4.2 神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)估 應(yīng)用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前及隨訪時(shí)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用±s表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)及方差分析,等級(jí)資料比較采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患者均獲得隨訪,平均隨訪15個(gè)月(12~24個(gè)月)。所有患者術(shù)程順利,椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好。無脊髓神經(jīng)損傷加重、感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。所有病例于術(shù)后1年內(nèi)達(dá)到骨性融合,融合率100%。未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂者。并于術(shù)后12~24個(gè)月內(nèi)取出內(nèi)固定裝置。
測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及內(nèi)固定裝置拆除后傷椎前緣壓縮率、Cobb's角。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析各指標(biāo)。結(jié)果顯示,術(shù)后及內(nèi)固定裝置拆除后A組椎體高度恢復(fù)率均優(yōu)于B組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者術(shù)后Cobb's角均獲得良好的恢復(fù),且組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但在恢復(fù)過程中B組患者出現(xiàn)Cobb's丟失,在內(nèi)固定裝置拆除后B組殘留后凸Cobb's角較A組大,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
傷椎固定組27例患者及對(duì)照組27例患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷大多有一級(jí)以上神經(jīng)功能恢復(fù)。兩組患者治療后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05),但組間比較差異無顯著性(P>0.05),見表2。
表1兩組患者椎體高度及后凸角度比較(±s,n=27)
表1兩組患者椎體高度及后凸角度比較(±s,n=27)
注:P<0.05
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表2兩組患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)(n,n=27)
國(guó)內(nèi)自2005年李晶等[1]分析認(rèn)為胸腰椎骨折經(jīng)傷椎行椎弓根內(nèi)固定在技術(shù)操作上可行,且有助于恢復(fù)椎體骨折、脫位的復(fù)位后,經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎骨折的越來越廣泛的被用于臨床。但目前經(jīng)傷椎固定的具體手術(shù)方式尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。其中報(bào)道較多的手術(shù)方式如,在傳統(tǒng)經(jīng)鄰椎固定的基礎(chǔ)上附加經(jīng)傷椎固定,或僅經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根固定,也有僅采用單節(jié)段傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)方式的報(bào)道。目前臨床報(bào)道多為各種手術(shù)方式的臨床療效,尚未見上針對(duì)述各種經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)方式的橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>
如,賈水淼等[2]觀察到,為避免影響爆裂骨折塊的復(fù)位,僅選用相對(duì)完好的一側(cè)傷椎椎弓根進(jìn)行固定,有很好的復(fù)位及穩(wěn)定作用。
· · 頸腰痛雜志2015年第36卷第3期The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2015,Vol.36 No.3
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208但事實(shí)上絕大多數(shù)不穩(wěn)定胸腰椎骨折傷椎雙側(cè)椎弓根是完整的。Weinstein報(bào)道[3]椎弓根螺釘固定強(qiáng)度60%在椎弓根內(nèi),短螺釘?shù)淖畲筝S向拔出力達(dá)到了長(zhǎng)螺釘?shù)?6.35%。因而只要椎弓根完整,采用短螺釘行雙側(cè)椎弓根固定將有助于增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。如,湯國(guó)良等[4]認(rèn)為在傳統(tǒng)經(jīng)鄰椎固定的基礎(chǔ)上附加經(jīng)傷椎固定的手術(shù)方式,通過額外增加傷椎固定點(diǎn),較常規(guī)后路手術(shù)傷椎上下一個(gè)相鄰椎體固定提供了更為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果。
雖然經(jīng)傷椎固定取得了更好的內(nèi)固定效果,但仍然未能從根本上解決傷椎復(fù)位后的“空殼”現(xiàn)象,因而往往骨折椎體近期復(fù)位效果滿意,但中遠(yuǎn)期出現(xiàn)椎體復(fù)位高度的明顯丟失。近年來亦相繼有報(bào)道經(jīng)椎弓根行傷椎椎體內(nèi)植骨或行骨水泥填充,取得較為理想的療效[5、6]。但我們認(rèn)為,大多數(shù)胸腰椎不穩(wěn)定骨折屬青壯年爆裂骨折,行骨水泥填充術(shù)中容易發(fā)生骨水泥滲漏,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),且遠(yuǎn)期的安全性也有待觀察。因我們采用了后路經(jīng)傷椎內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)自體骨植骨,不僅安全、有效的避免了骨折復(fù)位后的“空殼”現(xiàn)象,而且有助于骨折愈合,恢復(fù)椎體的生物性能,與同期單純使用經(jīng)傷椎內(nèi)固定組相比能獲得更好的中遠(yuǎn)期骨折復(fù)位效果,具有良好的臨床運(yùn)用前景。
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