■ 駱華杰 賈 昊 陳 涵 龔興榮 聞大翔 張繼東

2012年，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號文）指出，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，三級醫(yī)院重點(diǎn)開展三、四級手術(shù)。日間手術(shù)作為一種新型醫(yī)療模式，在歐美國家已經(jīng)廣泛開展，占比達(dá)到60%～70%以上[1]，我國近年來部分省市三級醫(yī)院開始推廣日間手術(shù)，但日間手術(shù)的占比大多數(shù)在20%以下，且開展的日間手術(shù)多以一、二級手術(shù)為主，與三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展三、四級手術(shù)的目標(biāo)之間存在著差距。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院（下稱“仁濟(jì)醫(yī)院”）自2013年起，開展“醫(yī)院手術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)整策略”，在醫(yī)院日間手術(shù)信息化管理的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變了日間手術(shù)的績效分配模式，日間手術(shù)結(jié)構(gòu)也有了相應(yīng)的轉(zhuǎn)變，取得了良好的成效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

仁濟(jì)醫(yī)院開展日間手術(shù)模式下，以實(shí)施日間手術(shù)績效分配模式轉(zhuǎn)變前后，2013年和2014年上半年開展日間手術(shù)的出院病人數(shù)據(jù)和同期醫(yī)院非日間手術(shù)出院手術(shù)病人數(shù)據(jù)分別作為研究組和對照組，進(jìn)行回顧性研究。

1.2 管理模式

1.2.1 集中式日間手術(shù)管理流程設(shè)立。根據(jù)2012年底上海申康醫(yī)院發(fā)展中心發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)日間手術(shù)管理的指導(dǎo)性意見》（申康發(fā)[2012]178號）文件精神，設(shè)置“集中化”日間手術(shù)管理體系，設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)病房及手術(shù)室。日間手術(shù)室設(shè)備與住院部相同，備齊全身麻醉所需的麻醉機(jī)、監(jiān)測儀器以及相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備。日間病房以有一定資力的護(hù)士管理，對全院手術(shù)科室開放；制定專門日間手術(shù)的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；完善術(shù)前告知和術(shù)后隨訪；按照仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)一處制定的日間手術(shù)病人準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)收治病人，患者入院手術(shù)后24～48小時出院，若不能及時出院，必須轉(zhuǎn)至該科室的其他病房，并詳細(xì)登記轉(zhuǎn)出記錄；日間手術(shù)在統(tǒng)計分析、費(fèi)用結(jié)算、質(zhì)量控制等方面參照住院管理。

1.2.2 日間手術(shù)管理信息系統(tǒng)運(yùn)行。以信息化支撐日間手術(shù)運(yùn)行，建立仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)管理信息系統(tǒng)[2]。在門診“一站式”服務(wù)的基礎(chǔ)上延伸，將日間手術(shù)患者門診和住院信息系統(tǒng)互相關(guān)聯(lián)、貫通，將日間手術(shù)、日間病房進(jìn)行相對獨(dú)立管理。建立日間手術(shù)管理中心信息模塊，并將其與日間病房護(hù)理工作站進(jìn)行“虛擬化”關(guān)聯(lián)管理。在門診醫(yī)生工作站模塊增加日間手術(shù)準(zhǔn)入制度標(biāo)準(zhǔn)，如病種限制、手術(shù)限制等。同時建立日間手術(shù)主刀醫(yī)生資質(zhì)管理，也可以預(yù)約手術(shù)時間和入院申請單；在日間手術(shù)管理模塊，通過建立入院評估、手術(shù)預(yù)約確認(rèn)、入院通知、健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前醫(yī)技查詢、術(shù)后評估、辦理出院、術(shù)后隨訪等信息化支撐內(nèi)容將門診、病房、手術(shù)室相關(guān)部門整合；在日間手術(shù)手術(shù)模塊中建立手術(shù)申請排班、日間手術(shù)記錄、手術(shù)麻醉記錄、計費(fèi)管理、手術(shù)包管理等內(nèi)容。建立以病人為主索引的醫(yī)院日間臨床數(shù)據(jù)中心，整合門診、病房、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像各異構(gòu)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)管理信息流轉(zhuǎn)。從根本上對原有的日間手術(shù)和日間病房的管理模式進(jìn)行重新構(gòu)造。通過構(gòu)建新的合理信息化過程，以達(dá)到改善醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率和降低醫(yī)療成本，使得患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員三方滿意。

1.2.3 以“數(shù)量”和“質(zhì)量”結(jié)合的日間手術(shù)績效分配模式轉(zhuǎn)變。對于日間手術(shù)的績效考核，2013年上半年及以前，醫(yī)院基本上是以考核日間手術(shù)數(shù)量為主,即一方面將各開展日間手術(shù)的臨床手術(shù)科室所完成的日間手術(shù)歸入相應(yīng)各科室，根據(jù)手術(shù)相應(yīng)提成比率進(jìn)行分配；另一方面根據(jù)各開展日間手術(shù)科室的歷年日間手術(shù)量制定當(dāng)年日間手術(shù)月度數(shù)量考核目標(biāo)，根據(jù)是否完成指標(biāo)，每月給予科室考核分值獎勵或扣罰。2013年下半年，仁濟(jì)醫(yī)院積極開展“醫(yī)院手術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)整策略”，鼓勵開展微創(chuàng)手術(shù)，開展“重點(diǎn)手術(shù)”、“重點(diǎn)病種”收治的績效傾斜政策，以體現(xiàn)三級醫(yī)院功能性的結(jié)構(gòu)調(diào)整轉(zhuǎn)變[3]。對全院范圍內(nèi)開展的所有手術(shù)根據(jù)手術(shù)代碼結(jié)合衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄（2011 版）》（以下簡稱國家標(biāo)準(zhǔn)）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，有國家標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)以國家標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，暫時沒有國家標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)種類，由醫(yī)院專家組進(jìn)行評定手術(shù)級別，原則是如果國家標(biāo)準(zhǔn)未指定某一手術(shù)級別，先由科室自行參考相近手術(shù)設(shè)定該手術(shù)難度級別，醫(yī)院專家組根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)判定是否可行，原則上所定手術(shù)級別不得高于參考手術(shù)等級，除非該手術(shù)涉及微創(chuàng)或復(fù)合手術(shù)（兩種以上手術(shù)和/或操作）概念。醫(yī)院對日間手術(shù)的考核，在原先考核數(shù)量的基礎(chǔ)上，鼓勵在日間手術(shù)開展相對復(fù)雜手術(shù)。手術(shù)分級為一級手術(shù)，其績效分配按照原手術(shù)勞務(wù)費(fèi)不變；手術(shù)為二級手術(shù)，其績效按照原手術(shù)勞務(wù)費(fèi)增加10%；手術(shù)為三級或四級手術(shù)，其績效按照原手術(shù)勞務(wù)費(fèi)增加20%。醫(yī)院對手術(shù)的績效分配不再以手術(shù)費(fèi)用的具體值進(jìn)行折算，而是完全按照具體手術(shù)級別，固定給予獎金額度。

1.2.4 保障日間手術(shù)安全的相關(guān)配套措施的實(shí)施。在實(shí)施了“按手術(shù)分級考核”的日間手術(shù)績效分配模式轉(zhuǎn)變后，為防止手術(shù)科室醫(yī)生不顧手術(shù)風(fēng)險，盲目提升日間手術(shù)等級的情況發(fā)生，醫(yī)院出臺了相應(yīng)配套措施以保障日間手術(shù)安全。所有日間手術(shù)患者信息必須納入日間手術(shù)管理信息系統(tǒng)，新開展的日間手術(shù)術(shù)種、人員資質(zhì)等必須由相關(guān)科室專家組考核通過，再由醫(yī)務(wù)一處核準(zhǔn)，醫(yī)院信息部門方可在日間手術(shù)管理信息系統(tǒng)中進(jìn)行設(shè)置，新的手術(shù)準(zhǔn)入如未在系統(tǒng)中做相應(yīng)設(shè)置，相關(guān)疾病患者無法收入日間手術(shù)病房；醫(yī)院安排日間手術(shù)患者在門診完成所有術(shù)前常規(guī)檢查，由醫(yī)院日間手術(shù)管理中心負(fù)責(zé)對患者的異常檢查結(jié)果通知主刀醫(yī)師，及時排除不適宜日間手術(shù)的患者；醫(yī)院為日間手術(shù)患者專門開設(shè)了麻醉?？崎T診，有效做好日間手術(shù)前麻醉評估，對患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、美國麻醉師協(xié)會（ASA）病情分級、圍手術(shù)期耐受力等進(jìn)一步進(jìn)行控制，對不適宜做日間手術(shù)的患者在入院前進(jìn)一步篩選；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完成術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)談話、麻醉談話、手術(shù)患者身份確認(rèn)，手術(shù)部位確認(rèn)等相關(guān)常規(guī)程序；手術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行主刀及相關(guān)手術(shù)科室負(fù)責(zé)制，手術(shù)當(dāng)日夜間患者安全由所在科室值班醫(yī)師負(fù)責(zé)處理相應(yīng)緊急情況，并逐級匯報，手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件不能正常出院的患者，必須轉(zhuǎn)原所在手術(shù)科室或重癥監(jiān)護(hù)室。正常出院患者，日間手術(shù)管理中心設(shè)置專門人員分別在出院后1、3、14、31日進(jìn)行電話隨訪和宣教，并登記安排復(fù)診預(yù)約；設(shè)置專門的服務(wù)電話向出院患者提供24小時應(yīng)急咨詢服務(wù)。

1.3 研究方法

觀察日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后，日間手術(shù)結(jié)構(gòu)種類變化趨勢，分析日間手術(shù)結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)院總體手術(shù)結(jié)構(gòu)變化的影響，日間手術(shù)各級手術(shù)占全院各級手術(shù)量的比例變化，分析日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后全院平均住院天數(shù)的變化，分析部分三、四級手術(shù)開展日間手術(shù)后的人均總費(fèi)用、人均藥費(fèi)、藥費(fèi)比、平均住院天數(shù)的差異，觀察日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后，日間手術(shù)安全相關(guān)指標(biāo)的變化（非計劃輸血率、患者延遲出院發(fā)生率、24小時內(nèi)二次手術(shù)發(fā)生率、無計劃7天內(nèi)再入院率）。

1.4 數(shù)據(jù)采集

日間手術(shù)相關(guān)信息從日間手術(shù)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，并核查住院費(fèi)用明細(xì)及病史檔案回顧性調(diào)查的方法，獲得相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料。

1.5 統(tǒng)計方法

日間手術(shù)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫以Excel表形式導(dǎo)出相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述和檢驗(yàn)。對呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較。日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后相關(guān)指標(biāo)之間差異性比較以卡方檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)完成。

2 結(jié)果

2.1 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術(shù)基本運(yùn)行情況

2013年1-6月，日間手術(shù)實(shí)施4565例，占比22.33%，非日間手術(shù)實(shí)施15877例，占比77.67%；績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月，日間手術(shù)實(shí)施8632例，占比35.48%，非日間手術(shù)實(shí)施15699例，占比64.52%。

2.2 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術(shù)結(jié)構(gòu)變化

2013年1-6月，日間手術(shù)三、四級手術(shù)術(shù)式實(shí)施126種，占比45.2%，二級手術(shù)術(shù)式實(shí)施128種，占比45.9%，一級手術(shù)術(shù)式實(shí)施25種，占比9.0%；績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月，日間手術(shù)三、四級手術(shù)術(shù)式提升至164種，占比64.8%，二級手術(shù)術(shù)式實(shí)施75種，占比29.6%，一級手術(shù)術(shù)式實(shí)施14種，占比5.5%，績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后醫(yī)院日間手術(shù)結(jié)構(gòu)變化有顯著性差異（χ2=20.7，P＜0.001）。

2.3 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術(shù)各級手術(shù)及全院各級手術(shù)量的比例變化

2013年1-6月，醫(yī)院共完成一級手術(shù)2312例，二級手術(shù)10036例，三、四級手術(shù)8094例（39.60%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月醫(yī)院共完成一級手術(shù)減少至1824例，二級手術(shù)10447例，三、四級手術(shù)12060例（49.56%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后醫(yī)院手術(shù)結(jié)構(gòu)有顯著性差異（χ2=656.2，P＜0.001）。

而2013年1-6月，醫(yī)院共完成一級日間手術(shù)853例，二級日間手術(shù)2743例，三、四級日間手術(shù)973例（21.30%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月醫(yī)院共完成一級日間手術(shù)為809例，二級日間手術(shù)4177例，三、四級日間手術(shù)增加至3646例（42.20%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后醫(yī)院手術(shù)結(jié)構(gòu)有顯著性差異（χ2=512.3，P＜0.001）。

2.4 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后三、四級日間手術(shù)增長對全院三、四級手術(shù)結(jié)構(gòu)的影響

2013年1-6月，三、四級非日間手術(shù)實(shí)施7121例，占比87.98%，三、四級日間手術(shù)實(shí)施973例，占比12.02%；績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月，三、四級非日間手術(shù)實(shí)施8414例，占比69.77%，三、四級日間手術(shù)實(shí)施3646例，占比30.23%。

2.5 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術(shù)結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)院手術(shù)患者平均住院日的影響（表1）

表1 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術(shù)結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)院手術(shù)患者平均住院日的影響

2.6 日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術(shù)安全相關(guān)指標(biāo)的變化（表2）

表2 日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術(shù)安全相關(guān)指標(biāo)的變化

3 討論

日間手術(shù)的開展是目前我國醫(yī)改過程中能夠做到使“患者滿意，醫(yī)院愿意，政府中意”的舉措之一，我國部分三甲醫(yī)院嘗試開展日間手術(shù)近10年來的數(shù)據(jù)表明，日間手術(shù)在減少患者住院費(fèi)用、方便患者就診和緩解“看病難，看病貴”矛盾等方面確實(shí)收到了積極的效果，是醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，它符合醫(yī)患雙方的利益和醫(yī)院科學(xué)發(fā)展觀的要求，具備廣闊的發(fā)展前景[4-5]。然而由于傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療技術(shù)水平、麻醉技術(shù)的限制和各地區(qū)醫(yī)保政策不同，我國日間手術(shù)剛處于發(fā)展初期，許多開展日間手術(shù)的三甲醫(yī)院，日間病種和手術(shù)術(shù)式仍局限在一些中小手術(shù)，也即一、二級手術(shù)。

在研究中可以看到，2013年和2014年上半年同期，醫(yī)院日間手術(shù)在管理模式轉(zhuǎn)變下，數(shù)量大幅上升。日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，日間手術(shù)術(shù)種中三、四級手術(shù)比例顯著增加。這與醫(yī)院開展整體手術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，注重微創(chuàng)，抓重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)的醫(yī)院總體規(guī)劃分不開，也是在醫(yī)院加大人才培養(yǎng)力度，積極配置醫(yī)療相關(guān)手術(shù)設(shè)備的基礎(chǔ)上，臨床手術(shù)科室才能提升日間手術(shù)級別。從表3可以看到，三、四級日間手術(shù)的比例在績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后從21.3%上升到42.2%,尤其是三級手術(shù)從13.9%上升到29.27%。部分臨床科室基于績效考核分配，在科室內(nèi)部規(guī)定凡部分術(shù)式如果無日間手術(shù)禁忌征，不得收入普通病房。醫(yī)院整體三、四級手術(shù)在2014年有較大幅度提升，從39.6%上升到49.56%，三、四級日間手術(shù)的顯著增長對全院三、四級手術(shù)結(jié)構(gòu)的增長是有顯著影響（P＜0.001）。分析認(rèn)為日間手術(shù)績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，大大激勵了臨床手術(shù)科室開展高級別手術(shù)的興趣。由于從安全和實(shí)際情況出發(fā)，一些大型四級手術(shù)無法在日間手術(shù)完成，因此相對三級日間手術(shù)增長顯著，這在表3中也得以體現(xiàn)。在醫(yī)院三、四級手術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)整下，大量三級手術(shù)在日間開展，醫(yī)院手術(shù)患者平均住院日進(jìn)一步下降，2014年上半年手術(shù)患者平均住院日僅為6.31天。由于執(zhí)行了相對嚴(yán)格的日間手術(shù)安全保障配套措施，在調(diào)整日間手術(shù)結(jié)構(gòu)的情況下，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的安全不良事件，日間手術(shù)患者未出現(xiàn)死亡病例。

仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)實(shí)踐過程中，績效考核分配模式的轉(zhuǎn)變，有效調(diào)整了手術(shù)結(jié)構(gòu)，積極推動了日間手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，為引導(dǎo)臨床醫(yī)生開拓發(fā)展三、四級日間手術(shù)術(shù)種術(shù)式起到了積極的意義。同時，由于目前不同手術(shù)費(fèi)用之間的定價差異較大，不同科室之間手術(shù)費(fèi)用定價差異也很大，有些手術(shù)技術(shù)含量高、風(fēng)險大，手術(shù)卻未必能得到等值回報，單純以手術(shù)價格折算，暴露出現(xiàn)手術(shù)績效考核分配機(jī)制激勵作用弱、缺乏競爭性、分配欠公平等弊端[6-7]。應(yīng)用手術(shù)級別來定位績效考核分配，可以促進(jìn)三級醫(yī)院緊緊抓住大中型手術(shù)的目標(biāo)，既體現(xiàn)效率，又兼顧公平。下一步的發(fā)展是需要按照手術(shù)級別確定手術(shù)難度系數(shù)，對不同職稱醫(yī)師的手術(shù)難度進(jìn)行界定，不鼓勵擁有較高手術(shù)權(quán)限的高級職稱醫(yī)師過多參加低級別手術(shù)，以集中優(yōu)勢人力資源進(jìn)行疑難危重癥的診治?？冃Э己朔峙渲贫仁且粋€強(qiáng)有力的杠桿,它可以從深層次上影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為,把三甲醫(yī)院功能定位與個人發(fā)展和薪酬相結(jié)合，從而可以進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者的積極性。

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