■ 彭 玲王昌明范樂勇楊新艷

用自身專業(yè)優(yōu)勢影響醫(yī)療服務進程、改變“支付單位”數量[5]等。國內以上海、廣州、淮安、濟寧等地為代表的總額預算、復合式付費、按病種付費、單病種付費等支付方式改革過程中存在的問題也證實了這一點[6]。這不僅浪費了醫(yī)?；?，損害了參?；颊叩睦妫膊焕卺t(yī)院的長遠發(fā)展。究其原因，既有體制機制因素，也有醫(yī)院自身建設滯后因素。因此，在理順體制機制尚需時日的背景下，主動加強自身建設、創(chuàng)新管理模式、健全內部運行機制是醫(yī)院順應醫(yī)保支付方式改革的必然選擇。

混合支付體系下醫(yī)院醫(yī)保質量管理

■ 彭 玲①王昌明①范樂勇①楊新艷①

混合支付體系 醫(yī)療保險 醫(yī)保質量管理

醫(yī)院內部運行機制與醫(yī)保支付方式改革形勢不適，既有體制機制因素，也有醫(yī)院自身建設滯后因素。文章分析了混合支付體系下醫(yī)院的行為特點，對醫(yī)院醫(yī)保質量管理的內涵、難點、實現路徑進行了論述，結合我院建立醫(yī)保質量管理體系的實踐，對醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系運行模式進行了案例分析。

Author's address：The Affiliated Hospital, Guilin Medical College, Guilin, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 541001, PRC

《人力資源社會保障部關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》和《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（以下簡稱《規(guī)劃方案》）為今后一段時期內醫(yī)保支付方式改革定下了基調，按病種付費、按人頭付費、總額預付等醫(yī)保支付方式將在全國范圍內推行，符合地域特點、與當地醫(yī)改進程相適應、能夠消除單一支付方式負面效應的混合支付體系將在各地逐步形成[1-2]，各地可能同時存在按項目付費、按單病種付費、按床日付費、按人頭付費、按服務人次付費、按總額定額付費、疾病診斷相關組付費（DR GS）中的幾種付費方式[3]，其對醫(yī)療費用增長的制約機制將更加健全。但是，隨著醫(yī)保收入占醫(yī)院業(yè)務收入的比重越來越大，醫(yī)院內部運行機制與混合支付體系內在要求之間的不適應逐漸凸顯出來，其外在表現為醫(yī)院行為仍具有較強的對抗性、趨利性，如過度醫(yī)療、推諉轉診[4]，或利

用自身專業(yè)優(yōu)勢影響醫(yī)療服務進程、改變“支付單位”數量[5]等。國內以上海、廣州、淮安、濟寧等地為代表的總額預算、復合式付費、按病種付費、單病種付費等支付方式改革過程中存在的問題也證實了這一點[6]。這不僅浪費了醫(yī)?；?，損害了參?；颊叩睦?，也不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。究其原因，既有體制機制因素，也有醫(yī)院自身建設滯后因素。因此，在理順體制機制尚需時日的背景下，主動加強自身建設、創(chuàng)新管理模式、健全內部運行機制是醫(yī)院順應醫(yī)保支付方式改革的必然選擇。

1 醫(yī)保質量概念的提出

《規(guī)劃方案》明確提出全民醫(yī)保體系建設的重點由擴大范圍轉向提升質量，其主要精神是通過支付方式改革，激勵醫(yī)院強化內部管理，規(guī)范醫(yī)療、收費行為，讓參保人花較少的錢獲得性價比較高的醫(yī)療服務[7]；而且，在支付方式改革過程中，將質量指標作為一個量化考核要素，使醫(yī)院按質量結果支付成為未來發(fā)展趨勢[8]。這要求醫(yī)院為參?；颊咛峁┵|優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，以滿足醫(yī)保支付對醫(yī)院質量的要求。但是，一直以來，多數醫(yī)院在價格管理上缺乏系統(tǒng)的質量策劃，各相關職能部門在醫(yī)療行為和收費行為的監(jiān)管上一直陷于越位和缺位兩難的境地，這導致費用控制和合理治療被割裂開來，也造成醫(yī)院質量的提升和醫(yī)保拒付風險的控制缺乏堅實的基礎?；趯︶t(yī)保支付方式改革形勢的預判以及對現行醫(yī)院價格管理模式存在的缺陷的認識，早在2010年，王安民和劉云就提出“醫(yī)保質量”的概念[9]；此后，江海林、劉志賢等人也從醫(yī)院管理的角度提出了“醫(yī)保質量”，但都未對醫(yī)保質量進行理論闡述[10-11]。王東進于2012年首次從醫(yī)保的角度對醫(yī)保質量的核心內涵和本質特征進行了闡述，提出狹義的醫(yī)保質量是指讓參保者花相對較少的錢獲得性價比較高的醫(yī)療服務，得到合理有效的治療[7]；此后，熊先軍于2013年從醫(yī)保的角度對提高醫(yī)保質量進行了系統(tǒng)地解讀[12]。

2 醫(yī)院醫(yī)保質量及其管理的內涵

在混合支付體系形成過程中，醫(yī)院服務流程在不斷地調整，基本醫(yī)療保障服務和醫(yī)療質量的內涵也在逐步拓展，醫(yī)、保、患三方的期望已經不僅僅局限于診療質量，醫(yī)療行為在合乎醫(yī)學的基本原理的基礎上，還應合乎經濟效益最大化的基本原理[12]。因此，醫(yī)院醫(yī)保質量可以理解為基本醫(yī)療保障服務和醫(yī)療質量滿足醫(yī)、保、患三方要求或期望的程度，其在具體內涵上是指在不斷提升醫(yī)療質量和服務能力的同時，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療服務安全、有效、方便、經濟。醫(yī)院醫(yī)保質量是狹義醫(yī)療質量的延伸，是廣義醫(yī)療質量的重要組織部分[13]。

醫(yī)院醫(yī)保質量管理是指以醫(yī)療質量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)保收入穩(wěn)步增長為目標所開展的一系列計劃、組織、領導、控制等工作的總和。近十幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和全民醫(yī)保體系建設進程的推進，醫(yī)療付費主體開始變得多元化，醫(yī)院醫(yī)保質量的判斷主導權逐漸轉移到參?；颊?、醫(yī)保經辦機構、衛(wèi)生計生行政部門、民政部門和商業(yè)保險機構手中。為了滿足各相關方的期望，在業(yè)務上，醫(yī)院已經開展了醫(yī)保咨詢與登記、醫(yī)保政策宣傳培訓、藥品和診療項目審批、門診慢性病和大病審核、醫(yī)保質控與考核、醫(yī)保病歷審核、數據統(tǒng)計與報表制作、醫(yī)保費用結算、醫(yī)保網絡管理等工作；在職能上，已從被動應對監(jiān)督檢查和一般性事務處理階段發(fā)展到主動管理和加強質量控制階段[14]。醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務范圍的拓展和職能的轉變?yōu)槌掷m(xù)改進醫(yī)保質量奠定了基礎。

3 醫(yī)院醫(yī)保質量管理的難點

隨著醫(yī)院醫(yī)保病人數量和醫(yī)保收入日益增加，醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的制約力度在逐步增強，醫(yī)院所面臨的控費壓力也越來越大。面對這一形勢，醫(yī)院醫(yī)保質量管理迫切需要解決的問題就是合理壓縮每一份病例中不合理、不合情的醫(yī)療費用水分，將醫(yī)療費用超支率控制在可承受范圍內。這要求醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，將費用控制與合理治療有機結合起來，以費用可補償為“基”，以疾病得到合理治療為“本”，以診療指南、臨床路徑、支付方式為框架，保證醫(yī)療、收費行為既合理又合情。實踐經驗表明，醫(yī)院在創(chuàng)建這一管理模式過程中，面臨三大難點：一是充分發(fā)揮醫(yī)院領導在醫(yī)院醫(yī)保質量管理中的作用，為混合支付體系下醫(yī)院的未來描繪清晰的遠景，確定醫(yī)院醫(yī)保質量方針和目標，并為持續(xù)改進醫(yī)保質量提供必要的資源；二是建立健全醫(yī)院質量管理體系，為醫(yī)院醫(yī)保質量管理活動的順利開展創(chuàng)造條件；三是構建醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系，指揮和控制醫(yī)院醫(yī)保質量管理活動。

4 醫(yī)院醫(yī)保質量管理的實現路徑

4.1 充分發(fā)揮領導的作用

全面質量管理的一個原則是領導作用。充分發(fā)揮醫(yī)院領導的作用對于醫(yī)保質量管理目標的實現至關重要。領導作用主要體現在以下兩點：一是轉變發(fā)展觀念和經營理念，帶領廣大職工走質量效益型發(fā)展道路；二是創(chuàng)造并保持使員工充分參與實現醫(yī)院醫(yī)保質量管理目標的內部環(huán)境，要求醫(yī)院建立健全以“成本為中心”的經營模式，為降低醫(yī)療成本和優(yōu)化醫(yī)療費用結構創(chuàng)造條件，同時，應積極探索建立與醫(yī)療行業(yè)特點相適應的醫(yī)生薪酬制度，引導醫(yī)務人員合理、合情診療以及合規(guī)收費。

4.2 建立健全醫(yī)院質量管理體系

醫(yī)院質量管理體系是醫(yī)保質量管理活動得以開展的基礎。因此，首先應遵循全面質量管理理念，結合醫(yī)院實際，參照ISO9000以過程為基礎的質量管理體系模式，從組織結構、管理職責、資源管理和過程管理四方面入手，逐步建立健全醫(yī)院質量管理體系[13]。在組織結構上，應分別構建醫(yī)院質量管理、醫(yī)院感染控制、藥事管理、醫(yī)用材料管理、物價管理等委員會，為規(guī)范醫(yī)療和收費行為、降低醫(yī)療成本提供組織保障；在管理職責上，應明確各級各類人員職責和權限，尤其要注重充分發(fā)揮醫(yī)院領導及中層管理人員的作用，逐步完善多部門協調機制；在資源管理上，應逐步優(yōu)化人力資源、基礎設施和設備、工作環(huán)境的提供和管理，并注重信息化建設及質量管理文化建設；在過程管理上，逐步完善醫(yī)院質量與安全指標考核體系，對醫(yī)院質量進行測量和監(jiān)視。

4.3 構建醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系

醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系是指以醫(yī)療服務質量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)保收入穩(wěn)步增長為目標，遵照全面質量管理理念，結合醫(yī)療服務主體過程，把全部質量要素，按照ISO9000質量管理體系過程模式構建而成的管理工作系統(tǒng)。醫(yī)保質量管理體系是醫(yī)院質量管理體系的重要組成部分，構建醫(yī)保質量管理體系是醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，健全內部運行機制，順應醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。在構建過程中，應圍繞組織體系、指標考核體系、多部門協調機制開展具體工作。在組織體系上，建立醫(yī)保質量管理委員會（決策層）、醫(yī)保管理職能部門（控制層）、臨床科室醫(yī)保質控小組（執(zhí)行層）三級組織體系；在指標考核體系上，依據績效管理理論并結合醫(yī)院實際，逐步形成一套科學的指標考核體系；在多部門協調機制上，建立醫(yī)、保、患三方良性互動機制。

4.4 逐步完善醫(yī)院醫(yī)保質量檢查評價體系

醫(yī)保質量檢查評價體系是指質控平臺和指標體系的有機整體，是引導醫(yī)院順應支付方式改革，健全內部運行機制，構建醫(yī)、保、患三方和諧共處的長效機制的方向標，是醫(yī)保質量管理體系的重要組成部分。在構建醫(yī)保質量檢查評價體系過程中，一方面應結合醫(yī)院數字化條件，建立制度質控平臺、合理用藥和合理檢查質控平臺、醫(yī)療成本和費用質控平臺，以及病種、病例和病歷等多個質控平臺[15]，為實現醫(yī)保質量精細化管理奠定堅實的基礎；另一方面，應隨著支付方式改革的推進，逐步完善醫(yī)保質量評價指標，將醫(yī)保質量評價的重心從個體行為轉移到對醫(yī)院、科室、病種、病例4個層面的醫(yī)保質量的綜合評價。

5 案例分析

桂林市城區(qū)新農合自2014年開始實施“普通住院總額預付+特殊住院按病種定額付費”的支付方式改革。以桂林市城區(qū)新農合2014年醫(yī)療費用結算管理辦法，對桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院（以下稱“我院”）2013年城區(qū)新農合住院病人醫(yī)療費用超支情況進行測算，超支率超過10%。針對這一嚴峻形勢，我院經認真研究，從管理職責、資源管理、服務提供、測量分析改進4方面開展了一系列工作：（1）管理職責方面。擬定2014年全院超支率控制目標和各科室定額考核標準，提交醫(yī)保質量管理委員會討論后執(zhí)行；同時，抽查2014年1-4月份終末病歷141份，找出亟需解決的問題，明確改進的方向。（2）資源管理方面。首先，及時與新農合管理中心就我院測算結果及意見和建議等內容進行了溝通，積極爭取政策支持；其次，對重點超支科室心胸外科和神經外科開展了《臨床科室醫(yī)保費用管理思路》專題培訓工作；最后，已于近期同軟件開發(fā)公司簽訂了信息系統(tǒng)升級合同，以升級質控平臺。（3）服務提供方面。對超支率、平均住院日、藥占比、材料占比、臨床路徑管理病種和單病種費用增長率、自費率、大型設備陽性率等醫(yī)保質量指標實施目標管理，以規(guī)范醫(yī)療和收費行為、控制醫(yī)療成本。（4）測量分析改進方面。按照2014年醫(yī)院質量管理方案和工作計劃，醫(yī)?？泼吭赂鶕杜R床科室醫(yī)保新農合工作質量月考核標準》開展質量監(jiān)測、督導和考評工作，考評結果納入全院質量與安全評價體系，與績效掛鉤。我院醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系運行模式如圖1所示。

圖1 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院以過程為基礎的醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系

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Medical insurance quality management in hospital under the circumstances of mixed medical insurance payment system /

PENG Ling， WANG Changming， FAN leyong， YANG Xinyan// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：66-68

mixed medical insurance payment system, medical insurance, medical insurance quality

The discomfort between inner operation mechanism in hospital and medical insurance payment system reform, is not only related to the problems existing in health care system, but also largely derived from the delay of self-construction of hospital. In this paper, firstly, the negative behaviors of hospital under the circumstances of mixed medical insurance payment system are analyzed. Secondly, the connotations, difficulties and pathways on implementing medical insurance quality management in hospital is expounded. Thirdly, a case study of medical insurance quality management system in hospital is interpreted.

2014-07-08］ （責任編輯 鮑文琦）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科技研究計劃課題“新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保質量管理體系構建研究”（Z2014310）

①桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，541001 廣西壯族自治區(qū)桂林市秀峰區(qū)樂群路15號

王昌明：桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院院長、教授、主任醫(yī)師，兼任廣西醫(yī)院協會副會長

E-mail：wcm@glmc.edu.cn