宋鴻碧 雷后康

貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產科，貴州貴陽 550004

血栓彈力圖在妊娠合并血小板減少癥患者中的應用效果

宋鴻碧 雷后康▲

貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產科，貴州貴陽 550004

目的探討血栓彈力圖在妊娠合并血小板減少癥患者中的應用效果。 方法選擇2014年1月～2015年1月于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院治療的85例妊娠合并血小板減少癥患者為研究對象，將其分為研究組（n=45）和對照組（n=40）。研究組患者入院后采用常規(guī)凝血功能檢測及血栓彈力圖聯(lián)合評估患者的凝血功能，對照組患者僅給予常規(guī)凝血功能檢測，并根據(jù)患者的凝血功能選擇分娩方式。比較兩組患者剖宮產率、陰道分娩率及術中、術后出血情況及實驗室檢測結果等。結果兩組患者分娩前丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、凝血酶原時間、活動度、部分凝血活酶時間、凝血酶時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組陰道分娩率明顯高于對照組，剖宮產率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、產后24 h出血量及產后大出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術前后血小板、紅細胞、血紅蛋白組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而兩組血細胞比容（HCT）手術前后組內比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組剖宮產患者術前血小板、血紅蛋白及HCT水平與陰道分娩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；陰道分娩者K值、R值、α角、凝血綜合指數(shù)（CI值）等血栓彈力圖檢測指標均明顯優(yōu)于剖宮產患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論血栓彈力圖能準確評估妊娠合并血小板減少癥患者的凝血功能，有助于正確選擇分娩方式，降低剖宮產率，值得臨床推廣應用。

血栓彈力圖；妊娠合并血小板減少癥；凝血功能

妊娠合并血小板減少癥（pregnancyassociatedthrombocytopenia，PAT）由各種生理、病理因素引起。PAT也是妊娠期常見的并發(fā)癥，究其原因，大多數(shù)學者認為是妊娠后血容量增大，導致血小板數(shù)量相對減少，而血小板功能正常，多數(shù)患者病情相對較輕，分娩后可自行恢復[1-2]。此外，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜、病毒感染、急性白血病、巨幼細胞性貧血HELLP綜合征也是PAT的原因[3-5]。目前臨床上對于輕度PAT者一般不做特殊處理，定期監(jiān)測，盡量延長孕期，適時終止妊娠；對于重度PAT患者，孕婦及胎兒發(fā)生并發(fā)癥的風險增高，因此需積極預防和治療血小板減少，在發(fā)生凝血功能異常時，應糾正凝血功能障礙，盡快終止妊娠。因此準確評估PAT患者的凝血功能對于選擇合適的終止妊娠時機和方式尤為重要。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是反映血液凝固動態(tài)變化，如纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀的堅固性、彈力度的指標，能夠準確評價患者的凝血功能，其臨床應用價值已得到證實，目前已廣泛應用于心胸外科、骨科、麻醉科、血液科等[6-9]，但在我國仍極少應用于產科。本研究選擇2014年1月～2015年1月于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的PAT患者為研究對象，對其實施TEG聯(lián)合常規(guī)凝血功能檢測，分析其臨床應用效果，現(xiàn)將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年1月于我院住院治療的45例PAT患者為研究對象（研究組），其中年齡22～37歲，平均（29.8±5.9）歲；孕齡36～40+1周，平均（38.4± 5.8）周；血小板減少原因：妊娠相關血小板減少癥28例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）8例，妊娠期高血壓疾?。℉DCP）3例，慢性乙肝6例。選擇同期于我院住院治療的40例PAT患者為對照組，其中年齡22～38歲，平均（29.3±6.3）歲；孕齡36+2～40周，平均（38.8±6.6）周；血小板減少原因：妊娠相關血小板減少癥22例，ITP 14例，HDCP 2例，慢性乙肝2例。兩組患者年齡、孕齡及血小板減少原因分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會批準，且所有參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標及檢測方法

入院后，觀察兩組患者凝血功能情況，研究組給予常規(guī)凝血功能檢測及TEG評估患者的凝血功能，對照組患者僅給予常規(guī)凝血功能檢測。比較兩組患者各常規(guī)凝血功能檢測指標；同時觀察比較兩組患者肝功能指標，如丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）；觀察比較兩組患者血小板計數(shù)、血細胞比容（HCT）、紅細胞、血紅蛋白水平。

1.2.1 一般凝血功能及血小板檢測 采集研究組患者空腹肘靜脈血1.5 mL置于含有枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，采用STA Coupact型全自動血凝儀（法國Stago公司）檢測凝血酶原時間（PT）、活動度（PT%）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）等常規(guī)凝血指標。取EDTA-K：抗凝血2～4 mL，采用西門子advia2120i全自動血細胞分析儀檢測兩組患者的血小板、HCT、紅細胞、血紅蛋白水平。

1.2.2 TEG檢測 采集研究對象空腹肘靜脈血1.5 mL置于含有枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，于采血后2 h內采用TEG 5000型血栓彈力圖分析儀及配套試劑（美國Haemoscope公司）進行TEG測定，記錄反應時間（R）、凝血酶形成時間（K）、α角、血凝塊強度（G）等主要TEG參數(shù)，并計算凝血綜合指數(shù)（CI值）。其中R值正常范圍為2～8 min，K值正常范圍為1～3 min，α角的正常范圍是53°～72°，當CI＜-3為低凝狀態(tài)，CI＞+3為高凝狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肝功能及常規(guī)凝血功能檢測指標比較

兩組患者分娩前ALT、AST、PT、PT%、APTT、TT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 研究組患者TEG檢測情況

研究組50例患者經(jīng)過糾正血小板等對癥處理后，術前均給予TEG檢測進行凝血及血小板功能評估，檢查結果示：K值為0.9～5.5 min，平均（2.42±0.18）min；R值為1.3～13.7 min，平均（5.95±1.21）min；α角為40.6°～78.7°，平均 （69.80±18.15）°；CI值為-8.3～5.6，平均（2.95±0.47）。結果提示，20例患者凝血功能正常，經(jīng)陰道試產，19例患者均成功分娩，其中1例患者因術前色素較低，且術中出血量較多，第二產程延長，故中轉開腹。

表1 兩組患者肝功能及常規(guī)凝血功能檢測指標比較（）

表1 兩組患者肝功能及常規(guī)凝血功能檢測指標比較（）

注：ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；PT：凝血酶原時間；PT%：活動度；APTT：部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間

組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） PT（s） PT% APTT（s） TT（s）研究組對照組P值45 40 47.0±11.4 45.3±10.1＞0.05 47.3±9.8 46.9±12.3＞0.05 11.4±3.1 9.9±2.4＞0.05 120.5±30.7 132.1±35.6＞0.05 35.9±10.8 33.4±9.6＞0.05 16.1±4.5 17.5±6.3＞0.05

2.3 研究組患者不同分娩方式產婦術前各實驗室檢測結果比較

根據(jù)分娩方式的不同，將研究組患者分為剖宮產組（26例）和陰道分娩組（19例），術前剖宮產組患者血小板、血紅蛋白及HCT水平與陰道分娩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；陰道分娩組患者K值、R值、α角、CI值等TEG檢測指標均明顯優(yōu)于剖宮產組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示陰道分娩組患者凝血功能明顯優(yōu)于剖宮產組。見表2。

2.4 兩組患者分娩方式、術中術后出血情況比較

研究組陰道分娩率明顯高于對照組，剖宮產率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、產后24 h出血量及產后大出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 研究組患者不同分娩方式產婦術前各實驗室檢測結果比較（）

表2 研究組患者不同分娩方式產婦術前各實驗室檢測結果比較（）

注：HCT：血細胞比容

組別 例數(shù) 血小板（×109/L）血紅蛋白（g/L） HCT（%） K值（min） R值（min） α角（°） CI值剖宮產組陰道分娩組P值26 19 68.42±8.29 63.11±16.24＞0.05 92.60±24.1 99.54±29.7＞0.05 36.9±11.5 38.0±13.1＞0.05 3.11±0.18 1.45±0.10＜0.05 8.12±0.59 3.75±0.18＜0.05 79.76±12.88 66.80±11.32＜0.05 -4.53±0.15 2.11±0.36＜0.05

表3 兩組患者分娩方式、術中術后出血情況比較

2.5 兩組患者分娩前后各實驗室檢測結果比較

術前，研究組患者紅細胞及血紅蛋白水平低于對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組血小板、HCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術前后血小板、紅細胞、血紅蛋白組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而兩組HCT手術前后組內比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

傳統(tǒng)的凝血功能檢測中，APTT反映內源性凝血系統(tǒng)中的凝血因子水平，事實上PAT患者的血中凝血因子并不缺乏[10]，故僅用傳統(tǒng)血小板功能及凝血4項檢測結果來評估PAT患者的凝血功能其臨床意義較局限。1948年，德國Harter博士發(fā)明了TEG，該項檢查的檢測指標中，R值，也稱為凝血活酶生成時間，即從血樣開始檢測到初始血凝塊形成所需的時間，因凝血因子缺乏或抗凝劑使用而延長，高凝狀態(tài)時縮短。K值為初始血凝塊形成至血凝塊達到一定程度所需時間；α角為纖維蛋白凝塊形成及加固的速率，K值和α角均反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能；MA為最大振幅可反映血凝塊最大強度或硬度；G也稱最大應切力強度，反映了血小板的質量或功能；CI則是以R值、K值、α角和MA值為基礎，描述總體凝血狀態(tài)。此外，R、K值長，α角值，MA值小時，提示低凝狀態(tài)，反之則提示高凝狀態(tài)。通過該方法可全面評估機體凝血功能，了解凝血因子活性、纖維蛋白原含量及血小板聚集功能等[11-12]，研究提示，TEG可作為監(jiān)測PAT患者凝血功能狀態(tài)的有用指標[13-14]。

表4 兩組患者手術前后各實驗室檢測結果比較（）

表4 兩組患者手術前后各實驗室檢測結果比較（）

注：與對照組術前比較，*P＜0.05；HCT：血細胞比容

組別 例數(shù) 血小板（×109/L）紅細胞（×1012/L）血紅蛋白（g/L）HCT（%）研究組術前術后P值對照組術前術后P值45 65.76±10.15 89.47±17.43＜0.05 3.33±0.19*2.93±0.45＜0.05 102.60±29.40*64.04±14.90＜0.01 37.2±8.1 36.9±8.4＞0.05 40 69.21±12.63 97.22±15.40＜0.05 4.37±0.22 2.43±0.81＜0.05 118.36±31.90 67.11±17.30＜0.01 39.7±6.9 37.4±5.0＞0.05

目前，大多數(shù)學者認為，除非有產科指征，在嚴密觀察下的PAT孕婦應盡量選擇陰道分娩[15-16]。然而有學者認為，對于血小板＜50×109/L的PAT患者應施行剖宮產術[17]，有研究發(fā)現(xiàn)，正常孕婦TEG檢測結果為高凝狀態(tài)，當孕婦血小板≥50×109/L時，血小板聚集功能正常，凝血功能仍處于高凝狀態(tài)；當孕婦血小板＜50×109/L時，血小板聚集功能減低，凝血功能失去了孕晚期的高凝狀態(tài)。③PAT孕婦血小板為 （80～99）× 109/L時，臨床無出血傾向，產后出血風險并不高于正常孕婦。血小板為（50～79）×109/L者，臨床雖未見出血傾向，但剖宮產時需根據(jù)病情及TEG檢測結果綜合分析，或在術前或術中合理輸注血小板，產后出血風險也不會高于正常孕婦。對于血小板＜50×109/L者，可根據(jù)病情及TEG檢測結果綜合分析后于分娩前合理輸注血小板改善凝血狀態(tài)后終止妊娠，可減少產后出血風險[12]。本次研究中，術前研究組及對照組患者PAT分別為（65.76±10.15）×109/L、（69.21±12.63）×109/L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），根據(jù)患者的病情同時結合其TEG檢測結果，研究組45例患者中26例患者最終選擇了剖宮產，19例患者順利陰道分娩，剖宮產組患者術前血小板為（68.42±8.29）×109/L，陰道分娩組為（63.11±16.24）×109/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），然而TEG檢測結果示：陰道分娩組患者K值、R值、α角、CI值等TEG檢測指標均明顯優(yōu)于剖宮產組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），陰道分娩組患者凝血功能明顯優(yōu)于剖宮產組?？梢娧“逅讲皇菦Q定產婦分娩方式的唯一指標，結合能更好反映患者凝血功能的TEG檢測能明顯提高患者陰道分娩率，降低剖宮產率。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術中術后出血情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見采用TEG評估PAT患者的凝血功能是安全有效的，與既往的研究結果一致[18-20]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TEG能準確評估PAT患者的凝血功能，較傳統(tǒng)的凝血功能檢查更有助于正確選擇分娩方式、降低剖宮產率，值得臨床推廣應用。

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Application effect of thrombus thrombelastogram in patients with preg-nancy with thrombocytopenia

SONG Hongbi LEI Houkang▲
Department of Obstetrics and Gynecology，the Affiliated Hospital of Guiyang Medical University，Guizhou Province，Guiyang 550004，China

Objective To explore the application effect of thrombus thrombelastogram(TEG)in patients with pregnancy with thrombocytopenia.Methods From January 2014 to January 2015 in the Affiliated Hospital of Guiyang Medical U-niversity (“our hospital”for short),85 cases of pregnancy with thrombocytopenia were selected as the research objects, and they were divided into research group(n=45)and control group(n=40).The blood coagulation function of patients in the research group were assessed after admitted to our hospital by the regular detection of blood coagulation function combined with TEG,while the control group was only given regular detection of blood coagulation function,the delivery way was selected according to the coagulant function of patients.The laboratory test results of patients in two groups, such as rate of cesarean section,vaginal births and intraoperative bleeding and postoperative bleeding were compared. Results Before delivery,ALT,AST,PT and PT,APTT,TT%of patients in the two groups had no statistically significant differences(P＞0.05).The rate of vaginal delivery in the research group was significantly higher than that of the control group,the rate of cesarean section was significantly lower than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The amount of bleeding,24 hour postpartum blood loss and incidence of postpartum hemorrhage of two groups had no statistically significant differences(P＞0.05).PLT,numbers of red blood cells,Hb of two groups before and after surgery were compared,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01), and HCT of two groups before and after surgery had no statistically significant difference(P＞0.05).Levels of PLT,Hb and HCT preoperative of patients with cesarean section and vaginal delivery had no statistically significant differences (P＞0.05),while blood clots elastic figure detection in-dex such as time of R,K,alpha angle,CI value of patients with vaginal delivery were significantly better than those of the patients with cesarean section,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion TEG can accurately assess the blood coagulation function of patients with pregnancy with thrombocytopenia,and it is helpful to correct selection of delivery mode and reduce the rate of cesarean section,it is worthy of clinical popularization and application.

Thrombus elastic figure;Pregnancy with thrombocytopenia;Blood coagulation function

R558.2

A

1673-7210(2015)11(b)-0083-04

2015-07-24本文編輯：關 婧）

▲通訊作者