林曉曦 華 晨 王麗萍 金云波 陳 輝 馬 剛 仇雅璟 楊 希

·教學園地·

基于MDT的病例討論在整形外科研究生教學中的應用

林曉曦 華 晨 王麗萍 金云波 陳 輝 馬 剛 仇雅璟 楊 希

整形外科是一個相對年輕的外科學分支，最初以修復各種創(chuàng)傷及改善外觀為目標。二戰(zhàn)之后，學科飛速發(fā)展，其深度及廣度不斷外延，如今已經(jīng)發(fā)展成一門具有專業(yè)性和廣泛性，并兼具技術和藝術特點的成熟的外科學三級學科。

目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學院校在本科教育階段并未開設整形外科學課程。研究生階段是整形外科醫(yī)師專業(yè)化發(fā)展的重要階段之一，也是整形外科醫(yī)學教學的重點。圍繞“能力”為導向的目標，在臨床教學中，國內(nèi)已有部分醫(yī)學院校引進了很多新型的先進教學方法，進行了教學改革嘗試，并取得了一定的成效，但仍存在不足需要改進。

1 目前的整形外科教學方法存在的不足

1.1 教學方法機械割裂

大量的新的教學方法運用于外科教學。以問題為基礎（Problem-based learning，PBL）的教學方法首創(chuàng)于1969年，現(xiàn)已成為國際流行的教育方法，我國醫(yī)學教育模式改革也正向著該方向發(fā)展。國內(nèi)外大量研究表明，與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育方法相比，PBL對學生主動學習、雙向交流、臨床思維及團隊協(xié)作等方面能力的培養(yǎng)都具有明顯優(yōu)勢。其中，以案例為中心的教學法（Case based learning,CBL）已經(jīng)發(fā)展成為融“案例教學法”和“診所式教學法”為一體的完整的教學方法，被運用于整形外科教學。而一些在外科其他分支學科廣泛運用的教學方法，如標準化病人（Standardized Patients，SP）[1]，則較難被直接應用于整形外科。

在目前的臨床教學中，這些教學方法的應用單一且孤立。任何機械割裂的教學方法在臨床應用中都有其自身局限性。在臨床教學中必須將醫(yī)學生置于一種多元化的環(huán)境中，讓學生成為該情境的主人，讓學生自己去分析問題、學習解決該問題所需的知識，一步一步地解決問題。

1.2 教學模式單向、平面

實現(xiàn)好的教學效果不僅要依靠好的教學方法，還需要合適的教學模式。整形外科的教學內(nèi)容繁雜瑣碎。傳統(tǒng)的教學模式為單向性灌輸為主，學生在學習過程中要面對大量記憶的內(nèi)容，往往感到枯燥乏味，教師也無法從學生處得到足夠的回饋。在傳統(tǒng)的臨床實踐中，教學往往依靠帶教醫(yī)師個人的言傳身教，難免局限于其自身有限的學科與知識范疇。在學科快速發(fā)展的今天，學科領域不斷與其他學科交叉碰撞，整形外科的深度和廣度使得多數(shù)初入門者都有一種無所適從感，甚至學生們經(jīng)常會問起一些極其基本的問題，比如“這是其他學科的范疇，還是整形外科的診療范圍？”。

2 原因分析及改進思路

寬泛而開放的學科和相對保守陳舊的教學方法，是目前整形外來臨床教學中的主要矛盾。這些問題的出現(xiàn)其實是因為整形外科的學科特點所導致的。整形外科學科范疇之內(nèi)既有“專”又有“博”。整形外科的“專”表現(xiàn)為獨特的基本理論原則；但是該學科相對于其他外科學，更為明顯的特點是“博”，表現(xiàn)為兩個方面。其一，即使是在整形外科學專業(yè)內(nèi)部，各亞專業(yè)之間也有著巨大的差別，如顱頜面外科、瘢痕整形、唇腭裂、脈管性疾病等均是差別較大的亞專業(yè)；其二，整形外科所診療的疾病往往跨越多個解剖區(qū)域，多種物理、化學、生物技術均被用于診療，診療過程中涉及多個相關學科，且這一趨勢仍在不斷擴大。未來，勢必有更多的技術和學科參與到整形外科的診療過程中來。整形外科學的發(fā)展及其廣度，使得這一學科領域逐漸向更深的專業(yè)化方向發(fā)展，也同時向專病的診療轉化，不斷出現(xiàn)的新知識，產(chǎn)生跨學科的交流。對于這樣的學科特點和趨勢，單個學科和個人的知識結構，其局限性顯而易見。如果不改進現(xiàn)有的教學方法，則無法培養(yǎng)出兼具科學氣質，又能和現(xiàn)代商業(yè)社會相適應的高等醫(yī)學人才，也無法吸引更多的優(yōu)秀學生加入整形外科隊伍[2]。

多學科協(xié)作治療模式（Multidisciplinary team,MDT）是指針對某個疾病，多個相關的臨床?？平M成的工作團隊，進行針對性的討論，分別從各種專業(yè)角度，對同一病例的診斷及治療提出建議，最后將這些建議匯總、優(yōu)化后得出對患者最有利的診療方案[3]。上世紀90年代，美國率先在腫瘤治療領域提出“多學科綜合治療”的概念，MDT在腫瘤治療中的作用已被國內(nèi)外腫瘤學界所認同。MDT訓練能顯著提高外科團隊的工作效率[4]。MDT的優(yōu)點很符合整形外科“博”的需要，以血管瘤和血管畸形疾病為例，我們結合已有的教學方法，將基于MDT的病例討論機制用于整形外科專業(yè)研究生教學中。

3 教學方法實施過程

討論準備階段：收集每周專家、?？崎T診、病房及外院請求會診的病例，拍攝照片并編號后，統(tǒng)一固定時間討論。討論由本專業(yè)帶頭人帶教和主持，在本專業(yè)范圍內(nèi)分為多個亞組，如嬰幼兒血管瘤、動靜脈畸形和淋巴管畸形等，對少見及疑難病例進行充分討論。每個亞專業(yè)組設一組長，由在職醫(yī)師及高年資博士研究生擔任。研究生按不同亞專業(yè)進入各亞專業(yè)組，根據(jù)個人興趣及專業(yè)方向可兼組參加討論。本院其他相關學科，如骨科、放射科、B超、口外、正頜、病理、神經(jīng)外科、五官科、眼科、理療等科室有專門合作培養(yǎng)的，擬在血管瘤和脈管畸形方向發(fā)展的青年骨干，負責參與溝通討論事宜，需要時隨時加入討論和參與治療方案制定。討論過程中采用診所式的教學方式，全程模擬臨床實際，研究生進行詳細的病史詢問和查體。病例討論分為兩個階段實施（圖1）。

圖1 基于MDT的病例討論流程

第一階段為專科內(nèi)討論。

①有初步診斷的患者進入相應的亞專業(yè)組，小組圍繞病例再進行深化討論。每位學生都要發(fā)言,提出自己的診斷、治療意見。在組內(nèi)進一步討論診斷及治療方案，對于暫時無法解決的問題，通過查閱文獻、收集相關資料，嘗試進行回答。初步診斷不明確的疑難病例進入疑難病例組。

②對于各亞專業(yè)組內(nèi)討論仍無法解決問題的病例，經(jīng)組長匯總提交至討論主持人。

③各亞專業(yè)組討論過的所有病例均由討論主持人最終復核。對于亞專業(yè)組內(nèi)討論通過的病例，如無疑議，則該病例的討論完成，進入臨床診療階段；對于有疑義的病例及亞專業(yè)組內(nèi)討論未能解決的病例，討論主持人將進行點評及再討論，對于仍無法解決的病例，將進入第二階段重點討論，由討論主持人布置第二階段討論時，將查閱文獻及匯報等任務落實到組員。

第二階段為泛學科重點討論。

①針對尚未解決的問題，學生通過各種途徑，利用各種資源檢索工具查閱相關資料，以讀書報告的形式介紹病例及相關進展。

②各亞專業(yè)組所有人員參加討論，并請整形外科學科內(nèi)相關專業(yè)方向醫(yī)師參加。討論后問題解決的患者進入臨床診療程序。未解決者進入下一步流程。

③上一流程遺留的病例，邀請院內(nèi)、院外的相關學科醫(yī)師參加討論，主要以專題報告的形式進行。若有新的建議，隨時更新文獻及擴大討論范圍。問題解決后患者進入臨床診療途徑。

④至此，仍有極少數(shù)疑難病例無法給出診斷或方案。此時，討論主持人根據(jù)相關亞專業(yè)指定由專人負責，根據(jù)本學科組自身的國際學術交流情況，及相關文獻作者的信息開展國際會診及交流，主要以電子郵件的發(fā)送病例報告的形式進行。根據(jù)會診的最新情況，隨時重新開展組內(nèi)或泛學科的討論。上述流程可循環(huán)進行。

⑤對于第二階段討論的病例，討論主持人在最后均進行講評，并可再布置相關文獻的查閱和討論，以加深研究生對該疾病的認知。

⑥極少數(shù)病例通過上述流程仍無法解決，則對其進行密切隨訪，如有最新進展可隨時再次討論。我們學科已經(jīng)通過上述流程，發(fā)現(xiàn)了一種新的疾病，并已經(jīng)在國內(nèi)首先報道了多種新的疾病或綜合征。

4 討論

外科學是一門實踐學科，注重理論與實踐相結合是外科學教學的特點，也是貫徹整個教學過程的靈魂。目前，PBL、CBL、標準化病人等各種優(yōu)選教學方法，已應用于外科學臨床教學中，并取得了一定的成效。整形外科學具有廣而散的特點，相較外科學其他三級學科，這一特點尤其明顯。整形外科具有極大的開放性，學科發(fā)展日新月異，一些在其他學科適用的教學方法并不能簡單地照搬于整形外科教學。我們從學科特點入手，設計了這一新的教學模式，寓教學于臨床。

該教學方法融合了多種成熟的教學模式。教學方式的選擇需考慮到教學對象的特點。研究生經(jīng)過了本科階段的訓練及?？茖W習，已經(jīng)儲備了一定的相關專業(yè)基礎知識及臨床技能。病例討論以診所式教學的方式開展，是一種直接的臨床體驗，對于有一定臨床能力的研究生而言是完全可以勝任的。在討論過程中，以病例為中心進行，將CBL理論聯(lián)系實際的教學特點充分發(fā)揮。針對具體病例，推動討論進行的是一個個實際的臨床問題，為了解決這些問題學生必須最大限度地發(fā)揮主觀能動性，這正是PBL教學的精髓。在我們的教學方法中，這些教學方式的使用并不是機械的，而是綜合成一個有機的整體。以病例臨床資料為基礎，以一個個問題作為突破口和推進器，推動整個討論的進程。

這一教學方法使學生的各項能力得到提到。診所式的形式鍛煉了學生與患者有效溝通的能力。我們要求第二階段討論的病例均需進行認真的準備，并以PPT的形式進行正式匯報。在查閱文獻，解讀文獻，制作PPT及匯報的過程中，不但培養(yǎng)了學生檢索文獻、自學、思維和總結的能力，也使其表達能力得到了強化訓練。在討論過程中，學生需要不時地與同組、同科室、同醫(yī)院及外院的醫(yī)師交流合作，團隊合作能力及氛圍在這樣一次又一次、一場又一場的報告會中，逐漸形成并鞏固。這種能力和氛圍對于進一步學習是必不可少的。我們在教學中對于進入第二階段討論的病例均制定專人負責，全程負責討論事宜及后繼的治療及隨訪，有利于學生責任感的培養(yǎng)及嚴謹治學態(tài)度的養(yǎng)成。

這一教學方法是一個高效、開放的有機體。討論并不局限某一或某幾個學科，針對出現(xiàn)的問題可隨時加入最新的討論方向。例如，對于顱面部復雜血管畸形，我們在制定治療計劃時會連同放射科、B超等科室先進行初步評估，如果病變涉及到顱內(nèi)、眼部、口腔等解剖部位，則會有相關專科醫(yī)師共同參加討論。討論是一個高效的過程，一般一次討論30-40例患者，在2 h內(nèi)完成。流程管理是效率的保障，進入流程的患者，多數(shù)在第一階段即完成討論，嚴格控制進入第二階段討論的指征。我們對時間進行優(yōu)化配置，對進入第二階段討論的患者投入足夠多的時間和精力。我們的討論流程是嚴格而不失靈活的，對于一些典型的具有重要意義的病例可以跳過中間程序直接進入后面的流程，似于綠色通道，大大提高了討論的效率。決定則由討論主持人作出，充分保證了最終的醫(yī)療質量。

這一教學方法同時也是雙向互動的。學生進行匯報和文獻總結，提出初步討論意見，而上級醫(yī)師作出決定，討論主持人對每一例重點病例均進行總結、評述。學生在這樣的信息反饋中更新了自身的知識體系，得到了提高。

[1]華晨,傅永清,周劍,等.標準化病人在外科實習生臨床考核中的應用分析[J].中國高等醫(yī)學教育,2012(4):100-101.

[2]林曉曦,金云波,馬剛,等.利用PBL法在整形外科教學中引發(fā)的對學科的思考[J].組織工程與重建外科,2015(2)：120-121.

[3]MinskyBD.Multidisciplinary case teams:an approach to the future management of advanced colorectal cancer[J].Br J Cancer, 1998,77(2):1-4.

[4]Shabnam Undre,Maria Koutantji,Nick Sevdalis,et al.Multidisciplinary Crisis Simulations:The Way Forward for Training Surgical Teams[J].World J Surg,2007,31:1843-1853.

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.018

2015年7月20日；

2015年8月9日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

注：林曉曦、華晨為共同第一作者。