田麗麗 張立芹 張華崗 劉玉英 嚴(yán) 燕 呂燕寧任海林 李 旭 王全意** 黎新宇**

(1. 北京市疾病預(yù)防控制中心傳染病地方病控制所，北京 100013；2. 北京市平谷區(qū)疾病預(yù)防控制中心，北京 101200；3. 北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京 101200； 4. 國(guó)家林業(yè)局幼兒園，北京 100013)

恙蟲(chóng)病(Tsutsugamushi disease)，又名叢林斑疹傷寒(Scrub typhus)，是由恙蟲(chóng)病東方體所引起的自然疫源性疾病。該病以鼠類(lèi)為主要傳染源，經(jīng)恙螨幼蟲(chóng)叮咬傳播?；颊吲R床以發(fā)熱、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹為特征，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡(丁磊等，2014)。2008年秋季北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)生接診了多名以發(fā)熱、皮疹、特異性焦痂為特征的病例，經(jīng)與地壇醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，并經(jīng)中國(guó)疾控中心檢測(cè)確定為恙蟲(chóng)病東方體感染。2008～2013年北京市恙蟲(chóng)病病例數(shù)整體呈上升趨勢(shì)。目前恙蟲(chóng)病病例數(shù)居北京市自然疫源性疾病發(fā)病率第一位，病例數(shù)超過(guò)布魯氏桿菌病和出血熱、登革熱(田麗麗等，2012；竇相峰等，2013；孫玉蘭等，2013；金艷伶等，2014)等疾病。北京市為恙蟲(chóng)病新疫區(qū)，大部分臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，該病存在嚴(yán)重的誤診和漏診。本項(xiàng)研究通過(guò)分析北京市恙蟲(chóng)病病例的流行病學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，探討目前北京市恙蟲(chóng)病臨床診斷中存在的問(wèn)題，為臨床診療提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 疫情上報(bào)及資料收集

恙蟲(chóng)病雖然不是法定報(bào)告的傳染病，但屬于北京市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的自然疫源性疾病之一。臨床醫(yī)生按照《恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)(試行)》進(jìn)行診斷和治療，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)符合病例定義的恙蟲(chóng)病疑似、臨床診斷或確診病例，參照乙、丙類(lèi)傳染病報(bào)告要求于24 h內(nèi)通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)進(jìn)行疫情上報(bào)(網(wǎng)絡(luò)直報(bào))，疾控系統(tǒng)負(fù)責(zé)對(duì)病例開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和隨訪，調(diào)查內(nèi)容包括病例發(fā)病就診過(guò)程、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況、病例診斷，并隨訪病例轉(zhuǎn)歸情況。疾控系統(tǒng)工作人員利用《恙蟲(chóng)病預(yù)防控制技術(shù)指南》中的問(wèn)卷開(kāi)展面對(duì)面的補(bǔ)充調(diào)查。本文通過(guò)上述疫情上報(bào)，收集了2008～2013年所有恙蟲(chóng)病病例資料，累計(jì)273例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

疑似病例：有流行病學(xué)史和發(fā)熱癥狀，同時(shí)具有淋巴結(jié)腫大或皮疹中的一項(xiàng)。臨床診斷病例定義如下：(1)疑似病例，伴特異性焦痂或潰瘍。(2)病例具有流行病學(xué)史，且出現(xiàn)了發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍。對(duì)于北京市各級(jí)臨床醫(yī)院診出的恙蟲(chóng)病疑似病例和臨床診斷病例，采集發(fā)病7 d內(nèi)急性期全血和血清標(biāo)本，并采集發(fā)病14～28 d內(nèi)采集恢復(fù)期血清，開(kāi)展以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：(1)PCR檢測(cè)恙蟲(chóng)病東方體特異基因片段用于早期診斷。(2)利用ELISA法檢測(cè)病人血清中的特異性IgM、IgG抗體，單份血清IgM抗體滴度≥1∶32；雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高即可診斷為恙蟲(chóng)病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病例(Lyuetal., 2013)。臨床醫(yī)院在知情同意的情況下開(kāi)展外斐氏試驗(yàn)，單份血清OXK效價(jià)≥1∶160有診斷意義。其中外斐氏反應(yīng)由平谷區(qū)醫(yī)院開(kāi)展，PCR檢測(cè)和抗體檢測(cè)由北京市疾病預(yù)防控制中心開(kāi)展。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)北京市2008～2013年恙蟲(chóng)病調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行整理，使用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙盲錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，核查錯(cuò)誤并更正，保證數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容的準(zhǔn)確性。利用ArcGIS 9.3軟件展示病例空間分布特征。應(yīng)用SPSS 16.0軟件，利用率和構(gòu)成比對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病例發(fā)病時(shí)間分布

2008年北京市首次發(fā)現(xiàn)恙蟲(chóng)病本市感染病例，首發(fā)病例2008年10月21日發(fā)病，10月28日到平谷區(qū)醫(yī)院就診得到明確診斷。該病例男，58歲，為北京市平谷區(qū)平谷鎮(zhèn)上紙寨村村民，為北京首例本市感染病例。2008～2013年北京市累計(jì)報(bào)告恙蟲(chóng)病病例273例，隨后病例數(shù)整體呈遞增趨勢(shì)，2012年病例數(shù)略有下降，2013年病例數(shù)上升。(圖1)。

2008～2013年，恙蟲(chóng)病病例發(fā)病時(shí)間集中在10月份，10月報(bào)告的病例占全部病例的81.68%(223/273)，其次為11月12.82%(35/273)和9月份3.30%(9/273)，其他月份偶有病例報(bào)告(2月報(bào)告1例，6月報(bào)告2例，8月報(bào)告3例)。10月報(bào)告的223名病例中，發(fā)病時(shí)間在10月上旬的占23.77%(53/223)，10月中旬占43.95%(98/223)，10月下旬占32.29%(72/223)。

圖1 2008～2013年北京市恙蟲(chóng)病病例數(shù)變化趨勢(shì)Fig.1 The variation tendency of scrub typhus cases number in Beijing during 2008～2013

2.2 病例感染地點(diǎn)分布

所報(bào)告的恙蟲(chóng)病病例中， 270例感染地點(diǎn)為平谷區(qū)，1例為延慶縣，1例為昌平區(qū)，1例為密云縣。利用ArcGIS 9.3軟件展示近三年恙蟲(chóng)病病例感染地點(diǎn)(圖2)發(fā)現(xiàn)，病例主要集中在平谷區(qū)西南部的平谷鎮(zhèn)、王辛莊鎮(zhèn)和大華山鎮(zhèn)。其中平谷鎮(zhèn)為首發(fā)病例感染地，王辛莊鎮(zhèn)和大華山鎮(zhèn)與平谷鎮(zhèn)相毗鄰。有病例報(bào)告的鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)呈上升趨勢(shì)。上述地區(qū)位于平谷區(qū)西南部，地形以平原和山區(qū)為主，秋季恙蟲(chóng)病高發(fā)季農(nóng)民收割的主要農(nóng)作物為桃和玉米。

圖2 2013年恙蟲(chóng)病病例空間分布Fig.1 The space distribution of scrub typhus cases in Beijing 2013

2.3 病例年齡和職業(yè)分布

病例年齡17～89歲，其中17～40歲26例(占9.52%)，41～60歲169例(占61.90%)，61～80歲73例(占26.74%)，>80歲5例(占1.83%)。病例年齡主要為41～80歲(占88.64%)。

病例職業(yè)以農(nóng)民為主，農(nóng)民207例(占75.82%)。其次為離退休及家務(wù)待業(yè)人員(34例，占12.45%)，排在第3位的是民工和工人(13例，占4.76%)。

2.4 病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

10.62%的病例(29/273)首診醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院就診時(shí)均被誤診，19例被診斷為感冒，2例被診斷為咽炎，其他病例被診斷為扁桃體炎和支氣管炎。1.10%(3/273)的病例由傳染病專(zhuān)科醫(yī)院—地壇醫(yī)院診斷出，98.90%(270/273)的病例由平谷區(qū)醫(yī)院和平谷區(qū)中醫(yī)院診出。98.90%的病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，91.21%(249/273)的病例出現(xiàn)特異性焦痂(圖3)或皮疹, 17.95%(49/273)的病例伴有淋巴結(jié)腫大。超過(guò)一半的病例出現(xiàn)頭疼、寒戰(zhàn)癥狀。

全部病例中167例開(kāi)展了血生化檢測(cè)，其中14例(8.38%，14/167)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，15例白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加(8.98%，15/167)，138例(82.63%，138/167)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)45例(26.95%，45/167)偏低，52例偏高(31.14%，52/167)，其余正常。139例開(kāi)展了嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)，其中114例偏高(82.01%，114/139)。74名病例測(cè)定了C反應(yīng)蛋白，其中73例>8 mg/L。開(kāi)展肝功能檢測(cè)的病例，72.55%的患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，74.29%的患者谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。

表1 2008～2013年北京市恙蟲(chóng)病病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab. 1 The clinical manifestations and laboratory detection results of scrub typhus cases in Beijing during 2008-2013

2.5 病例臨床診斷情況

對(duì)2008～2013年確診的恙蟲(chóng)病病例癥狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)(1)“有流行病學(xué)史+發(fā)熱+淋巴結(jié)腫大”的病例49例，占17.95%；(2)“有流行病學(xué)史+發(fā)熱+皮疹”的病例202例，占73.99%；(3)“發(fā)熱+淋巴結(jié)腫大+皮疹”36例，占13.19%。上述三種癥狀組合為《恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)(試行)》中對(duì)疑似病例的定義，此三種組合能涵蓋全部恙蟲(chóng)病病例的98.17%。按照《恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)(試行)》中“臨床診斷病例”定義為“疑似病例+特異性焦痂”或“流行病學(xué)史+發(fā)熱+特異性焦痂”，符合這兩種情況的病例分別為91例(占33.33%)，和175例(64.10%)。按照診療技術(shù)要點(diǎn)中疑似病例和臨床診斷病例的定義判定能涵蓋所有確診病例。(表2)。

2.6 外斐氏反應(yīng)、臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷符合率

北京市確診的273名恙蟲(chóng)病病例中有41例未采集標(biāo)本。2008～2013年采集了血液標(biāo)本的232名病例，實(shí)驗(yàn)室診斷與臨床診斷符合率>85%。273名病例中194做了外斐氏反應(yīng)，僅26例外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性(13.40%，26/194)，在這194名病例中162例(83.51%，162/194)PCR或ELISA檢測(cè)陽(yáng)性(ELISA法檢測(cè)病人血清中的特異性IgM、IgG抗體，PCR檢測(cè)恙蟲(chóng)病東方體特異基因片段，PCR或ELISA任意一項(xiàng)陽(yáng)性即為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性病例，本研究以PCR和ELISA法作為金標(biāo)準(zhǔn))。經(jīng)McNemanr檢驗(yàn)比較，外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性和外斐氏反應(yīng)陰性的病例間，金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)法陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.027，P=0.870)。與金標(biāo)準(zhǔn)相比，外斐氏反應(yīng)靈敏度13.58%(22/162)。(表3)。

圖3 恙蟲(chóng)病病例腹部特異性焦痂Fig.3 The specific eschar in abdominal skin of scrub typhus case

表2 按《恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)(試行)》的疑似病例和臨床診斷病例統(tǒng)計(jì)Tab. 2 Cases diagnosed according to ′Technique guidelines for the diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease′

*對(duì)發(fā)熱、皮疹、特異性焦痂、淋巴結(jié)腫大、流行病學(xué)史五項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表3 外斐氏檢測(cè)和金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)結(jié)果符合率Tab. 3 The coincidence rate of Weil-Felix reaction and gold diagnosis standard

3 討論

恙蟲(chóng)病的傳播媒介是恙螨(Chigger mite)。恙螨活動(dòng)范圍極小，呈點(diǎn)狀分布，常聚集于一處，形成“螨島”。恙螨幼蟲(chóng)時(shí)期營(yíng)寄生生活，是傳播疾病的時(shí)期，其他階段都生存于地面淺表層。恙螨主要孳生在隱蔽潮濕、多草、多鼠等場(chǎng)所，以江河沿岸、溪邊、山坡、山谷、森林邊緣及荒蕪田園等雜草叢生的地區(qū)為最多，也可見(jiàn)于村鎮(zhèn)附近的農(nóng)作物區(qū)、菜園、瓦礫堆、墻角等處(黎家燦等，2002)。本病通過(guò)攜帶恙蟲(chóng)病東方體的恙螨幼蟲(chóng)叮咬傳播。恙螨幼蟲(chóng)孵出后，在地面草叢中活動(dòng)，遇到宿主動(dòng)物或人時(shí)即附著其體表叮咬組織液，3～5 d吸飽后落于地面。恙螨一生一般只在幼蟲(chóng)期叮咬宿主動(dòng)物一次，獲得東方體后經(jīng)卵垂直傳播，當(dāng)子代恙螨叮咬人時(shí)傳播本病。人與人之間不傳染，尚無(wú)接觸危重病人或帶菌動(dòng)物的血液等體液導(dǎo)致傳播的報(bào)道。從北京市恙蟲(chóng)病病例職業(yè)分布上看，病例職業(yè)主要為農(nóng)民，其次為從事過(guò)農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的離退休人員、家務(wù)待業(yè)人員、工人和民工，患者感染途徑可能是從事農(nóng)業(yè)勞作時(shí)受恙螨侵襲發(fā)生感染。針對(duì)北京市恙蟲(chóng)病病例地區(qū)分布和職業(yè)特點(diǎn)，建議采取以下防護(hù)措施：(1)經(jīng)常清除居住地雜草、填平坑洼，增加日照，降低濕度，使之不適于恙螨的生長(zhǎng)繁殖；(2)應(yīng)避免在草叢、灌木或田地中坐臥休息或晾曬衣被；(3)應(yīng)高度重視個(gè)人防護(hù)，農(nóng)業(yè)勞作時(shí)應(yīng)扎緊袖口、褲管口，襯衣扎入褲腰內(nèi)，減少恙螨的附著或叮咬；(4)農(nóng)業(yè)勞作時(shí)，也可在暴露的皮膚和褲腳、領(lǐng)口或袖口上噴涂含鄰苯二甲酸二甲酯或避蚊胺等成分的驅(qū)避劑進(jìn)行防護(hù)，如驅(qū)蚊靈、蚊不叮等；(5)農(nóng)業(yè)勞作后，及時(shí)拍打衣物，抖落附著的恙螨；(6)農(nóng)業(yè)勞作后，洗澡時(shí)重點(diǎn)擦洗腋窩、腰部、會(huì)陰等皮膚柔軟部位，更換衣服，以減少被恙螨叮咬的機(jī)會(huì)。

2008～2013年連續(xù)六年北京市均有本地感染恙蟲(chóng)病病例報(bào)告，97.80%的病例秋季發(fā)病，屬于“秋季型”恙蟲(chóng)病(姜志寬等，2013)。我國(guó)“秋季型”恙蟲(chóng)病疫源地主要分布在長(zhǎng)江以北地區(qū)，以10～11月為流行高峰，秋季外其他月份偶有病例報(bào)告。臨床醫(yī)生容易忽略秋季外的偶發(fā)病例。北京市恙蟲(chóng)病病例目前主要集中在平谷區(qū)，其他區(qū)縣有個(gè)別病例報(bào)告，病例多由平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)院和傳染病專(zhuān)科醫(yī)院診出。由于北京市很多醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，雖然該病目前主要集中在平谷區(qū)，但周邊區(qū)縣也可能存在疫區(qū)。

在恙蟲(chóng)病的血清學(xué)檢測(cè)方法中，基層醫(yī)院易于開(kāi)展外斐氏反應(yīng)。外斐氏反應(yīng)是用變形桿菌OXK抗原檢測(cè)血清抗恙蟲(chóng)病東方體抗體，OXK≥1∶160有診斷意義，此方法簡(jiǎn)單，但特異性較差。本文以PCR和ELISA法作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)外斐氏反應(yīng)進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)外斐氏反應(yīng)在門(mén)診病例監(jiān)測(cè)中的靈敏度僅為13.58%。外斐氏反應(yīng)最大的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，無(wú)需任何特殊設(shè)備，但是它的假陽(yáng)性率和假陰性率均較高，實(shí)驗(yàn)結(jié)果需要過(guò)夜觀察，不適合門(mén)診病例診斷。從本次分析結(jié)果上看，其監(jiān)測(cè)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)差異較大，靈敏度較差，加之結(jié)果滯后于臨床診斷，外斐氏檢測(cè)不適合作為恙蟲(chóng)病臨床診斷的依據(jù)(張之倫等，1996)。

恙蟲(chóng)病的基本病理變化是全身小血管炎，導(dǎo)致器官的急性間質(zhì)炎、血管性炎和血管周?chē)?。造成?shí)質(zhì)器官的充血、水腫、細(xì)胞變性，以致壞死。內(nèi)臟普遍充血，肝脾因充血及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生而腫大，心肌呈局灶性或彌漫性心肌炎，肺有出血性肺炎，腎呈間質(zhì)性炎癥，腦膜可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞性腦膜炎。部分患者被恙螨叮咬的局部皮膚先有充血、水腫、形成小丘疹，繼而形成水皰，然后壞死和出血，形成黑色痂皮，稱(chēng)為焦痂，焦痂附近的淋巴結(jié)腫大。典型的臨床病例多有發(fā)熱、皮疹、特異性焦痂等表現(xiàn)，易于識(shí)別。根據(jù)《恙蟲(chóng)病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)流行病學(xué)史，了解患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、特異性焦痂、淋巴結(jié)腫大癥狀，排除其他疾病，即可按照《恙蟲(chóng)病診療技術(shù)要點(diǎn)(試行)》作出明確臨床診斷。PCR檢測(cè)和ELISA抗體在基層醫(yī)院不具備條件開(kāi)展。本次分析還發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生根據(jù)診療方案做出的臨床診斷與PCR檢測(cè)和ELISA抗體檢測(cè)結(jié)果具有較高的一致性，臨床醫(yī)生憑借專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)在該病診斷中發(fā)揮了重要作用。而且該病病例多在秋季發(fā)病(主要集中在10月)，職業(yè)主要為農(nóng)民，病例多有田間作業(yè)史，多發(fā)熱，臨床醫(yī)生在做好鑒別診斷的基礎(chǔ)上，做出正確的臨床診斷難度不大。因此，今后應(yīng)為臨床醫(yī)生開(kāi)展恙蟲(chóng)病臨床診斷方法培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的重視和診斷能力，及早發(fā)現(xiàn)病例，減少誤診和漏診。