于婷兒，陳 莉，劉麗琴，袁春芳，司馬琴，張 莉

（1．金壇市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇金壇213200；2．常州市婦幼保健醫(yī)院，江蘇常州213000）

IVF-ET長方案聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯對性激素及妊娠率結(jié)局的影響

于婷兒1，陳 莉2，劉麗琴1，袁春芳1，司馬琴1，張 莉1

（1．金壇市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇金壇213200；2．常州市婦幼保健醫(yī)院，江蘇常州213000）

目的 觀察體外受精-胚胎移植長方案降調(diào)節(jié)周期聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯對性激素水平及臨床妊娠率的影響。方法 將78例行周期標(biāo)準(zhǔn)長方案垂體降調(diào)節(jié)體外受精-胚胎移植治療的患者隨機(jī)分為治療組（39例）和對照組（39例），治療組于應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，達(dá)必佳）降調(diào)節(jié)時(shí)加服養(yǎng)精種玉湯水煎服，1劑／d，至HCG日停藥。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)方案治療不加用中藥。觀察2組一般資料、HCG日血清性激素水平及臨床結(jié)局等指標(biāo)的變化。結(jié)果 2組平均年齡、不孕年限、獲卵數(shù)、受精率、HCG日E2水平、HCG日P水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但治療組內(nèi)膜厚度大于對照組，HCG日LH水平高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組妊娠率53.8%，高于對照組的30.8% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 養(yǎng)精種玉湯可適當(dāng)提高HCG日LH水平，增加內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率。

養(yǎng)精種玉湯；體外受精-胚胎移植；促黃體生成素

自1978年Edward和Steptoe采用體外受精與胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)成功誕生世界上第1例試管嬰兒后，人類輔助生殖技術(shù)在全世界得到了深入開展與普及，IVF-ET已成為目前治療不孕癥的重要手段之一。當(dāng)前IVF-ET妊娠率為30%～50%，而試管嬰兒成功率僅為15%～30%，未能妊娠的原因很多，其中卵巢反應(yīng)功能、子宮內(nèi)膜的容受性、合適的激素水平等均為重要影響因素。因此，結(jié)合中醫(yī)藥探尋改善內(nèi)環(huán)境、提高IVF-ET的臨床妊娠率成為中西醫(yī)結(jié)合的研究熱點(diǎn)，本研究旨在通過對IVF-ET患者聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯治療觀察其對激素水平及臨床妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月—2014年3月在常州市婦幼保健醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET，并自愿至我院行中藥輔助治療的不孕癥患者共78例。隨機(jī)分為治療組39例，平均年齡（28.64±3.12）歲；平均不孕年限（3.27±1.08）年。對照組39例，平均年齡（29.08±2.84）歲；平均不孕年限（3.17±1.19）年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年國家衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》：夫婦同居1年以上，有正常性生活，未避孕而未受孕者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］及《中醫(yī)婦科學(xué)》［2］，辨證屬腎陰虛不孕癥者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜35歲確診為不孕癥的育齡期婦女；男方輕度少弱精癥或輸卵管性不孕；符合中醫(yī)腎陰虛不孕癥辨證 ；17 kg／m2＜體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25 kg／m2；排除卵巢低反應(yīng)（獲卵數(shù)≤4個(gè)，或基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）≥10 IU／L者界定為卵巢低反應(yīng)）及低受精率患者（IVF受精率≤25%）；知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等內(nèi)膜病變者；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物者；子宮不具備妊娠功能，或嚴(yán)重軀體疾病不能耐受妊娠者；合并有心血管、腎、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；患有嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾病、具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好、接觸致畸量的射線、毒物并處于作用期者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）觀察期間因出現(xiàn)OHSS放棄移植，取卵失敗等本周期無法繼續(xù)接受治療者。2）治療期間出現(xiàn)藥物過敏者。3）患者依從性差者。

1.6 治療方法 所有患者均采用GnRH-a＋COH＋I(xiàn)VF-ET治療方案：從治療前1周期月經(jīng)第5天開始口服避孕藥（媽富隆或達(dá)英），1片／d。在月經(jīng)第19～21天，B超檢查雙側(cè)卵巢沒有直徑超過10 mm的卵泡時(shí)，注射GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌公司）0.1 mg／d，注射10～14 d，改為0.05 mg／d，降調(diào)節(jié)至注HCG日。待月經(jīng)第3～5天測血清FSH、LH和E2水平，并做陰道B超檢測卵泡及子宮內(nèi)膜，了解是否達(dá)到垂體降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)（卵泡直徑≤5 mm、子宮內(nèi)膜≤5 mm、血E2＜50 pg／mL、FSH＜5 IU／L、LH＜3 IU／L）。當(dāng)達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)后于月經(jīng)第5～10天開始每日肌注基因重組卵泡刺激素（rhFSH，Serono公司）或尿絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，麗珠公司）150～225 U促排卵，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)性激素水平、是否有盆腔手術(shù)史及B超下竇卵泡數(shù)目等決定Gn啟動劑量。根據(jù)卵泡發(fā)育速度、數(shù)目及血清E2、FSH、LH水平等個(gè)體化調(diào)整每天Gn的用量。當(dāng)主導(dǎo)卵泡中有2個(gè)直徑達(dá)18 mm時(shí)停用Gn，于當(dāng)日21：00—23：00注射絨毛膜促性腺激素（HCG）5 000～10 000 IU，注射后34～36 h取卵。取卵后72 h移植胚胎，常規(guī)黃體支持，移植后肌注黃體酮注射液40～60 mg／d支持黃體功能，必要時(shí)添加HCG 2 000 U，隔日1次，共3次。移植14 d測尿／血β-HCG，移植后4～5周行B超檢查，宮腔內(nèi)見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。治療組自GnRH-a日開始加服養(yǎng)精種玉湯（當(dāng)歸10 g，白芍12 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g），臨證時(shí)加龜甲、知母、紫河車、何首烏、肉蓯蓉、菟絲子、牡丹皮加強(qiáng)滋腎益精之功，稍佐制火。并隨證加減：如陰虛火旺，可選加二至丸、白芍、知母；若腎虛肝郁，則選加柴胡、郁金、合歡皮。水煎服，1劑／d，分早晚溫服，至HCG日停藥。

1.7 觀察指標(biāo) 1）HCG日E2、LH、P水平比較。2）受精率：正常受精數(shù)（2PN）與卵數(shù)比值；臨床妊娠率：移植后5周根據(jù)陰道B超確定是否為臨床妊娠，計(jì)算妊娠率（臨床妊娠例數(shù)／各組總例數(shù)）。3）腎陰虛證候積分：腎陰虛證候積分評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料正態(tài)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示及采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后腎陰虛證候積分比較 見表1。

表1 2組治療前后腎陰虛證候積分比較（±s，n＝39） 分

表1 2組治療前后腎陰虛證候積分比較（±s，n＝39） 分

注：與治療前比較，＃P＜0.05；與對照組比較 ，△P＜0．05

組 別 治療前 治療后治療組 13．87±4．41 11．79±3．81＃△對照組 14．10±4．43 13．64±4．26＃

2.2 2組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率和妊娠率比較 見表2。

表2 2組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率和妊娠率比較（±s，n＝39）

表2 2組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率和妊娠率比較（±s，n＝39）

注：與對照組比較，＃P＜0.05

組 別 HCG日子宮內(nèi)膜厚度／mm 獲卵術(shù)／枚 受精率／% 妊娠率／%治療組 12．51±1．21＃ 13．26±4．42 79.3 53．8＃對照組 11．67±1．34 12．49±5．07 74.3 30．8

2.3 2組HCG日性激素水平比較 見表3。

表3 2組HCG日性激素水平比較（±s，n＝39）

表3 2組HCG日性激素水平比較（±s，n＝39）

注：與對照組比較，＃P＜0．05

組 別 E2／（pg／mL） P／（ng／mL） LH／（mIU／mL）治療組2501．10±1 610．54 1．14±0．53 1．25±0．34＃對照組2472．23±1 656．76 1．04±0．39 1．10±0．30

2.4 不良反應(yīng) 2組在觀察期間均未出現(xiàn)卵巢過度刺激征、取卵失敗等不良反應(yīng)。

3 討論

IVF-ET主要包含促排卵、取卵、體外受精、胚胎移植及黃體支持5個(gè)步驟。臨床較常用的促排卵方案有促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案、短方案和拮抗劑（GnRH-ant）方案，其中長方案被作為IVF-ET促排卵的標(biāo)準(zhǔn)方案。本研究采用黃體期注射GnRH-a 0.1 mg／d 10～14 d，改為0.05 mg／d，降調(diào)節(jié)至注HCG日，以達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)作用，防止早發(fā)LH峰，影響卵泡發(fā)育。有研究［3］表明，卵泡期LH水平適當(dāng)升高可增加卵泡對FSH的敏感性，促進(jìn)卵泡發(fā)育。如果卵泡僅在FSH的作用下，缺少LH的保護(hù)，卵泡將會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)及卵母細(xì)胞的退化［4］，HCG日血清LH處于低水平將影響妊娠結(jié)局［5-6］。

在本次研究中2組HCG日E2、P水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對妊娠結(jié)局無明顯影響 ，與張海英［7］、許浩麗［8］等報(bào)道相符。但倪郝等［9］研究發(fā)現(xiàn)E2水平的變化對妊娠結(jié)局有明顯影響，在HCG注射當(dāng)日較HCG日前1 d增長幅度≥50%以上、HCG日單個(gè)成熟卵泡對應(yīng)的E2水平介于250～350 pg／mL臨床結(jié)局良好。葉虹等［10］認(rèn)為卵泡發(fā)育晚期血清孕酮濃度升高（血清孕酮＞9.54 nmol／L）雖對獲卵、受精及胚胎質(zhì)量無明顯影響，但可能使子宮內(nèi)膜為胚胎著床的準(zhǔn)備不充分，不利于胚胎的著床致著床率、妊娠率下降，流產(chǎn)率增加。張娟等［11］認(rèn)為HCG日血清孕酮水平過高（≥2.0 ng／mL）或過低（＜0.5 ng／mL）可影響新鮮胚胎移植周期的妊娠結(jié)局，可能主要影響新鮮胚胎移植周期子宮內(nèi)膜的容受性，但不影響凍融胚胎移植周期的妊娠結(jié)局。丁玉芹等［12］通過回顧性研究認(rèn)為P和E2值雖然不能預(yù)測妊娠結(jié)局，但P／E2比值對于預(yù)測IVF-ET臨床結(jié)局有重要意義。董佳楠［13］對302例IVF-ET患者進(jìn)行了不同分組，表明 HCG日，血清2.86 nmol／L＜P≤9.54 nmol／L時(shí)，可獲得較高的臨床妊娠率，P值越高獲卵數(shù)越多，但當(dāng) P＞9.54 nmol／L時(shí)，臨床妊娠率卻最低，即高水平的孕酮不利于胚胎著床，而血清P／E2＜1時(shí)，臨床妊娠率較高，根據(jù)比值能較好的預(yù)測臨床妊娠率，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師在控制性促排卵方案中如何添加外源性雌孕激素。故筆者認(rèn)為在今后的臨床實(shí)踐中周期性檢測P值，尋找合適的P值顯得尤為重要，而E2、P對妊娠結(jié)局的影響或可從其比值方面進(jìn)一步研究。

中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，不孕與腎密切相關(guān)。腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，兩精相搏，才能受孕。根據(jù)夏桂成老師的調(diào)周理論，卵泡期為陰長階段，因月經(jīng)來潮，血?？仗?，天癸之陰血虧虛，朱丹溪曰：“婦人久無子者，沖任脈中伏熱也……其原必起于真陰不足，真陰不足則陽盛而內(nèi)熱，內(nèi)熱則榮血枯?！倍鳬VF-ET垂體降調(diào)節(jié)后，使E2達(dá)到絕經(jīng)后水平，體內(nèi)陰精失于潤澤，加之后期卵泡的募集進(jìn)一步加重腎陰虧耗。研究［14-16］證實(shí)，中醫(yī)藥輔以IVF技術(shù)可有效改善子宮容受性，提高妊娠率。養(yǎng)精種玉湯出自《傅青主女科》種子篇，用于治療婦人身瘦不孕之血虛證。方中熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)腎壯水，養(yǎng)血填精，山茱萸溫而不燥，補(bǔ)而不峻，陰中陽藥，能固陰補(bǔ)精，白芍味酸，入肝脾二經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，補(bǔ)而不膩，全方共奏益腎養(yǎng)血、補(bǔ)肝填精之功。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，患者腎陰虛癥狀較前明顯緩解，癥狀積分前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組HCG日內(nèi)膜厚度、妊娠率均高于對照組，表明IVF-ET聯(lián)合中藥治療雖未能明顯提高卵泡質(zhì)量，但能有效改善子宮容受性，影響妊娠結(jié)局。

綜上所述，養(yǎng)精種玉湯一方面可以緩解患者腎陰虛癥狀，另一方面可以調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮”之間的平衡，避免GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)對卵巢的過度抑制，適當(dāng)提高LH水平，改善內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率。

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Long protocols on IVF-ET combined with Yangjing Zhongyu Decoction on sex hormones and results of clinical

YU Tinger1，CHEN Li2，LIU Liqin1，YUAN Chunfang1，SI Maqin1，ZHANG Li1
（1．Jintan TCM Hospital，Jintan 213200，Jiangsu Province，China；2．Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital，Changzhou 213000，Jiangsu Province，China）

Objective To observe the effects of Yangjing Zhongyu Tang on sex hormones and results of down-regulation of long protocols on IVF-ET cyclical．Methods Patients who were given down-regulation of long protocols treatment were randomly divided into treatment group（39 cases）and control group（39 cases）．Patients in treatment group were given Yangjing Zhongyu Tang with GnRH-a down-regulation，1 potion each day，until the day of HCG．The control group using standard regimen without using medicine．The general information，serum sex hormones levels（E2，P，LH）and clinical results were observed．Results After the treatment，the mean age，duration of infertility，number of oocytes，fertilization rate and the level of E2，P were no statistical significance between two groups．But the endometrial thickness and the level of LHwere higher in treatment group than control group（P＜0．05）．In the treatment group，the clinical pregnancy rate（53．8%）was significantly improved than control group（30．8%）（P＜0．05）．Conclusion Yangjing Zhongyu Tang can appropriate to improve the level of LH on HCG day，increase ndometrial thickness，ameliorate the internal environment and improve the clinical pregnancy rate．

Yangjing Zhongyu Decoction；IVF-ET；Luteinizing hormone

R271.9

A

2095-6258（2015）05-1028-04

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．055

2015-01-27）

江蘇省金壇市科技計(jì)劃基金項(xiàng)目（JT2013069）。

于婷兒（1965-），女，大學(xué)本科，副主任中醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)治療不孕不育、月經(jīng)不調(diào)研究。