猶懷勇，邵明，邱偉

（四川省廣元市中心醫(yī)院骨科，四川 廣元 628000）

·論著·

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折固定方案的研究

猶懷勇，邵明，邱偉

（四川省廣元市中心醫(yī)院骨科，四川 廣元 628000）

目的探究關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（A C L）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者的固定方案。方法選取2013年1月-2015年1月該院接收治療的85例A C L帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為開放手術(shù)組、螺釘固定組和縫線固定組。開放手術(shù)組30例患者采用開放手術(shù)治療，螺釘固定組28例患者采用關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定治療，縫線固定組27例患者采用關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療。對比3組患者的手術(shù)時(shí)間、患側(cè)與健側(cè)位移差值、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（T eg n e r）評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（R O M）、L y s h o lm膝關(guān)節(jié)評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（I K D C）膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果螺釘固定組和縫線固定組患者的手術(shù)時(shí)間均短于開放手術(shù)組，患側(cè)與健側(cè)位移差值均小于開放手術(shù)組，縫線固定組患者的手術(shù)時(shí)間長于螺釘固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。螺釘固定組和縫線固定組患者的患側(cè)與健側(cè)位移差值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。螺釘固定組和縫線固定組患者的T eg n e r評分、R O M、L y s h o lm評分、I K D C評分均優(yōu)于開放手術(shù)組，且縫線固定組患者的T eg n e r評分、R O M、L y s h o lm評分、I K D C評分優(yōu)于螺釘固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定和縫線固定治療A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性均優(yōu)于開放手術(shù)治療，且關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療后患者的膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)等均優(yōu)于螺釘固定，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

前交叉韌帶脛骨止撕脫骨折；開放手術(shù)治療；關(guān)節(jié)鏡下；螺釘固定；縫線固定

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，A C L）脛骨髁間嵴在遭受劇烈運(yùn)動(dòng)或者交通事故等暴力作用下容易發(fā)生撕脫骨折，是一種特殊的A C L骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷［1］。常規(guī)的保守治療進(jìn)行復(fù)位時(shí)難度較大，可能會造成膝關(guān)節(jié)撞擊癥，導(dǎo)致骨折愈合畸形或不愈合，A C L松弛甚至喪失功能，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙或者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［2］。因此，臨床多采用開放手術(shù)對A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行治療，但開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛顯著且恢復(fù)時(shí)間較長，容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和粘連等并發(fā)癥［3］。為了解決開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，近幾年臨床多采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)對A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者進(jìn)行治療，而治療中常用的固定材料有螺釘、可吸收縫線［4］。本研究對開放手術(shù)組、螺釘固定組和縫線固定組治療A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效進(jìn)行了比較，以期能找到效果較佳的固定方案。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月本院接收治療的85例A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者為研究對象。

1.1.1 開放手術(shù)組30例患者中，男19例，女11例。年齡17～44歲，平均（29.3±7.9）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～13 h，平均（6.8±5.3）h。16人因運(yùn)動(dòng)受傷，10人因交通受傷，4人摔傷。

1.1.2 螺釘固定組28例患者中，男16例，女12例。年齡16～45歲，平均（28.1±8.2）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～12 h，平均（5.6±4.4）h。15人因運(yùn)動(dòng)受傷，9人因交通受傷，4人摔傷。

1.1.3 縫線固定組27例患者中，男15例，女12例。年齡16～43歲，平均（27.8±7.1）歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～13 h，平均（7.2±6.1）h。16人因運(yùn)動(dòng)受傷，8人因交通受傷，3人摔傷。3組患者的一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床診斷為A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者［5］；②患者為非粉碎性骨折；③符合關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)的手術(shù)指征；④自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并A C L或后交叉韌帶體部損傷的患者；②合并如脛骨平臺骨折的其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③合并多種急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 開放手術(shù)組患者經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后采取俯臥位，抬高患肢驅(qū)血后進(jìn)行充氣帶止血，取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路，交叉韌帶和撕脫的骨片顯露出來后根據(jù)骨折塊的粉碎情況和大小進(jìn)行內(nèi)固定。骨折塊較大且完整使用可吸收螺釘固定，較小或者粉碎嚴(yán)重的骨塊復(fù)位后使用指骨針進(jìn)行臨時(shí)固定，從骨片中央擰入帶線骨錨，然后帶線編織縫合韌帶固定。

1.2.2 螺釘固定組患者采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后采取平臥90°屈位，取標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路，將骨折部位的血凝塊、游離小碎骨塊和部分增生滑膜清除干凈，評估和觀察后確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并觀察撕裂骨折塊的類型，若患者的橫韌帶或者半月板嵌入骨折區(qū)，則將上前內(nèi)入路推開后使用探針進(jìn)行骨折復(fù)位。再將導(dǎo)針通過高位前內(nèi)側(cè)置入，在骨折塊的中央位置進(jìn)針，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡的透視將導(dǎo)針調(diào)整至與脛骨平臺成角為45°左右，由前上至后外方的方向鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針鉆入適當(dāng)深度時(shí)將空心拉力螺釘擰入，根據(jù)撕脫骨折塊的大小和復(fù)位后的穩(wěn)定性確定是否使用墊圈或者是否使用1或2枚直徑為3.5mm的空心拉力螺釘進(jìn)行固定。透視檢查骨折解剖部位是否復(fù)位，并通過屈膝20～30°對固定的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，檢查是否存在螺釘頭撞擊現(xiàn)象。

1.2.3 縫線固定組先重復(fù)螺釘固定組前面操作（從患者采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后采取平臥90°屈位到將上前內(nèi)入路推開后使用探針進(jìn)行骨折復(fù)位）后，再將A C L定位器經(jīng)過前內(nèi)入路置入并定位在撕裂骨折塊的內(nèi)側(cè)，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱向切取一個(gè)2.0 cm的切口并將2.0mm的克氏針鉆入，在撕裂骨折塊外側(cè)定位A C L定位器，鉆入2.0mm的克氏針，確定導(dǎo)針的間距和位置合適后使用4.5mm的空心鉆制作骨隧道。肩關(guān)節(jié)過線器在撕裂骨折塊上方、A C L基底部的中后方1/3的位置進(jìn)針，穿過A C L基底部中后方1/3的位置引入2條2號U ltra B raid縫線，其中1條U ltra B raid縫線在關(guān)節(jié)腔外打結(jié)后使用推結(jié)器推至韌帶的前方，使其呈“8”字狀，將4.5mm的空心鉆末端作為套管經(jīng)內(nèi)外側(cè)脛骨的隧道，經(jīng)此隧道引入2條U ltra B raid縫線并經(jīng)內(nèi)、外側(cè)將縫線引出脛骨隧道，屈膝20°進(jìn)行反向L achman試驗(yàn)將脛骨向后推移，牽拉高強(qiáng)度縫線后使用S M C滑結(jié)技術(shù)聯(lián)合推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)固定，并經(jīng)過屈伸膝關(guān)節(jié)對骨折塊固定的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

對比3組患者的手術(shù)時(shí)間、患側(cè)與健側(cè)位移差值、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（Tegner）評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range o f motion，R O M）、L ysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（I nternational K nee D ocumentation Committee，I K D C）評分。通過K T-2000對患側(cè)與健側(cè)位移差值進(jìn)行檢測，使用L ysholm評分、I K D C評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用S P SS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀測資料主要為計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。多組間的比較為單因素方差分析，各組間多重比較為L S D-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下固定術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下固定術(shù)的固定方法主要有兩種，螺釘固定和縫線固定。本研究用此種方法取得了不錯(cuò)的效果。術(shù)中所見詳見圖1～4。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定示意圖

圖2 關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定后影像圖

圖3 關(guān)節(jié)鏡下縫線固定示意圖

圖4 關(guān)節(jié)鏡下縫線固定

2.2 3組患者的手術(shù)時(shí)間、患側(cè)與健側(cè)位移差值比較

研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間及患側(cè)與健側(cè)位移差值兩個(gè)指標(biāo)，3組間整體比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較知：螺釘固定組和縫線固定組患者的手術(shù)時(shí)間均短于開放手術(shù)組，患側(cè)與健側(cè)位移差值均小于開放手術(shù)組，縫線固定組患者的手術(shù)時(shí)間長于螺釘固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。螺釘固定組和縫線固定組患者的患側(cè)與健側(cè)位移差值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1和2。

2.3 3組患者術(shù)后的T e g ner評分和R O M比較

研究結(jié)果顯示，術(shù)后Tegner評分和R O M兩項(xiàng)指標(biāo)，3組間整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較并結(jié)合數(shù)據(jù)來看：螺釘固定組和縫線固定組患者的Tegner評分和R O M均優(yōu)于開放手術(shù)組，且縫線固定組患者的Tegner評分和R O M優(yōu)于螺釘固定組，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3和4。

表1 3組患者的手術(shù)時(shí)間、患側(cè)與健側(cè)位移差值比較單獨(dú)分析（±s）

表1 3組患者的手術(shù)時(shí)間、患側(cè)與健側(cè)位移差值比較單獨(dú)分析（±s）

組別患側(cè)與健側(cè)位移差值/mm開放手術(shù)組3.30±0.40螺釘固定組3.00±0.40縫線固定組2.80±0.90例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min 30 59.30±6.50 28 51.60±6.20 27 53.90±7.70

表2 3組患者的手術(shù)時(shí)間、患側(cè)與健側(cè)位移差值比較整體分析

表3 3組患者術(shù)后的T e g ner評分、R O M比較單獨(dú)分析（±s）

表3 3組患者術(shù)后的T e g ner評分、R O M比較單獨(dú)分析（±s）

組別R O M/（°）開放手術(shù)組125.20±1.90螺釘固定組133.20±1.40縫線固定組138.20±1.60例數(shù)Tegner評分/分30 5.59±0.88 28 6.11±0.91 27 6.52±0.92

表4 3組患者術(shù)后的T e g ner評分和R O M比較整體分析

2.4 3組患者術(shù)后的L y s h o l m評分和I K D C評分比較

研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后的L ysholm評分、I K D C評分整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P＜0.05）。兩兩比較并結(jié)合數(shù)據(jù)分析：螺釘固定組和縫線固定組患者的L ysholm評分和I K D C評分均優(yōu)于開放手術(shù)組，且縫線固定組患者的L ysholm評分和I K D C評分優(yōu)于螺釘固定組，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5和6。

表5 3組患者術(shù)后的L y s h o l m評分和I K D C評分比較單獨(dú)分析（±s）

表5 3組患者術(shù)后的L y s h o l m評分和I K D C評分比較單獨(dú)分析（±s）

組別I K D C評分/分開放手術(shù)組79.80±7.10螺釘固定組86.10±7.50縫線固定組91.40±6.40例數(shù)L ysholm評分/分30 368.60±3.20 28 389.50±3.70 27 396.20±2.80

表6 3組患者術(shù)后的L y s h o l m評分和I K D C評分比較整體分析

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下固定術(shù)的固定方法主要有兩種，螺釘固定和縫線固定?？p線固定的材料主要有不吸收縫線、可吸收縫線、鋼絲，使用前交叉定位器在脛骨結(jié)節(jié)骨塊內(nèi)、外側(cè)鉆隧道并且使用縫線將骨塊固定，然后將縫線由隧道中引出，在骨橋上打結(jié)并固定［6］。螺釘固定的材料主要有螺釘、可吸收釘、空心釘，這種操作方法相對簡單，固定強(qiáng)度較可靠且手術(shù)時(shí)間較短［7］。本研究對開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定和縫線固定治療A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效進(jìn)行了比較。

開放手術(shù)治療A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折對患者造成的創(chuàng)傷大，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，增大了患者術(shù)后感染的發(fā)生率。且本文研究結(jié)果顯示，開放手術(shù)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性均較差，近年來臨床多采用關(guān)節(jié)鏡下固定手術(shù)治療A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，并取得了令人滿意的臨床效果。關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定操作簡單，固定強(qiáng)度好，但其不能用于對Ⅳ型粉碎性骨折、過薄或者過小的骨塊進(jìn)行固定，且螺釘?shù)奈裁眽|圈可能會對患者膝關(guān)節(jié)的伸直造成影響，導(dǎo)致患者發(fā)生伸膝阻滯，患者發(fā)生伸膝阻滯后需要將金屬螺釘通過二次手術(shù)取出［8］。縫線穿過A C L的基底部能夠較好的固定Ⅳ型粉碎性骨折、過薄或者過小的骨塊，因而不需要進(jìn)行二次手術(shù)將固定物取出，降低了手術(shù)費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)［9］。同時(shí)使用縫線對骨折塊進(jìn)行面的固定，能夠有效避免骨折塊切割撕裂和上翹的現(xiàn)象，且縫線穿過A C L基底部，不需要預(yù)彎套管，不需要使用特制器械，操作簡單方便。但是由于縫線固定打結(jié)的力度不能量化而導(dǎo)致骨折固定松緊的程度不同，縫線滑結(jié)、切割和疲勞等導(dǎo)致縫線松弛甚至斷裂，所以需要較高的操作技術(shù)，延長了手術(shù)時(shí)間［10］。螺釘固定的優(yōu)點(diǎn)為強(qiáng)度較佳，固定較穩(wěn)，但U ltra B raid縫線同樣具有與金屬螺釘相似的剛度、變形和失效力，且U ltra B raid縫線和韌帶平行固定有較佳的生物學(xué)性能，因而更加適用于各種撕脫骨折塊和骨質(zhì)疏松性患者［11］。

本文研究結(jié)果顯示，縫線固定組患者的Tegner評分、R O M、L ysholm評分和I K D C評分優(yōu)于螺釘固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也說明了采用縫線固定后患者的膝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能均優(yōu)于螺釘固定。同時(shí)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行螺釘固定時(shí)不能直接將螺釘擰入，可能會導(dǎo)致骨折塊破裂，在擰入中空的螺釘時(shí)最好使用墊片，以加強(qiáng)固定作用，同時(shí)需要注意擰入螺釘時(shí)需要控制所用力度和骨折塊的穩(wěn)定，預(yù)防造成骨折塊破裂［12］。縫線固定中由于患者常伴有半月板和關(guān)節(jié)軟骨等損傷，在術(shù)前需要進(jìn)行全面的檢查，確定是否存在其他損傷，若存在，需要首先處理損傷部位然后進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)患者術(shù)后立即進(jìn)行靜力鍛煉可以預(yù)防肌肉萎縮，加快康復(fù)［13］。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定和縫線固定治療A C L脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性均優(yōu)于開放手術(shù)治療，且關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療后患者的膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)等均優(yōu)于螺釘固定，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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（吳靜編輯）

Study on arthroscopic anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures programs

Huai-yong YOU，Ming SHAO，WeiQIU
（Department of Orthopedics，Guangyuan Central Hospital，Guangyuan，Sichuan 628000，P.R.China）

【Objective】To investigate the effects of arthroscopic anterior cruciate ligament（anterior cruciate ligament，ACL）tibial avulsion fracture fixation solution.【Methods】85 cases of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture patients from January 2013 to January 2015 were randomly divided into open surgery group，screw fixation group and suture fixation group.Open surgery group，30 patients were treated with open surgery，screw fixation group，28 patients were treated with arthroscopic screw fixation，suture fixation group，27 patients were treated with arthroscopic suture fixation.Comparison of the operation time，ipsilateral and contralateral displacement difference，knee motion（Tegner）score，knee motion（ROM），Lysholm knee score，International Knee Documentation Committee（IKDC）knee function score were made in the three groups.【Results】Operation time in screw fixation group and surgical suture fixation group are shorter，the ipsilateral and contralateral displacement difference was less than open surgery group，while surgical suture fixation group was longer than screw fixation group，the difference was statistically significance（P＜0.05）.Ipsilateral and contralateral displacement difference between screws group and suture fixation group were not statistically significant（P＞0.05）.Tegner score，ROM，Lysholm score，IKDC scores in screw fixation group and suture fixation group were better than the open surgery group，while Tegner score，ROM，Lysholm score，IKDC score in suture fixation group were better than screw fixation group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.【Conclusions】Using the Patient's knee after arthroscopic screw fixation and suture fixation front cruciate ligament tibial avulsion fractures postoperative knee function and stability are better than open surgery，andarthroscopic suture fixation function，activity，sports are better than screws，can further promote and use in clinical practice.

anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture；open surgery；arthroscopy；screws fixation；suture fixation

R 683.4

A

1007-1989（2015）12-1302-05

2015-09-10