賈淑娟，馮曉宏，王治蘭，陳俊紅，王鵬，郁海靜

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院消化科，北京 100041）

·論著·

內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血的療效分析

賈淑娟，馮曉宏，王治蘭，陳俊紅，王鵬，郁海靜

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院消化科，北京 100041）

目的探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血的臨床療效，評(píng)價(jià)治療的有效性及安全性。方法將2012年3月-2014年3月該院經(jīng)急診胃鏡檢查確診為消化性潰瘍出血（內(nèi)鏡下F orr e st分級(jí)為Ia、Ib、IIa和IIb）的158例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各79例，實(shí)驗(yàn)組采用金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療，對(duì)照組采用單純注射腎上腺素治療，比較兩組治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果兩組即時(shí)止血率均為100.00%，實(shí)驗(yàn)組再出血率為1.27%（1/79），對(duì)照組為6.33%（5/79），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），外科手術(shù)率實(shí)驗(yàn)組為0.00%，對(duì)照組為2.54%（2/79），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全部病例均未出現(xiàn)穿孔及其他術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血是一種療效高、創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少的治療方法，具有一定的臨床價(jià)值。

消化性潰瘍出血；F orr e st分級(jí)；金屬鈦夾；腎上腺素

上消化道出血為臨床常見(jiàn)危急重癥，病死率可高達(dá)5.00%～10.00%［1］。臨床流行病學(xué)調(diào)查提示中國(guó)上消化道出血的病因中消化性潰瘍占首位，占49.60%［2］，單純的內(nèi)科藥物保守治療，部分患者效果欠佳，常導(dǎo)致較高的急診手術(shù)率。迅速、準(zhǔn)確地明確病因，評(píng)估病情，制定合理的治療方案是治療出血的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下止血治療起效迅速，療效確切，具有良好的可重復(fù)性，已成為消化道出血的一線止血措施［3］。本研究采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍伴出血，臨床療效顯著、安全。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年3月-2014年3月收治的經(jīng)急診胃鏡檢查確診為消化性潰瘍出血且內(nèi)鏡下F orrest分級(jí)為Ia、Ib、IIa和IIb的158例患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各79例。實(shí)驗(yàn)組男59例，女20例，年齡18～84歲，平均（53.6±2.7）歲，其中十二指腸潰瘍出血者49例，胃潰瘍出血者17例，復(fù)合潰瘍出血者9例，吻合口潰瘍血者4例；潰瘍F orrest分級(jí)Ia3例、Ib26例、IIa25例、IIb25例。對(duì)照組男58例，女21例，年齡28～71歲，平均（54.1±2.8）歲，其中十二指腸潰瘍出血者50例，胃潰瘍出血者16例，復(fù)合潰瘍出血者10例，吻合口潰瘍出血者3例；潰瘍F orrest分級(jí)Ia3例、Ib25例、IIa26例和IIb25例；兩組患者在性別、年齡以及病例分布等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前囑患者禁食，給予補(bǔ)液、糾正低血容量、應(yīng)用注射用奧美拉唑鈉40mg/次，2次/d靜脈滴注、止血藥物等綜合治療。內(nèi)鏡下治療：實(shí)驗(yàn)組采用O lympus G IF Q-260電子胃鏡及O lympus H X-5L R.I金屬鈦夾推送器和H X-610.135金屬鈦夾，在胃鏡直視下尋找出血病灶，明確部位，根據(jù)情況放置1～4枚鈦夾。再用O lympusN M-4L-1注射針在出血點(diǎn)周?chē)?～5點(diǎn)注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉注射液，每次0.5～1.0ml，總用量控制在2.0～6.0ml，注射后生理鹽水沖洗并觀察5 min確認(rèn)已成功止血。對(duì)照組在胃鏡直視下尋找出血病灶，明確部位，用O lympus N M-4L-1注射針在出血點(diǎn)周?chē)?～6點(diǎn)注射1∶10 000腎上腺素鹽水，每點(diǎn)2.0ml，總量6.0～12.0ml，注射后生理鹽水沖洗并觀察5min確認(rèn)已成功止血。視野欠清晰者或F orrest分級(jí)II b者先予生理鹽水沖洗，病變暴露清晰后再行內(nèi)鏡下治療。

1.3 觀察隨訪

術(shù)后繼續(xù)抑酸、止血、補(bǔ)液治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察嘔血黑便次數(shù)及出血量，紅血球壓積、尿素氮等，觀察有無(wú)再出血及其他并發(fā)癥發(fā)生，懷疑再出血發(fā)生時(shí)及時(shí)重復(fù)急診胃鏡檢查確認(rèn)并行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡下止血效果不滿意及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用S P SS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組經(jīng)內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療后，即時(shí)止血率為100.00%，僅1例患者術(shù)后3 d發(fā)生再出血，再次內(nèi)鏡下聯(lián)合金屬鈦夾及注射腎上腺素后出血停止，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2個(gè)月，也未見(jiàn)再出血病例。對(duì)照組即時(shí)止血率為100.00%，5例3 d內(nèi)出現(xiàn)再出血（6.33%），與實(shí)驗(yàn)組（1.27%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，3例再次急診內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療，出血停止，2例（2.54%）十二指腸球后壁潰瘍伴出血患者內(nèi)鏡下止血效果不滿意轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療，與實(shí)驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2個(gè)月，也未見(jiàn)再出血病例。見(jiàn)附表。

附表兩組患者治療情況比較%

3 討論

上消化道出血為臨床常見(jiàn)危急重癥，傳統(tǒng)藥物治療無(wú)法達(dá)到理想的止血效果，病死率可高達(dá)6.00%～8.00%［4］。急診內(nèi)鏡下止血治療已成為消化性潰瘍出血的首選方法［4］，起效迅速、療效確切，具有良好的重復(fù)性。國(guó)外研究［5］顯示急診內(nèi)鏡治療可顯著提高非靜脈曲張性上消化道出血的臨床治愈率，降低手術(shù)率和死亡率。常規(guī)內(nèi)鏡下止血方法包括藥物噴灑止血、藥物注射止血［6］、金屬鈦夾止血［7］和高頻電凝和氬離子凝固術(shù)［8-9］。我國(guó)指南推薦對(duì)F orrest分級(jí)為Ia～I(xiàn)Ib的潰瘍出血病變行內(nèi)鏡下止血［10］較為合理。內(nèi)鏡下注射腎上腺素是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的止血方法，黏膜組織腫脹，壓迫和收縮血管，使血管痙攣和血小板凝集，有助于出血血管的血栓形成，進(jìn)而達(dá)到止血目標(biāo)。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療是利用金屬鈦夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力夾緊出血血管及其周?chē)つそM織，達(dá)到阻斷血流和止血的目的，作用持久，再出血發(fā)生率相對(duì)較低。但有些情況血管夾操作較為困難，壞死的潰瘍組織難以?shī)A閉，或不能夾閉正常的黏膜組織，有夾子脫落的危險(xiǎn)，尤其是位于十二指腸球后壁等特殊部位的潰瘍出血止血夾止血更加困難，易出現(xiàn)鈦夾放置角度不佳而過(guò)早脫落。鈦夾脫落為再出血的常見(jiàn)原因，多與鉗夾角度、潰瘍面過(guò)大和潰瘍底部較深相關(guān)［11］。有報(bào)道顯示單一的腎上腺素注射對(duì)治療嚴(yán)重的或高出血風(fēng)險(xiǎn)的消化性潰瘍出血往往不夠理想，在內(nèi)鏡藥物注射止血治療基礎(chǔ)上聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果，降低再出血率［12-13］。本組研究中，實(shí)驗(yàn)組79例即時(shí)止血率100.00%，實(shí)驗(yàn)組79例患者均經(jīng)內(nèi)鏡下聯(lián)合金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素氯化鈉滿意止血，無(wú)1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，亦無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)照組即時(shí)止血率雖亦為100.00%，但再出血率為6.33%（5/79），明顯高于實(shí)驗(yàn)組。本研究顯示采用鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血可結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到互補(bǔ)。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血止血效果好、再出血發(fā)生率低、并發(fā)癥少且經(jīng)濟(jì)，操作簡(jiǎn)單，為消化性潰瘍出血等非靜脈曲張性上消化道出血治療的理想方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李兆申，楊云生，張澍田，等.泮托拉唑治療消化性潰瘍出血的專(zhuān)家意見(jiàn)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（10）∶541-542.

［2］王海燕，頓曉熠，柏愚，等.中國(guó)上消化道出血的臨床流行病學(xué)分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（2）∶83-86.

［3］黃留業(yè)，崔俊，劉運(yùn)祥，等.內(nèi)鏡下注射硬化劑治療非靜脈曲張消化道出血的研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（4）∶347-351.

［4］梁萬(wàn)金，黎昌群.內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合立止血治療上消化道出血的臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（2）∶183-184.

［5］CHIU PW，SUNG JJ.Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Curr Opin Gastroenterol，2010，26（5）∶425-428.

［6］HU ML，WU KL，CHIU KW，et al.Predictors of rebleeding after initial hemostasis with epinephrine injection in high-risk ulcers［J］.World J Gastroenterol，2010，16（43）∶5490-5495.

［7］KIM DH，KWON CI，CHUNG JG，et al.Endoscopic hemostasis multiple hemoclips and an endoloop for untrolled peptic ulcer bleeding［J］.Endoscopy，2011，43（suppl 2）∶E3-E4.

［8］TAGHAVI SA，SOLEIMANI SM，HOSSEINI-ASL SM，et al.Adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk bleeding peptic ulcer∶a prospective，randomized trial［J］.Can J Gastroenterol，2009，23（10）∶699-704.

［9］WANG HM，HSU PI，LO GH，et al.Comparison of hemostitic efficacy for argon plasma coagulation and distilled water injection in treating high-risk bleeding ulcers［J］.J Clin Gastroenterol，2009，43（10）∶941-945.

［10］中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（9）∶449-452.

［11］秦川淞，李政文，呂黃勇，等.胃鏡下鈦夾治療消化性潰瘍出血30例臨床療效分析［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21（7）∶745-746.

［12］CALVET X，VERGARA M，BRULLET E，et al.Addition of a second endoscopic treatmengt following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers［J］.Gastroenterology，2004，126（2）∶441-450.

［13］MARMO R，ROTONDANO G，PISCOPO R，et al.Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers∶a meta-analysis of controlled trials［J］.Am J Gastroenterol，2007，102（2）∶279-289.

（吳靜編輯）

Analysis of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding with Adrenaline injection and titanium clip

Shu-juan JIA，Xiao-hong FENG，Zhi-lan WANG，Jun-hong CHEN，Peng WANG，Hai-jing YU
（Department of Gastroenterology，Shougang Hospital of Peking University，Beijing 100041，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of acute gastrointestinal bleeding treated with Adrenaline injection and titanium clip.【Methods】Retrospective analysis was made of clinical data of 158 patients who were treated with endoscopic because of acute upper gastrointestinal bleeding from March 2012 to March 2014.They were randomly divided into experimental group and control group，each group had 79 cases.Experimental group was treated with Adrenaline injection treatment，the control group was treated with Adrenaline injection and titanium clip.Treatment effects and complications were compared between the two groups.【Results】The immediate hemostasis rate of two groups was 100.00%，the rate of rebleeding was 1.27%（1/79）in the experimental group，the control group was 6.33%（5/79），significant difference between the two groups（P＜0.05），surgical operation rate was 0.00%in the experimental group，the control group was 2.54%（2/79），the difference between the two groups was significant（P＜0.05）.Perforation and other complications were not found in all cases.【Conclusion】Titanium clips combined Adrenaline injection of epinephrine in the treatment of bleeding peptic ulcer is a kind of high efficacy，low trauma，less complication method with essential clinical value.

peptic ulcer bleeding；Forrest classification；titanium clip；Adrenaline

R 573.1

A

1007-1989（2015）12-1278-03

2015-07-09