陳光平 羅盛康

假體隆乳術(shù)后嚴(yán)重包膜攣縮處理結(jié)合假體置入

陳光平 羅盛康

目的探討假體隆乳術(shù)后嚴(yán)重包膜攣縮的處理方法及乳房假體置入的適應(yīng)征。方法2006年6月至2014年3月，對(duì)45例假體隆乳術(shù)后嚴(yán)重包膜攣縮（雙側(cè)乳房均為Baker分類法Ⅳ級(jí)）進(jìn)行治療，并進(jìn)行同期或二期乳房假體置入。手術(shù)均采用乳暈切口入路，并根據(jù)情況保留或去除包膜組織，在乳腺后間隙或胸大肌后間隙置入假體。結(jié)果38例患者均一期置入乳房假體，7例于術(shù)后6個(gè)月行二期乳房假體置入。術(shù)后切口均一期愈合，39例獲門診隨訪，隨訪率86.7%，隨訪時(shí)間6～58個(gè)月（平均13.5個(gè)月）。1例術(shù)后4個(gè)月時(shí)仍出現(xiàn)包膜攣縮Ⅳ級(jí)，予以二期手術(shù)取出乳房假體，未再置入。其余患者乳房形態(tài)良好，觸摸乳房手感較柔軟。結(jié)論對(duì)于嚴(yán)重的假體隆乳術(shù)后包膜攣縮，對(duì)包膜進(jìn)行有效處理，并根據(jù)情況置入假體，可以取得較好的術(shù)后乳房外觀及手感。

假體隆乳術(shù)并發(fā)癥包膜攣縮

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.008

近年來，有關(guān)假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥的問題日趨突出。其中，包膜攣縮是最為常見的一種并發(fā)癥，困擾著廣大求美女性[1]。尤其是Baker分類法Ⅳ級(jí)的包膜攣縮，除了外觀嚴(yán)重變形、手感極硬外，還可伴有疼痛，嚴(yán)重影響女性的工作和生活，且處理較為棘手，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、乳房形態(tài)不良、手感不良等問題[2]。我們對(duì)45例假體隆乳術(shù)后嚴(yán)重包膜攣縮（雙側(cè)乳房Baker分類法Ⅳ級(jí)）進(jìn)行治療，并進(jìn)行同期或二期的乳房假體置入，取得較滿意的效果。

1 病例資料

2006年6月至2014年3月，共45例90側(cè)乳房納入研究，均為女性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行1次或多次假體隆乳，術(shù)后包膜攣縮達(dá)到Baker分類法Ⅳ級(jí)者。Baker分類法Ⅰ級(jí)：乳房柔軟；Ⅱ級(jí)：輕度變硬，可捫及乳房假體，但外表不明顯；Ⅲ級(jí)：中度變硬，易捫及乳房假體，并能從外表看出；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重變硬，疼痛敏感，假體扭曲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺疾病、乳房手術(shù)史或其他手術(shù)禁忌癥者。

既往行1次手術(shù)者37例，2次手術(shù)者6例，3次手術(shù)者2例。首次手術(shù)腋窩切口者16例，乳暈切口29例。所有病例最后1次手術(shù)距本次手術(shù)時(shí)間為6～49個(gè)月，平均12.9個(gè)月。原假體置入乳腺后間隙5例，置入胸大肌后間隙40例。術(shù)中假體材料均進(jìn)行更換，所用假體均為麥格或曼托乳房假體。

2 方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

術(shù)前測(cè)量乳房的經(jīng)乳頭胸圍、經(jīng)乳房下皺襞胸圍、鎖乳距、乳頭間距、乳房基底寬度、乳暈及乳頭周徑。標(biāo)記乳暈下緣與皮膚交界處的切口線，一般取4點(diǎn)至8點(diǎn)，既往乳暈切口應(yīng)按切除原手術(shù)瘢痕的方案進(jìn)行設(shè)計(jì)。對(duì)新置入的假體范圍進(jìn)行標(biāo)記。

2.2 手術(shù)操作

所有病例均采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾。雙側(cè)乳頭處無菌貼覆蓋。按術(shù)前設(shè)計(jì)線沿乳暈緣切開，對(duì)于部分乳暈存在瘢痕者應(yīng)手術(shù)切除瘢痕組織。切開至皮下組織處并緊貼乳腺組織表面，向乳房下極方向作扇形剝離。將乳房下極處乳腺組織以乳頭為中心，放射狀銳性切開，用電刀仔細(xì)分離至假體包膜表面，應(yīng)盡量不損傷包膜，保留包膜的完整性。根據(jù)包膜組織及乳腺、胸大肌組織覆蓋的情況進(jìn)行不同的處理。本組中40例原乳房假體放置于胸大肌后間隙，術(shù)中游標(biāo)卡尺測(cè)量下極乳腺組織，平均厚度≥2 cm者14例，于乳腺后間隙置入假體；對(duì)于下極乳腺厚度＜2 cm者19例,采取保守方法，將乳房假體置于胸大肌后間隙，其中7例因胸大肌損傷較嚴(yán)重，于術(shù)后6個(gè)月行二期假體置入；對(duì)于5例原乳房假體放置于乳腺后間隙者，處理則較為簡單，直接在胸大肌后間隙置入乳房假體。此外，包膜的處理原則是盡量完整取出。乳腺后間隙置入假體者操作較容易，5例包膜均完整取出。對(duì)于置入胸大肌后間隙者，由于基底面黏連較明顯，無法完整取出包膜的予以5-0可吸收線縫合封閉腔隙。手術(shù)應(yīng)在光導(dǎo)拉鉤的輔助下直視操作，包括腔隙的剝離及止血，術(shù)后創(chuàng)腔采用抗生素鹽水沖洗（生理鹽水500 mL+慶大霉素16萬U+頭孢曲松鈉1 g）。放置負(fù)壓引流管并于乳暈切口處置入新乳房假體。術(shù)后分層縫合，棉墊及繃帶加壓包扎。

3 結(jié)果

術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，24 h內(nèi)負(fù)壓引流量少于20 mL時(shí)拔除引流管。術(shù)后切口均一期愈合，于術(shù)后7～10 d拆除乳房加壓敷料及繃帶，術(shù)后3個(gè)月禁止穿戴鋼圈胸罩。

本組有39例均獲得門診隨訪，隨訪率86.7%。隨訪時(shí)間6～58個(gè)月，平均13.5個(gè)月。1例術(shù)后4個(gè)月時(shí)仍出現(xiàn)包膜攣縮Ⅳ級(jí)（復(fù)發(fā)率2.2%），予以二期手術(shù)取出乳房假體，未再置入。其余病例乳房形態(tài)良好，觸摸乳房手感較柔軟。所有病例均無感染、血腫、血清腫、乳房移位等并發(fā)癥發(fā)生。其余6例電話隨訪，均對(duì)術(shù)后效果表示滿意。

典型病例：女性，31歲，乳暈切口假體隆乳術(shù)后13個(gè)月，包膜攣縮BakerⅣ級(jí)，原假體置入乳腺后間隙，術(shù)中予以完整剝離取出假體包膜后，更換假體并置入胸大肌后間隙。術(shù)后乳房形態(tài)滿意，瘢痕不明顯，觸之柔軟，活動(dòng)度良好（圖1～3）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

圖2 攣縮包膜組織及硅凝膠假體Fig.2 The tissues of capsular contracture and the whole silicone hydrogel p rosthesis

圖3 術(shù)后6個(gè)月乳房活動(dòng)度Fig.3 The mobility of breast 6monthsafter operation

4 討論

假體隆乳術(shù)后包膜攣縮是最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為乳房外觀畸形、疼痛、手感硬，一般認(rèn)為與血腫、感染、剝離腔隙過小、假體放置于乳腺后及自身體質(zhì)有關(guān)，或是綜合性因素引發(fā)[3-4]。包膜攣縮非手術(shù)治療效果不佳，需積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。目前，手術(shù)處理的爭議主要是切口的選擇、腔隙的放置層次、包膜的去留等[5]。尤其是嚴(yán)重的包膜攣縮（Baker分類法Ⅳ級(jí)），往往存在包膜組織較厚、剝離困難、術(shù)后易復(fù)發(fā)等，也是目前乳房整形并發(fā)癥修復(fù)的難點(diǎn)。

包膜攣縮手術(shù)采用腋窩切口結(jié)合內(nèi)窺鏡操作，難以對(duì)包膜進(jìn)行封閉處理，且技術(shù)及設(shè)備要求較高，不易推廣[6]。國外隆乳切口以乳房下皺襞為主，故相對(duì)應(yīng)地選擇乳房下皺襞切口較多，但該切口較少在國內(nèi)推廣[7]。乳暈邊緣切口具有瘢痕不明顯、可直視下操作、對(duì)包膜的剝離及閉合較容易的優(yōu)勢(shì)，我們推薦采用該切口進(jìn)行包膜攣縮的處理。

因原假體的放置層次以及乳腺組織、胸大肌的完整性和厚度均存在差別，處理上應(yīng)該遵循個(gè)性化的原則。雖然對(duì)于包膜的處理存在不同觀點(diǎn)，但目前很多研究表明包膜攣縮和細(xì)菌感染存在相關(guān)性，而包膜內(nèi)是細(xì)菌的聚集地[8-9]。我們認(rèn)為應(yīng)盡量完整切除包膜。假體位于乳腺后間隙的包膜處理較簡單，完整剝離去除包膜并取出假體后，將新假體放置于新剝離的胸大肌后間隙。當(dāng)原假體放置于胸大肌后間隙時(shí)，應(yīng)根據(jù)乳腺組織的完整性及厚度的不同來選擇。我們尤其注重乳房下極的乳腺厚度，因其是覆蓋乳房假體、影響乳房外觀的主要部位。乳房下極處乳腺平均厚度≥2 cm，于乳腺后間隙置入新假體，因其覆蓋組織較厚，不易出現(xiàn)假體邊緣外露等情況；乳房下極處乳腺平均厚度＜2 cm，由于組織較薄，故仍應(yīng)在胸大肌后間隙置入假體。如出現(xiàn)覆蓋的乳腺和胸大肌均毀損嚴(yán)重的情況時(shí)，則不宜即時(shí)置入假體，應(yīng)待6個(gè)月組織修復(fù)后再置入較為穩(wěn)妥。當(dāng)原假體位于胸大肌后間隙時(shí)，包膜剝離較困難，部分患者基底面的包膜無法完整剝離，應(yīng)對(duì)包膜進(jìn)行部分剝離并取出假體后縫合封閉包膜腔，使置入腔隙與原包膜腔分離，減少包膜攣縮復(fù)發(fā)的可能性。在取出假體以前，應(yīng)盡量保持包膜組織的完整性，并緊貼假體表面行鈍性剝離，直至大部分包膜組織都能剝離后再切開包膜取出假體。在封閉包膜腔前，采用抗生素鹽水進(jìn)行多次沖洗，可采用頭孢菌素和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用，以降低包膜攣縮的復(fù)發(fā)[10]。

為減少假體上細(xì)菌存留的可能性，本組所有的乳房假體均進(jìn)行了更換，并采用毛面乳房假體，其織紋狀表面可降低包膜攣縮的發(fā)生率[11-12]。

手術(shù)應(yīng)注意微創(chuàng)、徹底止血的原則。乳暈切口結(jié)合光導(dǎo)拉鉤的輔助，術(shù)野清晰，有利于徹底止血。同時(shí)，帶假體的包膜剝離法也可減少手術(shù)損傷。對(duì)于難以剝離的區(qū)域，可用電刀切割剝離以減少損傷。腔隙剝離范圍應(yīng)足夠大，以降低假體折疊和移位可能，減少與周圍組織的摩擦，避免刺激纖維組織形成[13-14]。

本組中包膜攣縮Ⅳ級(jí)的復(fù)發(fā)率（2.2%）明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的7%～31%[3，15-16]。但本組樣本量偏小，今后將會(huì)繼續(xù)研究并積累病例。此外，這類患者因有術(shù)后并發(fā)癥的經(jīng)歷，再次手術(shù)時(shí)心理負(fù)擔(dān)較大，故應(yīng)在治療過程中進(jìn)行充分溝通，爭取患者的理解和接受。

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Breast Prosthesis Imp lantation Combining w ith Correction for Capsular Contracture after Augmentation Mammop lasty

CHEN Guangping,LUO Shengkang.Department of Plastic Surgery,Guangdong Provincial Second Peop le's Hospital,Guangzhou 510317,China.Corresponding author:LUO Shengkang(E-mail:luoshengkang63@hotmail.com).

Objective To explore the correction for serious capsular contracture after augmentation mammoplasty and the indication of breast prosthesis implantation.Methods From June 2006 to March 2014,45 cases with serious capsular contracture after breast augmentation(Bilateral,levelⅣof Baker classification method)were treated and received breast prosthesis implantation at the same period or at stageⅡ.Via breastareola approach,the capsular tissuewas keptor removed based on the circumstances,retro-mammary space or posterior pectoralismajor space was stripped for prosthesis placing. Results Among all the cases,38 cases received breast prosthesis at stage I,other 7 cases proceeded the second period of breast prosthesis 6months later.Postoperative incisionswere healed by first intension.Thirty-nine caseswere followed up for 6-58months(mean 13.5months)successfully and the follow-up ratewas 87.9%.LevelⅣof capsular contracture was still observed in 7 cases 4months after the surgery,then the breast prosthesiswas removed with no implantation again.The breast shape of remaining cases was good with soft handfeel.Conclusion For serious breast capsular contracture after augmentation mammoplasty,effective processing of the envelope with prosthesis imbedding according to the situation could obtain a better postoperative breast appearance and feel.

Augmentationmammoplasty;Complication;Capsule contracture

R622

A

1673－0364（2015）02－0080－03

2014年11月22日；

2014年12月19日）

510317廣東省廣州市廣東省第二人民醫(yī)院整形外科。

羅盛康（E-mail：luoshengkang63@hotmail.com）。