李紅英，眭文潔，郭建新，王海芳，李恩昌，楊惠花，徐溢濤，溫春峰

(1 蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會，江蘇 蘇州 215006，hy8811@163.com;2 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061;3 西安交通大學醫(yī)學院《中國醫(yī)學倫理學》編輯部，陜西 西安 710061;4 西安醫(yī)學院思想政治理論課教學研究部，陜西 西安 710021)

·臨床倫理·

關于臨床醫(yī)務及科研人員生命倫理學相關認知與需求狀況調(diào)查*

李紅英1，眭文潔1，郭建新2，王海芳1，李恩昌3，楊惠花1，徐溢濤1，溫春峰4**

(1 蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會，江蘇 蘇州 215006，hy8811@163.com;2 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科，陜西 西安 710061;3 西安交通大學醫(yī)學院《中國醫(yī)學倫理學》編輯部，陜西 西安 710061;4 西安醫(yī)學院思想政治理論課教學研究部，陜西 西安 710021)

目的 了解近十年以來臨床醫(yī)務及科研人員接受生命倫理學相關知識培訓情況及培訓效果、影響因素和需求狀況，為完善機構倫理委員會的相關制度提供依據(jù)。方法 采用分層抽樣法，對45個專業(yè)的醫(yī)務及科研人員、某倫理委員會成員共290人進行問卷調(diào)查和意見征集。結果 有63.8%的醫(yī)務及科研人員參加工作后進行過生命倫理學、行為學及相關理論知識的學習和培訓，36.2%的醫(yī)務及科研人員沒有參加過生命倫理學相關知識培訓，82.1%的臨床醫(yī)務及科研人員因為臨床工作量過大，缺乏充裕的時間進行生命倫理學相關知識的培訓。但有71.7%的人有獲得培訓的意愿。結論 醫(yī)院倫理委員會應完善醫(yī)務及臨床研究人員生命倫理學知識培訓的相關管理制度，建立高效、科學、適宜的培訓計劃和模式。

臨床醫(yī)務人員;科研人員;生命倫理學;倫理委員會

我國三甲醫(yī)院的醫(yī)務人員不僅要完成日常臨床診療工作、還需承擔相關臨床試驗或研究、臨床教學和帶教任務。市場化的醫(yī)療機構潛在職業(yè)風險和醫(yī)患矛盾有增無減。［1］提升臨床醫(yī)務人員及科研人員自身的道德素質(zhì)，搭建與臨床醫(yī)務人員及科研人員職業(yè)要求相匹配的生命倫理學知識培訓平臺已成為醫(yī)院管理者和倫理委員會或政府管理部門面臨的責任。［2］

1 研究對象與方法

1.1 對象

以某地區(qū)具有藥物臨床試驗、人類輔助生殖技術和人體器官移植技術臨床應用資質(zhì)的三甲綜合性醫(yī)療機構的290名臨床醫(yī)務人員及科研人員為研究對象，進行問卷調(diào)查和意見征集。涉及臨床科室37個，醫(yī)技科室8個，藥研專業(yè)組22個(包括24個臨床科室，因影像、介入、核醫(yī)學合報批復為醫(yī)學影像專業(yè)組)，移植組1個，輔助生殖中心1個。經(jīng)研究，作為研究樣本的臨床醫(yī)務人員及科研人員，覆蓋該醫(yī)療機構的所有醫(yī)療部門，具有較強的代表性。

1.2 方法

按照分層抽樣法，依據(jù)醫(yī)護藥技，臨床醫(yī)療科室醫(yī)、護人員各半，老、中、青平均分布的原則，加上機構倫理委員會全部人員，發(fā)放《醫(yī)務人員生命倫理學相關認知與需求調(diào)查問卷》，數(shù)據(jù)通過Excel2003錄入，使用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析。研究全程均嚴格控制質(zhì)量，以保證數(shù)據(jù)的真實可靠，從而準確反映被調(diào)查者對生命倫理學相關知識的認知狀況。

2 結果

2.1 基本情況

此次調(diào)查共發(fā)放問卷290份，回收286份，回收率為98.6%，有效問卷279份，有效率為96.21%。參與此次問卷調(diào)查的醫(yī)務人員的工作年限以1～5年居多，也含有其他不同工作年限的醫(yī)務人員(見圖1)，能夠反映目前醫(yī)院在醫(yī)務人員培訓方面的共性問題。

圖1 被調(diào)研醫(yī)務人員的工作年限分布

2.2 臨床醫(yī)務及科研人員接受生命倫理學培訓受限的主客體因素差異

調(diào)查顯示，有63.8%的醫(yī)務及科研人員參加工作后進行過生命倫理學、行為學等相關理論知識的學習和培訓。57.7%的醫(yī)務及科研人員進行過相關醫(yī)療法規(guī)知識的再學習。36.2%的醫(yī)務及科研人員沒有參加生命倫理學相關知識培訓，其中82.1%的醫(yī)務及科研人員認為限制自己參加培訓機會的主要原因是:與臨床工作沖突，連續(xù)的夜班以及巨大的工作壓力(見表1)，這表明我國三甲綜合性醫(yī)療機構的大多數(shù)部門的醫(yī)務及科研人員處于超負荷工作狀態(tài)。

表1 影響臨床醫(yī)務及科研人員生命倫理學相關知識獲取的因素

2.3 臨床醫(yī)務及科研人員接受生命倫理學培訓受限對患者/受試者選擇權尊重的差異

在臨床診療或臨床試驗或研究過程中，醫(yī)療團隊及醫(yī)務人員或臨床研究者個人對生命倫理學相關知識認知的差異，使得他們作出臨床抉擇的決定因素也會有相應的變化。當家屬與有完全行為能力的患者意見不統(tǒng)一時，醫(yī)務人員或醫(yī)療團隊該如何抉擇?經(jīng)調(diào)查顯示，對于意識清楚有完全行為能力患者，在臨床選擇中有14.7%的醫(yī)務人員會尊重患者的選擇，69.2%的醫(yī)務人員會選擇尊重家屬與患者協(xié)商后的決定(見表2)?？梢?，對于尊重患者自主選擇權的倫理要求，在臨床工作中并沒有得到充分的實現(xiàn)。具體原因還有待相關大樣本的進一步研究。筆者認為這可能與我國固有的傳統(tǒng)家庭決策，忽視個人意愿，患者自我意識比較弱化有關，于是家庭決定在不少臨床決策中居于主導地位。［3］其次，筆者認為，我國臨床醫(yī)務及科研人員可能并沒有對擁有自主選擇權的條件達到完全的理解和掌握，導致在臨床工作中對不具有自主行為能力和具有自主行為能力的患者/受試者采用相同的方法對待。他們從現(xiàn)實情況出發(fā)，通常選擇患方強勢者，如家庭中的權威者、經(jīng)濟主宰者或生活非依賴者的意見處理臨床難題或選擇救治方案，忽視了部分具有自主行為能力患者或受試者的自主選擇權。

表2 當家屬與有完全行為能力的患者意見不統(tǒng)一，您或團隊選擇

2.4 臨床醫(yī)務及科研人員接受生命倫理學培訓受限對受試者知情同意權實現(xiàn)程度的差異

知情同意權是臨床診療過程中患者或受試者的一項重要權益，它的內(nèi)涵包括充分告知、完全理解和自主選擇。在臨床診療或科研活動的全過程中，患者或受試者知情同意權實現(xiàn)的程度，主要依賴臨床醫(yī)務或科研人員解釋說明義務的履行，其中臨床醫(yī)務或科研人員與患者或受試者的溝通交流是患者或受試者充分知情和完全理解的前提。但臨床醫(yī)務及科研人員的解釋說明，如何能夠通過與患者或受試者及其家人的溝通，保障患者的知情同意權?影響它的因素又是什么?通過此次臨床醫(yī)務及科研人員的調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)，在影響臨床診療或科研活動中患者或受試者知情同意權實現(xiàn)的原因中，醫(yī)患信任度不高占到87.1%，患者及家屬理解受限占到64.9%，醫(yī)療保障制度不健全占到51.3%(見表3)。

表3 實施知情同意中的主要障礙(限選三)

2.5 臨床醫(yī)務及科研人員接受生命倫理學培訓受限對患者或受試者權益受損處理方法的差異

臨床診療或臨床科研活動因為醫(yī)學本身局限性或研究潛在風險、實驗性診療的特征，會出現(xiàn)對患者或受試者健康及利益造成損害的可能。關于當患者或受試者在臨床診療、試驗或研究過程中出現(xiàn)病情加重或療效不理想，您及團隊在積極救治的同時，是否有必要及時告知患者或受試者或受托的家人?調(diào)查結果顯示，對于患者或受試者權益受損的處理方法，92.1%的醫(yī)務及科研人員認為有必要及時告知患者、受試者或受托的家人，并再次征求其意見，但是有6.8%的醫(yī)務及科研人員認為按照上級指示辦，通過調(diào)查數(shù)據(jù)的比較我們看出大多數(shù)臨床醫(yī)務及科研人員在臨床活動的過程中能夠合理的保護患者或受試者相關權益的實現(xiàn)，少數(shù)醫(yī)務及科研人員缺乏勇于承擔的職業(yè)精神，沒有履行患者或受試者安全第一的診療或科研倫理要求，進一步說明了生命倫理學相關知識培訓的重要。

3 討論

3.1 發(fā)揮醫(yī)院倫理委員會的作用，消除臨床醫(yī)務及科研人員接受生命倫理學培訓受限的客體因素

經(jīng)過調(diào)查，71.7%的臨床醫(yī)務及科研人員認為繁重的臨床工作壓縮和限制了參與學習的時間。由于管理部門對醫(yī)德教育不夠重視，致使醫(yī)德水平不高成為了?？漆t(yī)師、醫(yī)生乃至醫(yī)學實習生共有的不足。從臨床診療、科研倫理要求的角度而言，醫(yī)院倫理委員會的一個作用就是，對醫(yī)療機構全體人員開展生命倫理學教育培訓。那么醫(yī)院倫理委員會是否可以在不過多增加臨床醫(yī)務及科研人員額外負擔的情況下，將生命倫理學相關知識的培訓內(nèi)容分散在新入職人員崗前培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育或納入醫(yī)院的日常工作及中層干部培訓中?筆者認為，首先可以建立公共培訓指導與咨詢服務平臺，以此來解決因客觀因素而影響臨床醫(yī)務及科研人員不能進行生命倫理學相關知識培訓的難題;其次，將臨床醫(yī)務及科研人員生命倫理學相關知識培訓的效果與他們的年度考核、職稱評審等相掛鉤，同時建立一個針對所有臨床醫(yī)務及科研人員倫理要求運用情況的患者意見反饋表，對于受到患者或受試者肯定的臨床醫(yī)務及科研人員，醫(yī)院倫理委員可以給予適當?shù)莫剟?，以此來解決因主觀懈怠而影響臨床醫(yī)務及科研人員不愿進行生命倫理學相關知識培訓的難題?？茖W合理的安排生命倫理學相關知識的培訓，人人公平享受培訓的機會，既是醫(yī)院管理實現(xiàn)社會要求的體現(xiàn)，也是緩解醫(yī)患關系緊張的預防措施，更是弘揚醫(yī)學職業(yè)精神的需要。

3.2 調(diào)整生命倫理學相關知識培訓平臺，增強對患者或受試者選擇權的尊重意識

科學合理的培訓計劃和實施，是幫助臨床醫(yī)務及科研人員快速提高認識、處理臨床倫理難題的有效辦法。被調(diào)研機構倫理委員會人員依據(jù)實際情況，組織機構倫理委員會成員及藥物臨床試驗專業(yè)組負責人進行GCP和生命倫理學、法學相關知識的初始化培訓，倫理委員會專職秘書依據(jù)受理項目初審中出現(xiàn)的違背倫理、法律的問題，在會前組織專家溫習我國相關法律法規(guī)和國際倫理準則中的具體內(nèi)容和知識，鞏固參會專家的認識，以提高其審議和決策能力。針對臨床實際需求，該倫理委員會每年組織2次以上專題研討或相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓，幫助機構全員或相關專業(yè)人員提高認識。同時，選派藥研專業(yè)組或擬新增專業(yè)組成員參加相關培訓，派倫理委員會成員、秘書參加全國專項學術交流活動。倫理委員會還將臨床、科研中的典型倫理案例、研討內(nèi)容及培訓課件放置在機構倫理委員會網(wǎng)頁上，供大家學習提高。即該機構根據(jù)實際需求，采取請進來和派出去方式開展全員教育和倫理委員會成員的培訓;針對工作所遇問題，采取倫理委員會成員突擊短訓和每年長效計劃實施結合方式鞏固和提升認識;采取理論與臨床實例相結合方式開展研討和培訓。該倫理委員會在過去九年中不僅維護了受試者的利益，而且也維護了機構聲譽。但也有人認為，該機構倫理委員會要求太嚴，阻礙了其工作和研究。

筆者認為:科學的、合理的、理論聯(lián)系實際的、因需所取的生命倫理學臨床抉擇支持長效平臺服務可能是最便捷、最節(jié)約、效應最大的，它是幫助臨床醫(yī)務及研究人員在日常臨床實踐中解決倫理困惑的有效服務。

3.3 改革完善醫(yī)院相關考核制度

生命倫理學教育中醫(yī)患關系的核心是建立在信任基礎之上的信托關系，也就是說醫(yī)患信任是良好醫(yī)患關系形成的基礎，是臨床醫(yī)療及科研活動順利展開的保證。但在當前，醫(yī)療領域的不信任較為明顯。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床診療及科學研究中醫(yī)患的不信任是影響患者實現(xiàn)知情同意的主要因素，提升臨床醫(yī)務及科研人員與患者之間的信任度，需要的是臨床醫(yī)務及科研人員的身體力行。醫(yī)學職業(yè)精神要求臨床醫(yī)務及科研人員要有善良的品行，豐富的心智以及崇高的靈魂。［4］近些年來，醫(yī)療機構在選拔醫(yī)學人才、評價臨床醫(yī)務及科研人員的標準上，更多看重的是臨床醫(yī)務及科研人員的科研能力及科研成果，而這些也成為了臨床醫(yī)務及科研人員晉升和工作業(yè)績的重要指標，臨床醫(yī)務及科研人員的人文素質(zhì)往往被忽視。制度的客觀缺陷，加之醫(yī)務人員主觀認識的偏差，導致一部分臨床醫(yī)學及臨床科研人員在價值取向上朝著醫(yī)學功利化的方向發(fā)展，醫(yī)患的不信任、關系惡化也愈發(fā)明顯。［5］因此，醫(yī)院需要改進臨床醫(yī)務及科研人員的考核體系，增加臨床醫(yī)務及科研人員的人文素養(yǎng)考評。通過改革醫(yī)院的考核體系，從醫(yī)院管理的角度促進醫(yī)院自身人文氛圍的形成，以提升臨床醫(yī)務及科研人員的人文素養(yǎng)，為改善醫(yī)患關系打下堅實的基礎。

3.4 強化臨床醫(yī)務及科研人員勇于承擔的意識，確立患者或受試者權益受損的保護路徑

完善和落實相關法律法規(guī)、建立相關監(jiān)管平臺是維護患者或受試者、臨床醫(yī)務及科研人員的有效措施。臨床診療及臨床試驗或研究不僅有局限性，也有一定潛在風險，包括患者或受試者身心健康、經(jīng)濟、生活質(zhì)量受損等風險。因此，強化臨床醫(yī)務及科研人員勇于承擔的意識需要制定有效降低風險的措施，并付諸實踐。如建立醫(yī)務及科研人員疾病診療或臨床試驗及研究的專項風險保險機制，輸用血制品被動感染疾病社會保險機制，［6］臨床實踐嚴格帶教和考核機制等。并保證臨床醫(yī)務及科研人員每年相關脫產(chǎn)培訓不得少于一定時間，建立臨床診療及臨床試驗或研究監(jiān)管平臺，完善相關侵害、臨床試驗或研究的損害賠償程序。

綜上所述，臨床診療及臨床試驗或研究活動的成功，帶給臨床患者疾病診療、保護人類身心健康和社會利益是巨大的。但是如何保障臨床診療及科研活動的健康發(fā)展，從醫(yī)務人員或科研人員的角度來說，最關鍵的是要加強臨床醫(yī)務及科研人員的職業(yè)精神培養(yǎng)。因此確定適合目前我國三甲綜合醫(yī)院臨床醫(yī)務及科研人員的生命倫理學相關知識的培訓是極其必要和重要的，保證有實效、有針對性地進行，是醫(yī)院倫理委員會應該認真思考和積極解決的問題。

［1］ 王麗，袁鐘，李紅英，等.我國醫(yī)患關系緊張的誘因與對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(4):10－13.

［2］ LI Enchang，DU Ping，JI Kezhou，et al.Chinese Ethics Review System and Chinese Medicine Ethical Review:Past，Present，and Future［J］.Chinese Journal of Integrative Medicine，2011，17 (11):864－869.

［3］ LI Enchang，WANG Zhen，ZHANG Wenying，et al.Three Basic Modes for Patients'Clinical Decision－Making in China［J］.Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20(11):876－880.

［4］ 汪一江.如何破解醫(yī)生的“職業(yè)倦怠癥”［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24(1):72－73.

［5］ 張新慶，王志杰，李紅英.全國80家醫(yī)療機構工作滿意度差異性分析［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(4):34－35.

［6］ 邱仁宗，翟曉梅，賈平，等.關于建立經(jīng)醫(yī)療輸血或使用血液制品感染艾滋病病毒保險和補償機制的意見［J］.中國醫(yī)學倫理學，2013，26(1):8－13.

〔修回日期 2015－03－10〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Investigation on Bioethical Cognition and Demand in Clinical Medical Staff and Scientific Researchers

LI Hongying1，SUI Wenjie1，GUO Jianxin2，WANG Haifang1，LI Enchang3，YANG Huihua1，XU Yitao1，WEN Chunfeng4
(1 Ethics Committee，the Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China，E－mail:hy8811@163.com;2 Department of Medical Imaging，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China;3 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China;4 Department of the Ideological and Political Theory Teaching，Xi'an Medical College，Xi'an 710021，China)

Objective:To investigate the training effect，influence factors and demands of bioethical knowledge in the clinical medical staff and scientific researchers in the past ten years.And provide data for perfecting the related committee.Methods:Using stratified sampling method，290 medical staff in 45 subjects were given the questionnaire survey.Results:63.8%medical staff and researchs have learned and trained about bioethics，behavior and relevant theoretical knowledge after participating in the work，36.2%medical staff and reasearchers do not panticipate in the training relevant bioethics knowledge.82.1%of the clinical medical and scientific research personnel had overweight clinical work，they donot have enough time foe bioethics related knowledge training.But 71.7%of people had training will.Conclusion:The hospital ethics committee should improve the management system of medical staff and clinical researcher bioethical knowledge training，establish an efficient，scientific，appropriate training plan or model.

R052

A

1001－8565(2015)02－0143－04

2015－01－24〕

* 項目來源:2013年蘇州大學附屬第一醫(yī)院課題，機構倫理委員會普德培訓職能探討(編號:31010303330034)

** 通訊作者，E－mail:sudayanzi@126.com