符 蓉，朱春燕，陳 礪，耿慶山

(1中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080，ingrid－frog@163.com;2廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510182; 3廣東省委工作辦，廣東 廣州 510000;4廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的影響因素分析*

符 蓉1，朱春燕2，陳 礪3，耿慶山4**

(1中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080，ingrid－frog@163.com;2廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510182; 3廣東省委工作辦，廣東 廣州 510000;4廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

目的 了解廣州市綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度及其相關(guān)影響因素，為改善服務(wù)和政策制定提供參考依據(jù)。方法 2012年12月～2013年4月，采用現(xiàn)況調(diào)查，對(duì)廣州市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的1363名非精神科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 在對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移的態(tài)度上，941人(69.6%)持贊成態(tài)度。影響調(diào)查對(duì)象對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的因素包括:工作時(shí)間8～10小時(shí)/天(β=0.404，P=0.006);對(duì)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的影響因素為醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格(β=－1.345，P=0.016);認(rèn)為患有軀體疾病合并心理精神問(wèn)題的患者所占比例小于10%(β=－0.452，P=0.014);預(yù)計(jì)未來(lái)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的制約因素為實(shí)施費(fèi)用/時(shí)間(β=－0.596，P=0.021);對(duì)目前工作中處理心理精神障礙準(zhǔn)備好了(β=1.436，P＜0.001)和稍有準(zhǔn)備(β=0.694，P ＜0.001)。在對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度上，持贊成態(tài)度的可能性最高(71.0%)，其次是中立(25.5%)，最后是反對(duì)(3.5%)。結(jié)論 加強(qiáng)綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生對(duì)開(kāi)展精神衛(wèi)生工作的支持以及對(duì)精神心理障礙的診療，完善相關(guān)政策法制以及開(kāi)展針對(duì)性教育培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急。

綜合醫(yī)院;非精神科醫(yī)生;精神衛(wèi)生工作;轉(zhuǎn)移態(tài)度

世界衛(wèi)生組織全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，［1］精神和物質(zhì)使用障礙在造成傷殘損失健康生命年(YLDs)上位列第一?；谌蚣膊∝?fù)擔(dān)研究，Yang等［2］發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)，抑郁障礙已經(jīng)成為致殘的第二大原因。以中國(guó)為主的發(fā)展中國(guó)家政策制定者已逐漸提高對(duì)精神衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，并且出于對(duì)精神疾病患者人權(quán)尊重和不斷改善的醫(yī)療技術(shù)的考慮，精神衛(wèi)生服務(wù)模式應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)移為由去機(jī)構(gòu)化并以醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)社區(qū)參與者共同支持的模式。［3］在中國(guó)，20世紀(jì)90年代起實(shí)施的“社會(huì)化、綜合性、開(kāi)放式”精神病防治康復(fù)工作，強(qiáng)調(diào)應(yīng)包括具有觀察和護(hù)理功能的醫(yī)院。Saraceno等［4］研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)展中國(guó)家，將精神衛(wèi)生服務(wù)分散至綜合醫(yī)院非精神科意義重大。國(guó)外研究表明，在一些發(fā)展中國(guó)家，將精神衛(wèi)生與一般衛(wèi)生服務(wù)的整合工作已經(jīng)卓有成效，這為后續(xù)相關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)的延伸以及政策制定打下良好基礎(chǔ)。然而，在以非精神科醫(yī)生為主體的國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院中，患者對(duì)精神衛(wèi)生的極高需求與綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)資源的匱乏形成極大反差。［5］因此，了解國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀及對(duì)此的態(tài)度看法，可為改善服務(wù)和政策制定提供參考依據(jù)。本研究以廣州市綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，對(duì)其精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移的態(tài)度及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究的調(diào)查對(duì)象為廣州市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的非精神科醫(yī)生，采用自愿報(bào)名參加動(dòng)員培訓(xùn)的方式選擇調(diào)查對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)間為2012年12月～2013年4月。上述三級(jí)甲等綜合醫(yī)院由廣州市衛(wèi)生信息中心隨機(jī)抽選，入選標(biāo)準(zhǔn)為:①該醫(yī)院為廣州地區(qū)的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院;②該醫(yī)院的管理者支持本研究及整個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目的開(kāi)展實(shí)施;③培訓(xùn)對(duì)象為上述入選綜合醫(yī)院非精神?？频尼t(yī)生。本動(dòng)員培訓(xùn)項(xiàng)目共有1363名非精神科醫(yī)生作為有效調(diào)查對(duì)象參與本研究，調(diào)查對(duì)象平均年齡為(35.2±9.3)歲，其中，男性710人，占52.1%;女性653人，占47.9%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法。

采用自行設(shè)計(jì)的非精神科醫(yī)生調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)特征(性別、年齡、學(xué)歷、工作單位、職稱、工作時(shí)間)，精神衛(wèi)生工作情況(對(duì)患有軀體疾病合并心理精神問(wèn)題的患者所占比例的認(rèn)知、從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后是否接受過(guò)任何精神病學(xué)/心身醫(yī)學(xué)/臨床心理學(xué)等相關(guān)培訓(xùn)、能否聯(lián)系精神科專家咨詢或會(huì)診、咨詢專家)，對(duì)精神衛(wèi)生工作影響因素的看法(對(duì)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的影響因素、預(yù)計(jì)未來(lái)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的制約因素、對(duì)于目前工作中處理心理精神障礙，如診斷與治療的準(zhǔn)備)等。調(diào)查內(nèi)容經(jīng)參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、課題組預(yù)調(diào)查而定。調(diào)查問(wèn)卷由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員在動(dòng)員培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一發(fā)放，在對(duì)問(wèn)卷事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)說(shuō)明后，由調(diào)查對(duì)象自行完成問(wèn)卷，所有問(wèn)卷由專職研究人員在培訓(xùn)后收回。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析。

全部資料采用Epidata3.0進(jìn)行雙份錄入，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)變量以構(gòu)成比(%)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用多項(xiàng)有序回歸分析調(diào)查對(duì)象對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本工作情況

本研究中，調(diào)查對(duì)象學(xué)歷:本科及以下為561人，占41.2%，碩士研究生及以上為802人，占58.8%;來(lái)自大學(xué)附屬醫(yī)院的有932人，占68.4%，非大學(xué)附屬醫(yī)院的有431人，占31.6%;職稱:初級(jí)及以下609人，占45.1%，中級(jí) 313人，占 23.2%，高級(jí) 428人，占31.7%;工作時(shí)間:小于8小時(shí)/天的有 169人，占12.4%，8～10小時(shí)/天的有810人，占59.4%，大于10小時(shí)/天的有384人，占28.2%。本次調(diào)查中，對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移表示反對(duì)的有59人，占4.4%，中立352人，占26.0%，贊成941人，占69.6%。

2.2 對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移的影響因素分析

2.2.1 不同工作狀況的非精神科醫(yī)生精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的描述分析。

在對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移持贊成態(tài)度的調(diào)查對(duì)象中，認(rèn)為軀體疾病合并心理精神問(wèn)題患者所占比例≥30%的贊成率為70.9%;畢業(yè)后接受過(guò)精神病學(xué)相關(guān)培訓(xùn)的贊成率為73.2%;表示能聯(lián)系到精神科專家咨詢或會(huì)診的贊成率為69.4%;表示方便咨詢專家的贊成率為67.6%;認(rèn)為醫(yī)生的精神衛(wèi)生知識(shí)是開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的影響因素的贊成率為73.6%;認(rèn)為實(shí)施時(shí)間是開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的制約因素的贊成率為66.9%;對(duì)工作中處理心理精神障礙表示稍有準(zhǔn)備的贊成率為74.8%。見(jiàn)表1。

表1 不同工作狀況的非精神科醫(yī)生精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的描述分析(%)

2.2.2 不同社會(huì)人口學(xué)特征的非精神科醫(yī)生精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的比較分析。

碩士研究生及以上學(xué)歷的調(diào)查對(duì)象對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移的贊成率較高(60.6%)，本科及以下的為39.4%;初級(jí)及以下職稱的調(diào)查對(duì)象對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移的贊成率最高(44.3%)，其次為高級(jí)(33.3%)和中級(jí)(22.4%)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，調(diào)查對(duì)象對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的學(xué)歷(χ2=6.302，P=0.043)和職稱(χ2=6.430，P=0.040)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各項(xiàng)的組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同社會(huì)人口學(xué)特征的非精神科醫(yī)生精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的比較分析(%)

續(xù)表

2.3 對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度影響因素的多項(xiàng)有序回歸分析

統(tǒng)計(jì)分析中，以對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移持反對(duì)、中立、贊成態(tài)度為因變量，工作時(shí)間、對(duì)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的影響因素、對(duì)患有軀體疾病合并心理精神問(wèn)題的患者所占比例的認(rèn)知、預(yù)計(jì)未來(lái)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的制約因素、對(duì)目前工作中處理心理精神障礙(診斷與治療)的準(zhǔn)備為自變量進(jìn)行多項(xiàng)有序回歸，篩選相關(guān)的影響因素。其中，工作時(shí)間8～10小時(shí)/天與調(diào)查對(duì)象對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度呈正相關(guān)(β=0.404，P=0.006);對(duì)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的影響因素為醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格與其呈負(fù)相關(guān)(β=－1.345，P=0.016);認(rèn)為患有軀體疾病合并心理精神問(wèn)題的患者所占比例小于10%與其呈負(fù)相關(guān)(β=－0.452，P=0.014);預(yù)計(jì)未來(lái)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的制約因素為實(shí)施費(fèi)用/時(shí)間與呈負(fù)相關(guān)(β=－0.596，P=0.021);對(duì)目前工作中處理心理精神障礙準(zhǔn)備好了(β=1.436，P＜0.001)和稍有準(zhǔn)備(β=0.694，P＜0.001)與其態(tài)度呈正相關(guān)。根據(jù)Logit連接函數(shù)，得出在對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度上，持贊成態(tài)度的可能性最高(71.0%)，其次是中立(25.5%)，最后是反對(duì)(3.5%)。其它各項(xiàng)與對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移態(tài)度的多項(xiàng)有序回歸分析*

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，工作時(shí)間以及需要培訓(xùn)作為未來(lái)綜合醫(yī)院開(kāi)展精神衛(wèi)生工作最大的制約因素在非精神科醫(yī)生對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移贊成與否定上起影響作用。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，患者、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)等可能導(dǎo)致精神衛(wèi)生服務(wù)在綜合醫(yī)院發(fā)展的障礙，［3］尤其是診療知識(shí)不充足，缺乏社會(huì)心理取向，［7］工作時(shí)間上的壓力［4］等造成醫(yī)務(wù)人員無(wú)法提供較好的精神衛(wèi)生服務(wù)。本課題的早前研究表明，［6］廣州市綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)，亟須培訓(xùn)。此外，國(guó)外研究表明，［8－9］醫(yī)生的態(tài)度可能對(duì)參與培訓(xùn)的積極性以及往后在實(shí)際工作中治療患者的效果產(chǎn)生影響。

2013年正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》(以下簡(jiǎn)稱《精神衛(wèi)生法》)第二十九條規(guī)定:精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。［10］針對(duì)該法實(shí)施后的研究指出，雖然《精神衛(wèi)生法》的目標(biāo)之一是將精神衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移至綜合醫(yī)院和社區(qū)診所，但由于缺乏相關(guān)的實(shí)踐以及社會(huì)支持，特別是目前無(wú)法增加綜合醫(yī)院非精神?？浦械木窨茍?zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量或者開(kāi)放非精神科醫(yī)師的精神心理診療方面的診療資質(zhì)，使得實(shí)際上精神衛(wèi)生服務(wù)的供求差異未見(jiàn)縮小。本調(diào)查中，非精神科醫(yī)生認(rèn)為對(duì)綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生工作最大的影響因素為醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格，該看法印證了《精神衛(wèi)生法》頒布后普通專科醫(yī)生無(wú)法作出精神障礙的診斷的處境及其對(duì)此產(chǎn)生的憂慮。此外，非精神科醫(yī)生對(duì)患有軀體疾病合并心理精神問(wèn)題的患者所占比例的認(rèn)知，以及他們對(duì)目前工作中處理精神心理障礙的準(zhǔn)備程度，同樣顯著影響他們對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移的態(tài)度。這一發(fā)現(xiàn)與國(guó)內(nèi)外早前研究結(jié)果相似，［11］即綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生普遍對(duì)精神心理障礙的識(shí)別率較低，并且對(duì)在實(shí)際工作中開(kāi)展精神衛(wèi)生服務(wù)沒(méi)有充分的準(zhǔn)備。

在遵守《精神衛(wèi)生法》以及尊重、理解和關(guān)愛(ài)患者軀體心理健康的前提下，綜合醫(yī)院需要規(guī)范非精神科在臨床實(shí)踐中對(duì)心理障礙和心理疾病的診治，更好地保護(hù)心理障礙患者的合法權(quán)益。非精神科醫(yī)生應(yīng)定期參加心理衛(wèi)生知識(shí)、精神障礙診療、醫(yī)患溝通技巧等系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握基本的精神疾病診療技能，具備識(shí)別心理障礙或心理疾病的能力，并給予患者恰當(dāng)?shù)靥幚?。?jīng)相關(guān)精神疾病診療技能培訓(xùn)后，建議考核合格并獲得由衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)證書的非精神科醫(yī)生，方可從事心身疾病診治工作。同時(shí)，綜合醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)精神科與其他學(xué)科的協(xié)作與溝通，積極組織精神科醫(yī)生和非精神科醫(yī)生共同診治心身疾病或精神障礙患者，開(kāi)展會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)業(yè)務(wù)。

因此，從政策和法制層面加強(qiáng)綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生對(duì)精神衛(wèi)生工作轉(zhuǎn)移的支持以及他們對(duì)精神心理障礙的認(rèn)知和診療準(zhǔn)備，進(jìn)而開(kāi)展針對(duì)性教育培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急。而如何整體完善綜合醫(yī)院的普通衛(wèi)生服務(wù)與精神衛(wèi)生工作的整合則有待進(jìn)一步研究。

［1］ Whiteford HA，Degenhardt L，Rehm J，et al.Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders:findings from the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2013，382(9904):1575－1586.

［2］ Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China，1990－2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet，2013，381(9882):1987－2015.

［3］ WHO.Mental health:new understanding，new hope［R］.World Health Organization，2001.

［4］ Saraceno B，Van Ommeren M，Batniji R，et al.Barriers to improvement of mental health services in low－income and middle－income countries［J］.Lancet，2007，370(9593):1164－1174.

［5］ 李春波，吳文源.加強(qiáng)綜合性醫(yī)院中的精神衛(wèi)生服務(wù)［J］.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2011，6(3): 161－162.

［6］ 朱春燕，陳礪，耿慶山，等.廣州地區(qū)綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)護(hù)人員精神－心理－行為教育現(xiàn)況調(diào)查［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013，22(10):932－934.

［7］ Kirmayer LJ.Cultural variations in the clinical presentation of depression and anxiety:implications for diagnosis and treatment［J］.J Clin Psychiatry，2001，62:22－30.

［8］ Goldman LS，Nielsen NH，Champion HC.Awareness，diagnosis，and treatment of depression［J］.J Gen Intern Med，1999，14(9):569－580.

［9］ Cooper LA，Brown C，Vu HT，et al.Primary care patients'opinions regarding the importance of various aspects of care for depression［J］.Gen Hosp Psychiat，2000，22(3):163－173.

［10］ 中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法［Z］.2012.

［11］ Ohtsuki T，Kodaka M，Sakai R，et al.Attitudes toward depression among Japanese non－psychiatric medical doctors:a cross－sectional study［J］.BMC Res Notes，2012，5(1):441.

Analysis of Influencing Factors for Attitude Shifting to Mental Health Work among Non－psychiatric Doctors in General Hospitals

FU Rong1，ZHU Chunyan2，CHEN Li3，GENG Qingshan4
(1 School of Public Health，Sun Yat－sen University，Guangzhou 510080，China，E－mail:ingrid－frog@163.com;2 School of Public Health，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China;3 Guangdong Provincial Working Committee Office，Guangzhou 510000，China;4 Guangdong Provincial People's Hospital，Guangzhou 510080，China)

Objective:To investigate the attitude towards task－shifting of mental health among non－psychiatric physicians of general hospitals in Guangzhou and to provide evidence for continuing education model and health policy making.Methods:A cross－sectional study was implemented among 1363 participants of 17 general hospitals from December 2012 to April 2013 in Guangzhou.Results:Among 1363 participants，there were 941 (69.6%)approved the concept of mental health task shift.Factors of attitude to the concept of mental health task shift include work 8－10 h/day(β=0.404，P=0.006)，practice qualification(β=－1.345，P=0.016)，less than 10%physical diseases combined with psychological or mental problems in clinical work(β=－0.452，P= 0.014)，demand of training cost/time(β=－0.596，P=0.021)，get ready(β=1.436，P＜0.001)and have little preparation(β=0.694，P＜0.001)preparation for treating mental disorders at present work(recognition and treatment).The possibility of participants'attitude toward task－shifting mental health is positive the highest (71.0%)，followed by neutral(25.5%)and negative(3.5%).Conclusions:Strengthening non－psychiatric physicians'support for mental health task shift with respect to policy and legal levels in general hospitals，improving their recognition and preparation of mental disorders，as well as developing targeted training and courses are the highest priority.

General Hospital;Non－psychiatric Doctor;Mental Health Work;Attitude Shifting

R197.32

A

1001－8565(2015)03－0369－05

2015－04－27〕

〔修回日期 2015－05－21〕

〔編 輯 李恩昌〕

廣東省醫(yī)學(xué)科研指令性課題(CZ013023)

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