趙不非，王宏升 （北華大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 吉林132011）

不同手術(shù)切除方式治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤療效及安全性分析

趙不非，王宏升 （北華大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 吉林132011）

目的：分析不同手術(shù)切除方式治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤療效及安全性．方法：回顧性分析本院 2009-02／2013-02收治的82例緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤病例資料，其中采用肝切除術(shù)55例（67．07%），其中肝楔形切除術(shù)15例（27．27%），肝葉切除14例（25．45%），左半肝切除12例（21．82%），右半肝切除8例（14．55%），右 3葉切除 6例（10．91%），動(dòng)脈栓塞術(shù)14例（17．07%）及肝血管剝離術(shù)13例（15．86%），通過(guò)比較不同手術(shù)方式治療的患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及臨床治療有效率，分析不同手術(shù)方式治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤療效及安全性．結(jié)果：在治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及臨床治療有效率方面肝葉切除術(shù)治療方式優(yōu)于動(dòng)脈栓塞術(shù)及肝血管剝離術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）．結(jié)論：肝切除術(shù)在緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤療效確切，并發(fā)癥少，臨床治療有效率及患者滿(mǎn)意度高，該手術(shù)方式值得臨床推廣應(yīng)用．

肝血管瘤；手術(shù)切除方式；治療效果；安全性

0 引言

肝臟血管瘤（HHC）是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤之一［1］．在正常人群的發(fā)病率為0．5%～0．7%，多見(jiàn)于中年女性［2］．隨著人們健康體檢的意識(shí)及影像學(xué)診斷技術(shù)的完善與成熟，肝血管瘤的診斷率及準(zhǔn)確性越來(lái)越高，對(duì)無(wú)癥狀的肝血管瘤發(fā)現(xiàn)率明顯升高．多數(shù)臨床無(wú)癥狀或癥狀輕微的病例得到診斷與治療．據(jù)研究顯示，對(duì)該病治療方法也各有不同，臨床效果也有差異，治療方案尚未形成較為統(tǒng)一的臨床路徑或診療標(biāo)準(zhǔn)供臨床醫(yī)生與患者選擇［3－4］．目前保守治療多采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)等，外科治療則選用肝葉切除術(shù)或肝血管剝離術(shù)等治療方式，本文就不同手術(shù)切除方式治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤的療效及安全性進(jìn)行分析，報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組病例選自2009-02／2013-02收治的82例緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤病例資料，其中男43例，女 39例，男女之比為 1．10∶1；肝血管瘤位于肝葉55例（肝葉切除29例，左半肝 12例，右半肝8例），緊鄰肝門(mén)27例（第一肝門(mén) 12例，第二肝門(mén)11例，第三肝門(mén)4例）；經(jīng)彩超、增強(qiáng)CT與MRI相關(guān)檢查可明確診斷［5］，血管瘤與正常肝組織有明顯界限，表面光滑，色暗紅．治療時(shí)阻斷第一肝門(mén)時(shí)，肝血管瘤均明顯縮小，與周?chē)谓M織界限更加趨于明顯．其中單發(fā)54例，多發(fā)28例，有腹痛、腹脹、肩背不適及體檢時(shí)可于右肋緣下觸及瘤體等臨床癥狀，且血管瘤病灶直徑15～30 cm，（平均22．5）cm，≥15 cm 39例，10～15 cm 22例，＜10 cm 21例，依據(jù)Child分級(jí)均為A級(jí)［6］，硬化性血管瘤28例、海綿狀血管瘤24例、毛細(xì)血管瘤18例及血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤12例，病理診斷均為血管瘤，無(wú)其他肝性疾病．

1．2 方法 本組82例緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤病例資料顯示，治療方式有①肝切除術(shù)，55例采用氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉方式，在上腹部右側(cè)肋緣下行斜切口，根據(jù)手術(shù)需要選用常規(guī)多功能肝葉拉鉤，充分暴露血管瘤視野，以便于處理緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤為原則．位于肝左葉時(shí)操作較簡(jiǎn)便，選擇左半肝切除術(shù)；由于行右肝切除術(shù)時(shí)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，故應(yīng)處理好緊鄰肝門(mén)的血管瘤形態(tài)，避免誤傷肝門(mén)處管道；同時(shí)考慮患者全身情況，在肝葉切除后剩余的肝組織具有代償功能［7］．②動(dòng)脈栓塞術(shù)，利用碘油 ＋平陽(yáng)霉素栓塞治療肝動(dòng)脈血管瘤的原理，可將碘化油和平陽(yáng)霉素液態(tài)栓塞劑直接推注到CHL的異常肝血竇內(nèi)起到根治效果．其中平陽(yáng)霉素為國(guó)產(chǎn)抗腫瘤藥物．在肝血管瘤異常血竇內(nèi)積聚破壞血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，使瘤體鈣化和纖維化進(jìn)而達(dá)到治療目的．另外碘化油具有 X線(xiàn)射不透機(jī)理，有利于在透視起到監(jiān)視作用，防止栓塞劑返流栓塞正常組織［8］．③肝血管剝離術(shù)，由于肝血管瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，可壓迫周?chē)谓M織形成一層薄的纖維包膜，該界面血管少，因此，可沿肝血管瘤界面進(jìn)行鈍行分離，剝離出血管瘤［9］．

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察不同手術(shù)切除方式治療方式的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及臨床治療有效率，其中臨床治療效果中的對(duì)手術(shù)后的滿(mǎn)意度分為滿(mǎn)意、一般及不滿(mǎn)意評(píng)價(jià)等級(jí)．

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS15．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料都以率或構(gòu)成比來(lái)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以 P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)方式 82例緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤患者分別采用肝切除術(shù) 55例（67．07%），其中肝楔形切除術(shù) 15例 （27．27%），肝葉切除14例（25．45%），左半肝切除12例（21．82%），右半肝切除8例（14．55%），右3葉切除6例（10．91%），動(dòng)脈栓塞術(shù) 14例（17．07%）及肝血管剝離術(shù) 13例（15．86%）．

2．2 療效及安全性 82例緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤患者采用不同切除方式治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤后療效及安全性分析見(jiàn)表 1，其中肝切除術(shù)（楔形切除術(shù)，肝葉切除術(shù)，左半肝切除術(shù)，右半肝切除術(shù)及右 3葉切除術(shù)）與動(dòng)脈栓塞術(shù)及血管剝離術(shù)在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但在臨床并發(fā)癥及臨床治療效果方面則切除術(shù)臨床治療效果及安全性?xún)?yōu)于動(dòng)脈栓塞術(shù)及血管剝離術(shù)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性意義（P＜0．05）．

表1 療效及安全性分析

3 討論

肝血管瘤是一種肝臟良性腫瘤，臨床常見(jiàn)肝血管瘤占良性腫瘤的5%～20%．目前形成肝血管瘤的因素有：①先天性發(fā)育異常，在患者胚胎發(fā)育過(guò)程中由于肝血管發(fā)育異常引起血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生而形成肝血管瘤；②激素刺激因素，吳孟超等［10］認(rèn)為在女性特殊生理時(shí)期口服含有激素類(lèi)藥物及女性體內(nèi)激素異常引發(fā)肝臟血管瘤形成；③感染等其他因素，肝臟毛細(xì)血管組織感染后導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而肝組織局部壞死后血管擴(kuò)張形成空泡狀，其周?chē)艹溲獢U(kuò)張或肝內(nèi)區(qū)域性血循環(huán)停滯，致使血管形成海綿狀擴(kuò)張［11－12］．隨著人們生活水平的提高，同時(shí)健康體檢的意識(shí)也在不斷提高，尤其各種影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)癥狀的小血管瘤發(fā)現(xiàn)率明顯升高，無(wú)癥狀或癥狀輕微，病程長(zhǎng)、生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好的臨床病例得以發(fā)現(xiàn)，為及早治療起到積極作用．由于對(duì)肝血管瘤的臨床研究不多，目前尚無(wú)成熟而嚴(yán)格的診治標(biāo)準(zhǔn)，雖然治療肝血管瘤的方法諸多，治療效果存在較大爭(zhēng)議；雖然除傳統(tǒng)保守治療外，還有放射療法、激光療法，但手術(shù)切除仍是最常用及療效最肯定的方法［13］．相關(guān)研究亦表明［8］，采用肝切除術(shù)治療肝血管瘤是最佳手段，而且對(duì)于小血管瘤行段或局部切除，大血管瘤采用廣泛或規(guī)則性肝葉切除．其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)．肝左外葉和左半肝切已成為治療肝血管瘤的外科切除肝血管瘤標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式．尤其右肝后葉、中肝葉和尾狀葉等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易發(fā)生大出血，對(duì)于肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握：①肝血管瘤 ＞5 cm并有明顯臨床癥狀者；②肝血管瘤在短期內(nèi)迅速增大；③肝血管瘤緊鄰肝門(mén)、大血管旁部位；④肝血管瘤 ＞10 cm，均應(yīng)考慮手術(shù)治療；⑤肝血管瘤已破裂者；⑥緊鄰肝門(mén)血管瘤易造成肝門(mén)血管損傷、破裂引起難以控制的大出血者［14］．臨床診斷中常采用B超、CT及 MRl等影像學(xué)檢查方式診斷肝血管瘤，其中超聲學(xué)檢查普及率高、安全可靠、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用．而且B超對(duì)較大肝血管瘤表現(xiàn)為邊界清晰．本組 82例緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤患者采用不同切除方式治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤后療效及安全性分析顯示，肝切除術(shù)（楔形切除術(shù)，肝葉切除術(shù)，左半肝切除術(shù)，右半肝切除術(shù)及右 3葉切除術(shù)）與動(dòng)脈栓塞術(shù)及血管剝離術(shù)在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但在臨床并發(fā)癥及臨床治療效果方面則切除術(shù)臨床治療效果及安全性?xún)?yōu)于動(dòng)脈栓塞術(shù)及血管剝離術(shù)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性意義（P＜0．05）．分析表明肝血管瘤外科手術(shù)切除安全可靠、并發(fā)癥少，是治療肝血管瘤的首選方法，但血管瘤是一種良性病變，治療安全具有重要臨床意義，所以在肝血管瘤切除時(shí)應(yīng)控制出血，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥．14例（17．07%）動(dòng)脈栓塞術(shù)患者是基于肝血管瘤主要由肝動(dòng)脈供血，栓塞動(dòng)脈后肝血管瘤瘤體內(nèi)可形成血栓，血栓機(jī)化、纖維化使瘤體形成纖維瘤樣結(jié)構(gòu)而達(dá)到縮小、硬化血管瘤．但由于肝血管瘤治療后長(zhǎng)期臨床治療效果較差、并發(fā)癥多，本方法治療后并發(fā)癥2例（14．28%）．另外肝血管剝離術(shù)可對(duì)于肝血管瘤體行包膜外剝離術(shù)可減少出血、膽漏，可最大程度的減少余肝血供的損傷．在對(duì)界限清晰、完整的肝血管瘤均可行包膜外剝離術(shù)，既可切除病灶，又可更多的保留正常的肝組織，有利于患者康復(fù)，但此法對(duì)于緊鄰肝門(mén)血管瘤治療時(shí)一旦發(fā)生大出血或遺留，并發(fā)癥常易發(fā)生，本文利用此法治療后并發(fā)癥為3例（23．08%）．

綜上所述，嚴(yán)格掌握肝血管瘤手術(shù)適應(yīng)證，在保證患者的生命安全及健康狀況下，運(yùn)用不同手術(shù)切除方式治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤療效及安全性具有不同的臨床診療意義，肝外科的手術(shù)規(guī)律和技巧，采用外科切除肝血管瘤的死亡率和并發(fā)癥減少，應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，是治療緊鄰肝門(mén)及大血管的肝血管瘤的首選方式．

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Curative effect and safety analysis on the treatment of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels with different surgical excision

ZHAO Bu-Fei，WANG Hong-Sheng
Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Affiliated Hospital of North China University，Jilin 132011，China

AIM：To investigate the curative effect and safety analysis on the treatment of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels with different surgical excision．METHODS：From February 2009 to February 2013，82 patients in our hospital with hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels were chosen and analyzed retrospectively．Fifty five patients（67．07%）were treated with hepatectomy，of which 15（27．27%）were treated with hepatic wedge resection，14（25．45%）were treated with hepatic lobectomy，12（21．82%）were treated with left hemihepatectomy，8（14．55%）were treated with right hemihepatectomy，and 6（10．91%）were treated with right hepatic trisegmentectomy． Fourteen patients（17．07%） were treated with arterialembolism and 13（15．86%）were treated with hepatic vascular dissection．The curative effect and safety of treatments of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels with different surgical excision were analyzed by the comparison of operation duration，length of stay，postoperative complications and clinical efficiency．RESULTS：Comparing the operation duration，length of stay，postoperative complications and clinical efficiency in the treatment of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels，hepatic lobectomy was better than arterial embolism and hepatic vascular dissection．The difference was statistically significant（P＜0．05）．CONCLUSION：The treatment with hepatectomy of hepatic hemangioma adjacent to porta hepatis and great vessels was effective with fewer complications．The clinical efficiency and patients'satisfaction was higher．It is worth further promotion in clinics．

hepatic hemangioma；surgical excision；curative effect；safety

R735．7

A

2095-6894（2015）01-083-03

2014-09-18；接受日期：2014-10-15

趙不非．碩士，副主任醫(yī)師．研究方向：普通外科肝、膽胰、腺．Tel：0432-62166411 E-mail：923428509@qq．com

王宏升．E-mail：hongshengwang949@hotmail．com