陳遠明陳 鋒劉永紅溫永福黃中飛

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

不同教學(xué)方法對中醫(yī)骨傷科實習(xí)生能力的影響研究

陳遠明1陳 鋒1劉永紅1溫永福1黃中飛2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

目的：探究施行不同教學(xué)方法對中醫(yī)骨傷科實習(xí)生教學(xué)效果的影響差異。方法：將廣西中醫(yī)藥大學(xué)2011級中醫(yī)本科專業(yè)在中醫(yī)骨傷科實習(xí)的學(xué)生120人隨機分為3組，分別以LBL、SP、PBL教學(xué)法對各組進行教學(xué)，將所得的教學(xué)成果進行對照研究。結(jié)果：SP、PBL在技能考核、理論考試以及教學(xué)成果評價均優(yōu)于LBL組。結(jié)論：SP、PBL教學(xué)方法的效果顯著優(yōu)于LBL教學(xué)方法，對提高學(xué)生的綜合能力有較大幫助。

SP教學(xué)；PBL教學(xué)；實習(xí)教學(xué)

縱觀近些年來廣西中醫(yī)藥大學(xué)對中醫(yī)類本科生的培養(yǎng)模式上，仍存在一些不足，比如在教育思維模式上存在重理論、輕實踐，重知識傳授、輕能力培養(yǎng)現(xiàn)象，導(dǎo)致理論教學(xué)與臨床實踐教學(xué)嚴重脫節(jié)，這些都在某些程度上影響了學(xué)生臨床實踐能力的提高。使得普遍存在著中醫(yī)類學(xué)生的臨床實踐能力有所欠缺的現(xiàn)象。這種以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)（lecture-based learning，LBL），即以教師講課為主，采用全班填鴨式向?qū)W生灌輸知識。通常讓大部分學(xué)生感到課堂氣氛沉悶，教學(xué)方式死板，因此難以提高學(xué)生的主動學(xué)習(xí)的興趣。近年來，隨著我國教育的發(fā)展，在醫(yī)學(xué)教學(xué)引入了標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP）及以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）的新穎的教學(xué)模式。這兩種教學(xué)模式應(yīng)用到臨床實習(xí)生教學(xué)中體現(xiàn)出良好的教學(xué)效果。因此，為了比較不同的教學(xué)模式對廣西中醫(yī)藥大學(xué)實習(xí)生教育的教學(xué)效果差異，筆者以中醫(yī)骨傷專業(yè)本科實習(xí)生作為研究對象，以期為學(xué)校學(xué)生臨床教育提供參考。

1 對象及分組方法

選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)2011級本科中醫(yī)專業(yè)在附屬瑞康醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生120人，其中男生64人，女生56人，年齡21～24歲，隨機將所有學(xué)生分為LBL組、SP組、PBL組，每組40人。3組學(xué)生在性別、年齡、課時安排及前期接受的理論教學(xué)及臨床教學(xué)方面均無顯著性差異（P＞0.05），均使用《中醫(yī)骨傷科學(xué)》作為理論教材，且3組實習(xí)生分別由3位經(jīng)驗豐富的骨傷科主治醫(yī)師同時進行理論授課及臨床教學(xué)，臨床帶教所選病例在病史、體征、放射檢查、實驗室檢查及等方面均相似。

2 教學(xué)方法

2.1LBL組

以教師講授理論知識為主，同時結(jié)合臨床病例帶教。學(xué)生有疑問可以課后提問。

2.2SP組

將所選病例患者經(jīng)過特殊培訓(xùn)成“標準化病人”，所有組內(nèi)學(xué)生運用SP進行訓(xùn)練至少1次。SP在向問診學(xué)生提供詳細病史的同時，對問診行為監(jiān)督并依據(jù)教學(xué)要求進行評估；待問診及查體結(jié)束時，SP根據(jù)其自身病史特點并根據(jù)教學(xué)大綱要求提出不足及錯誤之處。

2.3PBL組

教師首先根據(jù)病例特點設(shè)置幾個可預(yù)見的有針對性的具體問題，在學(xué)生進行病例問診及查體前提前3天告知學(xué)生。隨后組內(nèi)40位學(xué)生自由組合成5～8人一組，自行收集相關(guān)資料，可通過查閱文獻、教科書、及進行網(wǎng)絡(luò)搜索等途徑。期間也可提出與該教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的新的問題。然后在臨床實習(xí)中各小組學(xué)生以病例特點為基礎(chǔ)進行小組內(nèi)自由討論，總結(jié)出教學(xué)老師提出的問題的答案，并派代表總結(jié)發(fā)言。最后帶教老師將對各小組學(xué)生提出的問題進行解答及詳細總結(jié)。同時系統(tǒng)復(fù)習(xí)該病例相關(guān)的概念理論及相關(guān)疾病治療的最新進展。

3 效果評價

將各組學(xué)生的理論考試成績、技能考核成績、對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣是否有效、以及學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量是否滿意等作為對三種不同教學(xué)模式的教學(xué)效果的優(yōu)劣進行評價。理論考試及技能考試主要以各組學(xué)生出科時對中醫(yī)骨傷科的常見病及多發(fā)病的理論知識及相應(yīng)病例的臨床問診等相關(guān)技能的考核成績?yōu)橹?。其中理論成績和技能考核成績?0分。對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及學(xué)生對不同模式教學(xué)質(zhì)量的評價主要通過調(diào)查問卷對各組學(xué)生進行隨機調(diào)查。將所得結(jié)果進行比較，從中發(fā)現(xiàn)其中差異。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得結(jié)果使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s示，完全隨機設(shè)計資料采用方差分析，多個樣本均數(shù)間的兩兩比較采用LSD法分析，顯著性水平設(shè)為α=0.05。計數(shù)資料多個樣本率的多重比較。顯著性水平設(shè)為α=0.0167。

5 結(jié)果

5.1不同教學(xué)模式對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的有效率差異

不同教學(xué)模式對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的有效率差異見表1。

表1　三種教學(xué)模式對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣有效率比較（單位：人）

注：LBL組與SP組比較P<0.0167，LBL組與PBL組比較P<0.0167, SP組與PBL組比較P<0.0167。差異有統(tǒng)計意義。

不同教學(xué)模式的學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量滿意率的比較差異見表2。

表2　三種教學(xué)模式的學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量滿意率的比較（單位：人）

通過對各組學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三種教學(xué)模式下的學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣方面及對教學(xué)質(zhì)量的滿意率方面比較均有顯著差異。其中以SP組教學(xué)模式下的學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)于LBL組（P<0.0167）。PBL組教學(xué)模式下的學(xué)生表現(xiàn)最好。

5.2不同教學(xué)模式的學(xué)生考核成績比較

不同教學(xué)模式的學(xué)生考核成績見表3。

表3　三種教學(xué)模式的學(xué)生考核成績比較（±s）

表3　三種教學(xué)模式的學(xué)生考核成績比較（±s）

注：技能考核成績比較 LBL組與SP組比較P<0.05，LBL組與PBL組比較P<0.05,SP組與PBL組比較P<0.05。理論考試成績比較 LBL組與SP組比較P<0.05，LBL組與PBL組比較P<0.05,SP組與PBL組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計意義。

教學(xué)模式 　n 　技能考核成績 　理論考試成績LBL組 　40 　38.28±2.74 　36.25±2.60 SP組 　40 　41.08±2.89 　40.80±2.45 PBL組 　40 　44.58±3.01 　45.73±2.91

從表3中對各個教學(xué)模式組的比較可知無論是技能考核還是理論考試方面，SP組均顯著優(yōu)于LBL組，P<0.05。PBL組也顯著優(yōu)于SP組（P<0.05）且在三組學(xué)生中總成績最好。

6 討論

一直以來我國施行的教育模式都是以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)（LBL），主要是以教師講課為主，圍繞教材將教科書的理論知識灌輸給全班學(xué)生。其優(yōu)點在于能夠系統(tǒng)性的講解相關(guān)理論。缺點在于學(xué)生是被動接受，往往缺乏主觀能動性，并未能學(xué)以致用，且這種教學(xué)方法未能將理論與實踐很好的結(jié)合起來。

標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP），又稱為病人指導(dǎo)者（Patients instructor），指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能夠準確表達臨床癥狀的正常人或患者。他們能同時記錄、評估學(xué)生的臨床操作技能，并且向?qū)W生提共反饋意見。SP在醫(yī)學(xué)生的理論知識和臨床實踐之間搭建了一座橋梁。因此在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育中影響重大[1]。大量實踐也已證明，SP在醫(yī)學(xué)生臨床技能以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面起到越來越重要的作用[2-3]。我國自1993年始，浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金協(xié)會的資助下聯(lián)合培養(yǎng)第一批“標準化病人”之后，SP便被用于醫(yī)學(xué)臨床教育[4]。這種教學(xué)方式能有效解決臨床病人不足及增加學(xué)生接觸病人的機會。并且提供客觀公正、標準統(tǒng)一的教學(xué)和評估。對培養(yǎng)學(xué)生良好行為舉止、職業(yè)態(tài)度及人際溝通很有利[5]。但是SP的人員有限，培訓(xùn)要求高，需要大量的資金投入，因此推廣困難較大。SP因標準化及多角度評價等優(yōu)點，逐漸受到考核設(shè)計人員的青睞，但SP的培養(yǎng)問題較為突出，尤其是扮演SP的志愿者向來匱乏，某些教學(xué)單位在采用低年資住院醫(yī)生甚至醫(yī)學(xué)生扮演 SP[6]。同時，臨床疾病應(yīng)當具備癥狀與體征一致的特點，而應(yīng)用在SP考核中的病例很難具備完整的臨床體征，在進行全面的體格檢查中，雖然也能夠檢驗學(xué)生的實踐操作能力，但是并不能充分考察其發(fā)現(xiàn)陽性體征的能力。

1969年，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先把以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）的方法引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，實施導(dǎo)師指導(dǎo)與學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的小組教學(xué)方法[7]。PBL在實施過程中，以合理的分組為手段，充分發(fā)揮學(xué)生的個性；以典型的材料為基礎(chǔ)，突出問題的示范性；以網(wǎng)絡(luò)媒體作為載體，加強師生之間互動性；以良性競爭作為機制，倡導(dǎo)學(xué)生之間的合作性；以理論知識作為先導(dǎo)，提高學(xué)生的臨床實踐性5個方面闡明了PBL方法運用[8]。PBL教學(xué)具有探究性和開放性、具有全員性、系統(tǒng)性和交互性，對培養(yǎng)學(xué)生個性和集體協(xié)作能力很有利[9]。由于PBL教學(xué)法的引進時間還不長，各專業(yè)教學(xué)傳統(tǒng)和方式也有不同，教師們對PBL教學(xué)方法、教學(xué)實質(zhì)的理解還參差不齊，加上教學(xué)條件的限制；許多PBL教學(xué)還只能作為某些課程中的一個組成部分或者一個教學(xué)單元等等。因此，目前PBL總體上還處于試驗階段。其沒有能夠在全國范圍內(nèi)全面展開，含多方面原因，比如傳統(tǒng)教育觀念還根深蒂固；缺乏相關(guān)教材；學(xué)生自身能力有限；有效的評價體系尚未建立等方面。如何有效發(fā)揮PBL教學(xué)法的優(yōu)勢，選擇在合適的專業(yè)和學(xué)生中開展，尚有很大的拓展空間。PBL模式在醫(yī)學(xué)教育中具相當?shù)膬?yōu)勢，但世上并不存在放之天下而皆準的教學(xué)方法。任何先進的教學(xué)法，如果只是僵化地使用都會很難產(chǎn)生預(yù)期的效果。因此在我國實施PBL教學(xué)模式必須因地制宜，結(jié)合我國國情和各學(xué)校的實際情況，探索合適自身應(yīng)用模式，為我國醫(yī)學(xué)教育課程改革提供一個新的有效的方向。

因此，有人將PBL結(jié)合SP教學(xué)模式應(yīng)用于七年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練課程，并取得了良好的教學(xué)效果，認為該教學(xué)模式能夠豐富臨床實踐教學(xué)資源，提高學(xué)生解決臨床實際問題的能力，是改善醫(yī)學(xué)教育滯后于臨床需求有效的途徑[10]。

筆者通過對實習(xí)生的教學(xué)發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生對SP和PBL教學(xué)方法興趣較濃，同時對這兩種教學(xué)模式的評價滿意率較高。因而能提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生能主動的參與到臨床學(xué)習(xí)當中，能夠充分發(fā)揮主觀能動性，主動發(fā)現(xiàn)問題并積極尋求解決問題的途徑。同時提高學(xué)生們理解和掌握知識的能力。相應(yīng)的理論考試及技能考核也充分體現(xiàn)出這兩種教學(xué)方法優(yōu)勢。相比之下，LBL教學(xué)的學(xué)生未能主動參與到課堂討論中，學(xué)習(xí)氛圍不濃，課堂沉悶，很難達到預(yù)期教學(xué)效果。在現(xiàn)有的教學(xué)條件下，如何將SP及PBL教學(xué)模式適當引入學(xué)校學(xué)生的現(xiàn)行的臨床教學(xué)中是一個值得考慮的問題。這兩種教學(xué)模式與現(xiàn)行教學(xué)方法的結(jié)合能夠充分發(fā)輝各自優(yōu)勢，有效的解決廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)習(xí)臨床能力不足的問題。因此，如何將LBL、SP、PBL三種教學(xué)模式有效、完美地結(jié)合起來，讓各位教師靈活運用于學(xué)校學(xué)生的教學(xué)培養(yǎng)當中，有效提高學(xué)校學(xué)生的綜合素質(zhì)，尋求一種高效的教學(xué)方法是一個值得探討的問題。

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Research on different teaching method for the capability of traditional Chinese medicine orthopedic intern

Objective to explore different teaching method for the capability of traditional Chinese medicine orthopedic intern method select 120 students from major of 2011 grade traditional Chinese medicine orthopedic and put into 3 groups randomly, then use LBL, SP,PBL teaching method for each group, and make comparison. Result SP, PBL are better than LBL in practical and theoretical exam. Conclusion SP PBL teaching method are better than LBL, in enhance the overall capability of the students

SP teaching; PBL teaching; intern teaching

R-05

A

1008-1151(2015)12-0140-03

2015-11-12

2014年校級教育教學(xué)研究與改革項目（2014C29）。

陳遠明，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱 1區(qū)副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師；陳鋒，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱 1區(qū)主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師；劉永紅，供職于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院；溫永福，供職于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院。

黃中飛，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生。