陳灣灣，姚朱華，馬梅，程立松，周馨，杜建平，龐志華

溶栓后PCI與pPCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果觀察

陳灣灣1，2，姚朱華2，馬梅3，程立松2，周馨2，杜建平2，龐志華2

目的探討靜脈溶栓后早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與直接PCI（pPCI）治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的臨床效果及安全性的差異。方法選取發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者215例，根據(jù)先前是否接受注射用重組人尿激酶原靜脈溶栓治療，分為溶栓后早期PCI組（68例）和pPCI組（147例）。比較2組PCI治療前后梗死相關(guān)血管（IRA）的即刻TIMI血流分級、術(shù)后校正的TIMI計幀數(shù)（CTFC）及TIMI心肌灌注分級（TMPG）；觀察住院期間出血并發(fā)癥、術(shù)后6個月時左心室功能及主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果2組基線數(shù)據(jù)無明顯差異。溶栓后早期PCI組的術(shù)前TIMI血流2～3級比例明顯高于pPCI組（77.9%vs 20.4%，P＜0.05）；PCI術(shù)后，2組TIMI血流2～3級者的比例無明顯差異（P＞0.05）。早期PCI組TMPG3級的比例高于pPCI組（82.4%vs 68.7%，P＜0.05），術(shù)后CTFC低于pPCI組［（27.7±5.0）幀vs（32.6±7.1）幀，P＜0.05］，肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值低于pPCI組［（225.8±108.3）U/L vs（283.4±110.6）U/L，P＜0.05］。2組患者住院期間出血并發(fā)癥及MACE發(fā)生率、隨訪6個月時左心功能比較無明顯差異（P＞0.05），但2組術(shù)后3、6個月的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均高于術(shù)前，溶栓后早期PCI組術(shù)后1、3、6個月的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）低于術(shù)前（P＜0.05），pPCI組術(shù)后3、6個月的LVEDd低于術(shù)前（P＜0.05）。結(jié)論不能及時施行pPCI的STEMI患者，應(yīng)用注射用重組人尿激酶原溶栓后早期PCI不增加出血及MACE發(fā)生風(fēng)險，且在改善近期心功能方面的獲益與pPCI相當(dāng)，是一種安全有效的替代再灌注策略。

ST段抬高型心肌梗死；溶栓；注射用重組人尿激酶原；經(jīng)皮冠脈介入治療；主要心臟不良事件

早期有效的心肌血運(yùn)重建是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關(guān)鍵治療措施，能顯著改善患者的生存率及預(yù)后。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pPCI）為STEMI患者再灌注治療的首選策略（ⅠA級推薦）［1］，溶栓則是短時間內(nèi)無法行pPCI的重要補(bǔ)充治療手段，溶栓后是否應(yīng)進(jìn)行早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）仍存在爭議［2］。近年來美國心臟協(xié)會（AHA）及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）最新指南［3］中均指出，除了合并心源性休克、急性重癥心力衰竭以及溶栓失敗患者需緊急行轉(zhuǎn)運(yùn)介入檢查/治療外，同樣建議血流動力學(xué)穩(wěn)定及臨床溶栓成功的患者早期（3～24 h）行冠狀動脈造影檢查（CAG，為ⅠA級推薦）。目前臨床上對靜脈溶栓后PCI和pPCI治療兩種方案的效果誰執(zhí)優(yōu)勢尚無一致結(jié)論［4-5］。本研究旨在觀察注射重組人尿激酶原（rhPro-UK）靜脈溶栓后行早期PCI及pPCI治療的有效性及安全性，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象入選2013年5月—2015年1月我院收治的STEMI確診患者215例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；癥狀發(fā)作12 h以內(nèi)；無靜脈溶栓、PCI治療禁忌。排除腫瘤、肝、腎和血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；排除有心臟手術(shù)史、非ST段抬高型心梗和慢性心功能不全者。對于發(fā)病12 h以內(nèi)，無PCI禁忌證者給予pPCI治療；預(yù)期首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時間延遲大于120 min、無溶栓禁忌證的患者則優(yōu)先給予靜脈溶栓治療。按先前是否接受注射rhPro-UK（商品名普佑克）靜脈溶栓分為溶栓后早期PCI組（68例）和pPCI組（147例）。入選患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案所有STEMI患者就診后均立即給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，后以阿司匹林100 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d口服維持；根據(jù)病情給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和他汀類等藥物。早期PCI組患者入院后應(yīng)用普佑克（上海天士力藥業(yè)有限公司）進(jìn)行全劑量規(guī)范的溶栓治療。對于90 min內(nèi)臨床溶栓再通失敗者進(jìn)行補(bǔ)救PCI，溶栓成功者于溶栓開始后3～24 h內(nèi)進(jìn)行CAG檢查，根據(jù)患者CAG結(jié)果，對梗死相關(guān)血管（IRA）血流未達(dá)到TIMI3級，或達(dá)到TIMI3級但狹窄超過75%的患者行PCI治療。pPCI組患者入院后完善術(shù)前檢查后直接行急診PCI治療。早期PCI組于注射普佑克前，按照60 U/kg靜脈注射肝素，后以500～750 U/h維持，監(jiān)測部分凝血活酶時間（APTT）不超過正常值的1.5～2.0倍（50～75 s），靜脈滴注肝素維持時間至少48 h，后改為低分子肝素0.4 mL，每12 h皮下注射1次，連續(xù)應(yīng)用5～7 d；pPCI組在PCI過程中應(yīng)用常規(guī)劑量肝素，維持活化凝血時間（ACT）250～300 s。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班的應(yīng)用由術(shù)者根據(jù)患者具體情況決定。

1.2.2 觀察和評價指標(biāo)詳細(xì)記錄2組患者的臨床資料。由本院心內(nèi)科心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)師評定PCI前后IRA的TIMI血流分級，通過計算機(jī)輔助冠脈造影定量測量系統(tǒng)（QCA）測定病變處狹窄程度。通過TIMI血流分級、校正的TIMI血流計幀數(shù)（CTFC）和TIMI心肌灌注分級（TMPG）［7-8］評估介入治療前后冠脈血流和心肌灌注情況。監(jiān)測術(shù)后氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平及肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值。主要臨床觀察終點(diǎn)為住院期間出血并發(fā)癥及主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況，包括心源性死亡、非致命性再梗死、梗死后心絞痛、心律失常、新發(fā)或心力衰竭惡化及靶血管再次血運(yùn)重建；次要終點(diǎn)為6個月隨訪期內(nèi)MACE的發(fā)生率。按照TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)評估住院期間出血情況。PCI術(shù)后隨訪6個月，記錄患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及MACE發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料采用例（%）表示，分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、發(fā)病時間、吸煙史、既往病史、梗死部位、心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、Killip分級等基本臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 介入治療相關(guān)參數(shù)溶栓后早期PCI組的發(fā)病至再灌注時間短于pPCI組（P＜0.05）。2組間IRA分布、血管病變支數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。pPCI組有血栓征象的比例高于溶栓后早期PCI組（P＜0.05）。PCI術(shù)前，溶栓后早期PCI組IRA的TIMI血流分級2～3級者的比例明顯高于pPCI組（P＜0.05）；PCI術(shù)后，2組的TIMI血流2～3級者的比例無明顯差異（P＞0.05）。介入治療后，溶栓后早期PCI組的TMPG為3級的比例明顯高于pPCI組，術(shù)后CTFC亦低于pPCI組（P＜0.05）。2組無復(fù)流/慢血流的比例、支架植入數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，溶栓后早期PCI組的替羅非班應(yīng)用比例低于pPCI組（P＜0.05），見表2。

2.3 臨床終點(diǎn)事件溶栓后早期PCI組和pPCI組術(shù)后6個月分別完成隨訪65例、141例。早期PCI

組住院期間發(fā)生死亡1例（死于心源性休克），TIMI輕度出血7例（包括牙齦出血1例、鼻出血1例、消化道出血2例及泌尿道出血3例）；pPCI組死亡5例（2例因梗死面積廣泛死于心臟破裂，3例死于心源性休克），TIMI輕度出血17例（包括鼻出血1例、痰中帶血4例、結(jié)膜出血1例、穿刺處皮下瘀血3例、泌尿道出血8例），2組均無顱內(nèi)出血等中重度出血發(fā)生。2組MACE發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

2.4 心功能指標(biāo)溶栓后早期PCI組的CK-MB峰值較pPCI組低（P＜0.05），術(shù)后NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月的LVEF、LVEDd比較無明顯差異（P＞0.05），但2組術(shù)后3、6個月的LVEF均高于術(shù)前（P＜0.05）。溶栓后早期PCI組術(shù)后1、3、6個月的LVEDd低于術(shù)前，pPCI組術(shù)后3、6個月的LVEDd低于術(shù)前（均P＜0.05），見表5。

Tab.1Basic clinical data of patients between two groups表1 2組患者基線資料比較

Tab.2Angiographic characteristics between two groups表2 2組冠脈介入手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比

Tab.3Comparison of clinical endpoint events between two groups表3 2組臨床終點(diǎn)事件比較例（%）

Tab.4Comparison of postoperative peak value of serum CK-MB and NT-proBNP between two groups表4 2組術(shù)后CK-MB峰值和NT-proBNP比較

Tab.5Comparison of postoperative cardiac function between two groups表5 2組術(shù)后心功能指標(biāo)比較

3 討論

STEMI治療的最終目標(biāo)是通過盡早實(shí)施的完全、持久、有效的心肌再灌注，減少梗死面積，改善臨床預(yù)后。靜脈溶栓和pPCI是目前最主要的再灌注治療策略，能夠改善心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后，明顯降低病死率［7］。pPCI無疑是當(dāng)前最佳的心肌再灌注策略，其冠脈血流TIMI3級可達(dá)90%以上［5］。然而，由于pPCI受到導(dǎo)管室數(shù)量的限制及對設(shè)備、操作人員的要求較高，勢必會導(dǎo)致治療時間延誤。統(tǒng)計資料表明，世界范圍內(nèi)有條件接受pPCI的STEMI患者不足20%，我國STEMI患者門-球囊擴(kuò)張時間達(dá)到指南要求的比例更低［9］。本研究中pPCI組的門-球囊擴(kuò)張時間為（85.2±32.7）min。與此相比，靜脈溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作等特點(diǎn)，應(yīng)用仍很普遍，特別是新型溶栓藥物的應(yīng)用顯著提高了溶栓的開通率和安全性，本研究結(jié)果顯示普佑克的靜脈溶栓開通率可達(dá)77.9%，輕度出血發(fā)生率為10.8%，無顱內(nèi)出血等中重度出血發(fā)生。有研究證實(shí)，發(fā)病6～12 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療能夠有效降低患者的死亡率［10］，但靜脈溶栓治療也存在明顯的不足：出血并發(fā)癥增加、再通率相對較低和再閉塞率較高，上述缺點(diǎn)對STEMI患者長期預(yù)后帶來了不利影響。阿昔單抗聯(lián)合瑞替普酶支架在急性心肌梗死患者中的療效研究（CARESS-in-AMI）、急性心肌梗死患者溶栓治療后常規(guī)球囊擴(kuò)張和支架置入提高再灌注（TRANSFER-AMI）以及策略性心肌梗死后早期再灌注（STREAM）試驗［10-12］等一系列大規(guī)模臨床研究對溶栓后PCI的實(shí)施策略進(jìn)行了探討，一致認(rèn)為STEMI患者溶栓后行早期PCI安全有效，但對溶栓后PCI的時機(jī)仍未確定?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，國內(nèi)外指南對溶栓后再灌注治療的實(shí)施策略給出了具體建議，旨在進(jìn)一步優(yōu)化STEMI再灌注策略，使患者實(shí)現(xiàn)最大臨床獲益［1，6］。

STEMI患者能從溶栓后早期PCI中獲益，主要表現(xiàn)在以下兩方面：一是若溶栓治療失敗，可以立即進(jìn)行補(bǔ)救PCI治療；二是近期研究表明，溶栓后常規(guī)CAG和PCI的治療效果優(yōu)于因缺血癥狀再次發(fā)作而進(jìn)行的介入治療［7］。本研究中溶栓后早期PCI組的發(fā)病至再灌注時間明顯短于pPCI組［（3.8±2.2）h vs（4.2±1.7）h］，說明溶栓后早期PCI即對患者進(jìn)行了及時的再灌注治療，有助于提高患者心肌灌注水平和IRA持續(xù)開通率，也避免了在溶栓藥物未失效前進(jìn)行PCI治療所增加的出血風(fēng)險。另外，心肌微循環(huán)灌注的改善是STEMI患者預(yù)后的重要預(yù)測因素。近期多項臨床研究采用CTFC、TMPG作為終點(diǎn)事件，觀察其對STEMI患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)均為STEMI患者預(yù)后的重要預(yù)測因素［8，13］。本研究結(jié)果也顯示，溶栓后早期PCI組術(shù)后CTFC要低于pPCI組，TMPG3級比例高于pPCI組，表明PCI即刻血流的更好改善可能與其MACE發(fā)生率相對pPCI組偏低有關(guān)。此外，本研究結(jié)果也顯示，溶栓后早期PCI組的心功能并不亞于pPCI組，這一結(jié)果可能與早期PCI組患者在發(fā)病早期即恢復(fù)較為充分的心肌灌注有關(guān)。提示在STEMI再灌注治療過程中，重視心外膜大血管血流恢復(fù)的同時，更要重視心肌微循環(huán)灌注，以獲得最佳臨床療效。

有研究提示溶栓后早期PCI與pPCI對改善心功能的有效性相當(dāng)，且不以增加出血風(fēng)險為代價［7-8，14］。本研究顯示溶栓后早期PCI組與pPCI組的臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究一致。本研究是國內(nèi)較早比較注射用重組人尿激酶原溶栓后早期PCI治療與pPCI的臨床研究，對早期PCI在中國STEMI人群推廣有重要的臨床價值。但本研究是一個非隨機(jī)對照研究，可能會因2組間患者基線不能完全匹配導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚；其次，本研究樣本量有限，臨床事件發(fā)生率較低，可能不具備足夠的檢驗效能以發(fā)現(xiàn)2組間差異。因此，今后仍需要更大樣本量的多中心、隨機(jī)、長期的臨床研究來進(jìn)一步比較這兩種治療策略在中國人群中的優(yōu)劣［14］。

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（2015-08-10收稿 2015-09-07修回）

（本文編輯 閆娟）

Effect of PCI after thrombolysis and primary PCI on the treatment of acute ST elevation myocardial infarction

CHEN Wanwan1，2，YAO Zhuhua2，MA Mei3，CHENG Lisong2，ZHOU Xin2，DU Jianping2，PANG Zhihua21 Postgraduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Union Medicine Center，Department of Cardiology；3 Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital

ObjectiveTo investigate the differences in clinical efficacy and safety between thrombolysis followed PCI（percutaneous coronary intervention）and primary PCI in patients with acute STEMI（ST elevation myocardial infarction）. MethodsA total of 215 STEMI patients who visit our clinic within 12 h since onset of their symptoms from May 2013 to January 2015 were enrolled.All eligible patients were divided into Early PCI group（n=68）and pPCI group（n=147）based on whether or not they received injection of recombinant human prourokinase thrombolytic therapy before their visit.Immediate TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）flow grade of infarct-related artery（IRA）before and after PCI treatment，postoperative CTFC（Corrected TIMI Frame Count）and TMPG（TIMI myocardial perfusion grade）were compared between these two groups.The incidence of bleeding during hospital stay，left ventricular function at 6 month after intervention and major adverse cardiac events（MACE）were all observed.RusultsThere is no obvious difference between the baseline of two groups.Before PCI，the proportion of TIMI grade 2-3 was higher in Early PCI group（77.9%vs 20.4%，P＜0.05）than that in pPCI group；but there was no significant difference in the proportion of TIMI grade 2-3 between these two groups after PCI（P＞0.05）.CTFC and peak value of serum CK-MB were lower［（27.7±5.0）vs（32.6±7.1），P＜0.05；（225.8±108.3）U/L vs（283.4±110.6）U/L，P＜0.05］and rate of TMPG 3 is higher（82.4%vs 68.7%，P＜0.05）in Early PCI group than those in pPCI group.No significant difference was found in the incidence of bleeding and MACE during hospital stay and Left ventricular function at 6 months after operation between these two groups.By contrast，LVEFs were higher while LVEDds（LVED diameter）were lower after 3 and 6 months of the intervention compared to those before intervention in both groups（P＜0.05）.ConclusionIt is a safe and effective reperfusion strategy for STEMI patients to receive rhPro-UK thrombolytic therapy followed early PCI as an alternative way to those who failed to receive pPCI on time.It didn′t increase the occurrence of bleeding complications and MACE，and at the same time it presented the same benefit in improving recent cardiac function

ST-segment elevation myocardial infarction；thrombolysis；recombinant human prourokinase；percutaneous coronary intervention；major adverse cardiac events

R541.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.022

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科；3天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

陳灣灣（1989），女，碩士在讀，主要從事心血管病的診療與臨床研究

as pPCI did.