劉秀蘭 寶瑩娜

·臨床研究與應用·

同步放化療聯(lián)合伽馬刀治療伴盆腔淋巴結轉移宮頸癌的臨床研究

劉秀蘭 寶瑩娜

目的：評價同步放化療聯(lián)合伽馬刀治療伴盆腔淋巴結轉移宮頸癌的療效及不良反應。方法：回顧性分析42例內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院說明放療科同步放化療治療伴淋巴結轉移宮頸癌患者。外照射三維適形調(diào)強放療（IMRT）的盆腔劑量PTV為50.4 Gy/28 F，淋巴結劑量為PGTVnd 59.92 Gy/28 F，聯(lián)合腔內(nèi)照射劑量為36 Gy/6 F。同步化療方案為順鉑40 mg/m2/周，靜脈滴注。同步放化療結束后3個月復查，對淋巴結仍有殘存患者行局部伽馬刀治療，劑量為10～15 Gy/3～4 F。結果：3個月近期療效為83.3%（35/42）。6、9、12個月局部控制率分別為88.1%（37/42）、83.3%（35/42）、80.0%（32/40）。1、2年生存率分別為77.5%（31/ 40）、70.0%（28/40）。主要不良反應包括放射性小腸炎［11.9%（5/42）］、直腸炎［38.1%（16/42）］、膀胱炎［7.1%（3/42）］、消化道反應［90.5%（38/42）］與粒細胞減少［85.7%（36/42）］，其中絕大多數(shù)為1～2級反應。結論：同步放化療聯(lián)合伽馬刀治療伴盆腔淋巴結轉移宮頸癌療效較好，不良反應在可接受范圍之內(nèi)，是臨床可行的治療手段。

同步放化療 伽馬刀治療 宮頸癌

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，內(nèi)蒙古屬于高發(fā)區(qū)?；颊呔驮\時大多數(shù)已為局部晚期，盆腔淋巴結轉移常見，其為重要的影響預后的不良因素，發(fā)現(xiàn)時已失去手術治療機會。同步放化療是中晚期宮頸癌的標準治療模式，在提高腫瘤局部控制率同時顯著改善了患者的生存期［1-3］，但仍有一部分患者治療失敗，究其原因主要是腫瘤局部未控，其次為遠處轉移［4］。尤其對于盆腔轉移的淋巴結，由于周圍正常組織器官劑量的耐受性限制，以往常規(guī)放療的劑量提升至50 Gy已屬不易。近年來，隨著放療設備的不斷發(fā)展，放療技術的改進，三維適形調(diào)強放療（IMRT）在降低周圍正常組織受量的同時，腫瘤的放射劑量得到一定程度提高，淋巴結劑量提升至60 Gy成為可能。盡管如此，尚有一部分患者的病變未能

得到有效控制，嚴重影響預后。如何在保證正常組織耐受前提下，進一步提高腫瘤的放射劑量，進而提高療效，是亟待解決的問題。本研究為回顧性研究，旨在探討伴盆腔淋巴結轉移宮頸癌患者同步放化療后仍有淋巴結殘存者，說明伽馬刀治療的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1一般資料

選取2009年5月至2013年12月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院放療科接受同步放化療后仍有盆腔轉移淋巴結殘存，給予伽馬刀治療的患者42例，年齡33～70歲，中位年齡59歲。其中鱗癌38例，腺癌4例。入選標準：1）年齡≤70歲；2）KPS評分≥70分；3）經(jīng)組織病理學和/或細胞學檢查明確診斷為宮頸癌；4）查體及增強MRI、CT等影像學檢查確診為宮頸癌Ⅱb～Ⅳa期（FIGO分期），伴盆腔淋巴結轉移；5）同步放化療后盆腔轉移淋巴結仍有殘存；6）未出現(xiàn)遠處轉移；7）肝、腎功能無明顯異常，外周血象基本正常，心電圖基本正常；8）了解病情，知曉相關治療的作用及其不良反應，自愿接受治療，并簽署放療、化療同意書。排除標準：1）年齡＞70歲；2）KPS評分＜70分；3）同步放化療后盆腔轉移淋巴結無殘存者；4）出現(xiàn)遠處轉移；5）肝、腎功能明顯異常，難以耐受治療；6）不知情或不同意治療者。

1.2治療方法

1.2.1三維適形調(diào)強放療常規(guī)模擬增強CT定位。GTVnd為盆腔轉移淋巴結；臨床靶區(qū)（CTV）包括GTVnd，宮頸、子宮和部分髂總、髂外、髂內(nèi)、骶前、閉孔等相應淋巴引流區(qū)；GTVnd外放5 mm命名為PGTVnd。計劃靶區(qū)（PTV）為CTV頭腳側外放10 mm，腹背側外放8 mm，左右側外放5 mm。95%PTV為50.4 Gy/28 F，95%PGTVnd為59.92 Gy/28 F。周圍器官限量：直腸≤40 Gy，小腸V50≤10%，膀胱V50≤25%。聯(lián)合腔內(nèi)照射劑量為36 Gy/6 F。

1.2.2化療同步化療采用順鉑40 mg/m2/周，靜脈滴注，常規(guī)水化、止吐、保肝等治療。

1.2.3伽馬刀治療同步放化療結束3個月行盆腔MRI/CT檢查，盆腔轉移淋巴結消失患者，或轉移淋巴結殘存行PET-CT局部檢查但病灶的FDG攝取未見明顯異常的患者，均需定期復查。若可見異常攝取，標準攝取值（SUV）＞3考慮為腫瘤殘存，局部伽馬刀治療。腫瘤靶區(qū)（GTV）為殘存轉移淋巴結；PTV為GTV外放5 mm，50%等劑量曲線包繞PTV，PTV為10～15 Gy/3～4 F。

1.2.4療效評價療效參照WHO可測量腫瘤評價標準進行影像學評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。對于MRI/CT檢查顯示盆腔殘存淋巴結縮小不明顯，未達50%甚至增大的SD和PD患者，行局部PET-CT檢查。PET-CT評價：SUV值較前次顯像降低50%以上，定為陽性顯像；SUV值無明顯減低，甚至增高者，定為陰性顯像。有效包括CR、PR和PET陽性顯像者；無效包括SD和PD中除去PET陽性顯像者。局部控制率為有效病例占總樣本比例。同時觀察放療毒副反應。放療放射損傷根據(jù)美國/歐洲腫瘤放射協(xié)作組（RTOG/EORTC）損傷分級標準評價。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，以Kaplan-Meier方法計算局部控制率。

2 結果

2.1局部控制率

42例患者全部完成治療。治療后3個月復查行近期療效評價，CR 9例（21.4%）、PR 19例（45.2%）、SD 12例（28.6%）、PD 2例（4.8%），其中12例SD病例中7例PET-CT陽性顯像?？傆行Р±–R+PR+ PET-CT陽性顯像）為35例，局部控制率83.3%（35/ 42）。治療后6個月復查，PR患者增加1例，PET-CT陽性顯像者增加1例，有效病例37例，局部控制率88.1%（37/42）。9、12個月局部控制率分別為83.3%（35/42）、80.0%（32/40）。

2.2患者生存情況

隨訪至截止時間2014年4月，2例患者治療結束不足1年?；颊叩纳媛?年為77.5%（31/40），2年為70.0%（28/40）。

2.3不良反應

患者主要的不良反應為放射性小腸炎、直腸炎、膀胱炎，消化道反應和白細胞減低。絕大多數(shù)為1～2級反應，少數(shù)為3級，無嚴重反應（4級），經(jīng)對癥處理均改善（表1）。

表1 放射性損傷發(fā)生率（n=42）Table 1Incidence rate of radiation injury（n=42）

3 討論

放療是治療中晚期宮頸癌的主要手段，放射性損傷是制約放療劑量非常重要的因素。對于伴盆腔

淋巴結轉移的局部晚期宮頸癌，IMRT在保證靶區(qū)劑量同時，可明顯降低周圍組織受量，較三維適形放療（3D-CRT）更占優(yōu)勢［5-7］。本研究的外照射應用IMRT技術使周圍正常組織器官受量控制在較低水平，直腸≤40 Gy，小腸V50≤10%，膀胱V50≤25%，使轉移淋巴結PGTVnd劑量可達到59.92 Gy/28 F，等效生物學劑量達61 Gy，同時宮頸原發(fā)病灶內(nèi)外照射總劑量達到86 Gy，等效生物學劑量達98 Gy，而三維適形放療卻根本無法達到這樣的靶區(qū)劑量。盡管如此，對于治療后盆腔轉移淋巴結仍有殘存的患者，由于周圍正常組織尤其是腸管等的劑量耐受性限制，繼續(xù)給予靶區(qū)加量在臨床上相當困難。伽馬刀是利用射線的集合聚焦原理，通過精確的立體定向?qū)⒋罅喀蒙渚€旋轉聚焦于病灶，多次大劑量照射。本研究使用全身伽馬刀治療系統(tǒng)，劑量強度從焦點中心向邊緣快速衰減，靶外劑量遞減十分陡峭，半影區(qū)范圍小，20%～80%等劑量線范圍為0.5～1.0 cm，在提高靶區(qū)劑量的同時，很大程度地減小正常組織器官的照射劑量，進一步提高殘存病灶劑量，可達到控制腫瘤的目的。丁穎等［8］對局部晚期非小細胞肺癌同步放化療后仍有殘存的患者，給予伽馬刀治療，得到明顯療效的同時，放射性損傷無明顯增加。本研究伽馬刀對殘存病灶的治療劑量為10～15 Gy/3～4 F，等效生物學劑量為13～19 Gy，轉移淋巴結放療總劑量達到74～80 Gy，獲得較滿意的療效。3、6、9、12個月局部控制率分別達到83.3%、88.1%、83.3%、80.0%，1、2年生存率分別達到77.5%、70.0%，同時放療損傷無明顯增加。

宮頸癌對大多數(shù)抗癌藥物敏感性一般，化療有效率不超過15%，同步化療被認為是中晚期宮頸癌最有效的治療方法之一［9-11］。順鉑具有放療增敏作用，與放療同步聯(lián)合，一方面增強放療療效，另一方面可清除亞臨床病灶和遠處微轉移病灶，進而提高療效［12-15］，使得致死風險下降30%～50%。本研究顯示同步放化療在控制原發(fā)病灶及淋巴引流區(qū)域的同時，伽馬刀治療提高了腫瘤局部劑量，從而提高了局部控制率，降低遠處轉移風險，延長生存期。雖然不良反應有所增加，放射性小腸炎、直腸炎、膀胱炎發(fā)生率分別為11.9%（5/42）、38.1%（16/42）、7.1%（3/ 42），消化道反應為90.5%（38/42），粒細胞減少發(fā)生率為85.7%（36/42），但大多為輕度反應，經(jīng)對癥處理，所有患者均順利完成治療，治療仍是安全的。

總之，同步放化療聯(lián)合伽馬刀治療伴盆腔淋巴結轉移宮頸癌患者是臨床可行的治療手段。由于本研究病例較少，隨訪時間尚短，其安全性、長期療效有待進一步研究。

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（2014-09-09收稿）（2015-01-04修回）

Clinical study of concurrent chemoradiotherapy combined with gamma knife therapy for cervical cancer with positive pelvic lymph node

Xiulan LIU,Yingna BAO

Xiulan LIU;E-mail:liuxiulan310@163.com

Objective:To evaluate therapeutic efficacy and adverse reactions of synchronous chemoradiotherapy combined with gamma knife therapy for pelvic lymph node metastasis of cervical cancers.Methods:Data of 42 cervical cancer patients who suffered from residual pelvic lymph node metastasis and received concurrent chemoradiotherapy were retrospectively analyzed.Intensity-modulated radiotherapy was used in the treatment.The prescribed doses of planning target volume and pelvic metastasized lymph node of the planned gross tumor volume were 50.4 Gy/28 F and 59.92 Gy/28 F,respectively.The combined internal irradiation dose was 6 Gy/6 F. Concurrent chemotherapy was administered with 40 mg/m2·w cisplatin.Three months after chemoradiotherapy was completed,the patients with residual pelvic positive lymph node received additional dose ranging from 10 Gy to 15 Gy at three or four fractions by using a gamma knife.Results:Near-term efficacy was 83.3%(35/42)in three months.Local control rates were 88.1%(37/42),83.3%(35/ 42),and 76.2%(32/42)in 6,9,and 12 months,respectively.The 1-and 2-year survival rates were 77.5%(31/40)and 70.0%(28/40),respectively.The incidence rates of radiation enteritis,proctitis,cystitis,gut toxicity,and neutrocytopenia were 11.9%(5/42),38.1%(16/ 42),7.1%(3/42),90.5%(38/42),and 85.7%(36/42),respectively,and the majority of these conditions were classified as grades I and II.Conclusion:Synchronous chemoradiotherapy combined with gamma knife therapy is an effective and feasible treatment method for pelvic lymph node metastasis of cervical cancer;this method exhibits a minimal adverse reaction.

concurrent chemo-radiotherapy,gamma knife therapy,cervical cancer

10.3969/j.issn.1000-8179.20141547

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院放療科（呼和浩特市010050）

劉秀蘭liuxiulan310@163.com

Department of Radiotherapy,Inner Mongolia Medical UniversityAffiliated Hospital,Hohhot 010050,China

劉秀蘭專業(yè)方向為腫瘤的放療及綜合治療。

E-mail：liuxiulan310@163.com