陳愛妹，盧萬(wàn)俊，于金美，蔣 燕，張 敏

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence－associated dermatitis，IAD）指皮膚長(zhǎng)期暴露于大小便中引起的刺激性皮炎，主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性陰囊、女性陰唇、大腿內(nèi)側(cè)及后部，其降低了皮膚對(duì)于壓力和摩擦力的耐受性，從而增加了病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)［1］。IAD 影響腦卒中病人的預(yù)后［2］。目前IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常用工具為會(huì)陰評(píng)估量表（PAT）［3］。PAT量表沒有結(jié)合腦卒中病人特點(diǎn)，如偏癱、臥床、意識(shí)狀態(tài)下降等。而壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表包含活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和感知能力，符合急性腦卒中病人的臨床表現(xiàn)模式。因此，本研究分析急性腦卒中病人入院首次Braden評(píng)分對(duì)其IAD的預(yù)測(cè)價(jià)值，為制訂護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2011年8月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中病人196例，其中男128例，女68例；年齡45歲～80歲（67．6歲±13．3歲）；腦出血131例，腦梗死65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)入院；住院時(shí)間＞96h；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）≥8分（有肢體得分），格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤10分；符合1995年第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議制訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)有急性卒中病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜96h出院或者死亡；短暫性腦缺血發(fā)作；入院時(shí)有皮炎、壓瘡者。

1．2 方法 回顧性分析196例急性腦卒中病人的臨川資料。

1．2．1 失禁相關(guān)性皮炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Borchert構(gòu)建的失禁相關(guān)性皮炎評(píng)估工具（IADS）［4］。IADS評(píng)估會(huì)陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器（陰唇或陰囊）、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)13個(gè)區(qū)域。將每個(gè)區(qū)域的嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)，根據(jù)紅斑（粉紅色、紅色）、紅疹、皮膚缺失，并賦以相應(yīng)的分值，0分為未發(fā)生，≥1分為已發(fā)生。將所有區(qū)域的總得分相加得到失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度總分，且得分越高說(shuō)明失禁相關(guān)性皮炎越嚴(yán)重。IADS評(píng)估有2位經(jīng)過(guò)造口專業(yè)培訓(xùn)人員完成。

1．2．2 Braden評(píng)分 包括感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取能力和摩擦力及剪切力6個(gè)方面。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分。分值越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高?！?2分為高危人群，13分或14分為中危人群，15分或16分為低危人群。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以Braden評(píng)分中P＜0．01的變量作為自變量，失禁相關(guān)性皮炎作為應(yīng)變量進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，判斷Braden評(píng)分對(duì)失禁相關(guān)性皮炎病人的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 急性腦卒中病人發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎情況 196例急性腦卒中病人發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎3 4例（17．35%），其中壓瘡低危人群52例，發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎4例；中危人群78例，發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎10例；高危人群66例，發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎20例。隨著Braden評(píng)分降低，失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率明顯增加（P＜0．05）。IAD組和非IAD組不同Braden評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)比較見表1。

表1 IAD組和非IAD組不同Braden評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)比較 例

2．2 急性腦卒中病人IAD組和非IAD組比較Braden各項(xiàng)評(píng)分比較（見表2）

表2 IAD組和非IAD組比較Braden各項(xiàng)評(píng)分比較分

2．3 急性腦卒中病人IAD發(fā)生的影響因素 以IAD為應(yīng)變量，Braden評(píng)分中P＜0．05的變量為自變量，進(jìn)行多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Braden評(píng)分中潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)攝取能力得分是IAD的影響因素，見表3。ROC曲線分析顯示，當(dāng)Braden評(píng)分截?cái)嘀禐?3分時(shí)對(duì)急性腦卒中病人發(fā)生IAD具有預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感性為86．4%，特異性為88．6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87．3%，陰性預(yù)測(cè)值為89．2%，曲線下面積為0．879（95%CI為0．815～0．927，P＝0．031）。

表3 失禁相關(guān)性皮炎與Braden評(píng)分項(xiàng)目的Logistic回歸分析

3 討論

3．1 Braden評(píng)分可以預(yù)測(cè)急性腦卒中病人IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 腦卒中病人由于肢體活動(dòng)障礙和（或）意識(shí)障礙，而臥床為主，大小便失禁發(fā)生率高［5］。研究表明大小便失禁與會(huì)陰皮膚炎明顯相關(guān)［6］。Gray等［7］于2007年提出失禁相關(guān)性皮炎概念。研究顯示IAD的患病率因不同的研究變化幅度在5．6%～50．0%；發(fā)病率因?qū)Σ煌沫h(huán)境及人群的研究，其變化幅度在3．4%～25．0%［4］，本研究IAD發(fā)生率為17．35%。急性腦卒中病人首先要加強(qiáng)對(duì)其發(fā)生IAD的高危人群進(jìn)行篩查。制訂正確防治和護(hù)理，對(duì)于提高腦卒中病人預(yù)后，具有重要意義。目前失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常應(yīng)用會(huì)陰評(píng)估量表（PAT）［2］，從刺激的類型和強(qiáng)度、皮膚暴露于刺激的時(shí)間、會(huì)陰部皮膚情況、增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素4個(gè)方面評(píng)估發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，該量表并未包含急性腦卒中病人臨床表現(xiàn)模式，如活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和感知能力。而Braden量表不僅是預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的工具，更符合急性腦卒中病人臨床表現(xiàn)模式，其中的某些條目也與失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生相關(guān)。Braden量表中的潮濕度項(xiàng)目反映了皮膚暴露于刺激物的頻率。失禁頻率越高的病人，潮濕條目的評(píng)分值就越低；營(yíng)養(yǎng)攝取能力項(xiàng)目反映病人的血清白蛋白水平。謝春曉等［8］研究顯示，Braden評(píng)分是失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且Braden評(píng)分越低，發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的危險(xiǎn)性越高。本研究結(jié)果也顯示，Braden評(píng)分越低，IAD的發(fā)生率越高；進(jìn)一步分析顯示，發(fā)生IAD的腦卒中病人Braden評(píng)分中的感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)攝取能力得分明顯降低；Logistic回歸分析顯示，Braden評(píng)分中潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)攝取能力得分是IAD發(fā)生的影響因素；ROC曲線顯示，截?cái)嘀禐?3分時(shí)對(duì)急性腦卒中病人發(fā)生IAD具有預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感性為86．4%，特異性為88．6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87．3%，陰性預(yù)測(cè)值為89．2%，曲線下面積為0．879。

綜上所述，Braden評(píng)分能為護(hù)理人員提供IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠信息，根據(jù)Braden評(píng)分護(hù)理人員對(duì)急性腦卒中病人進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，防止IAD的發(fā)生發(fā)展。臨床護(hù)理工作中應(yīng)用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，注意聯(lián)系失禁相關(guān)性皮炎條目的得分情況，制訂預(yù)見性護(hù)理策略，對(duì)降低IAD發(fā)生率，減輕急性腦卒中病人痛苦、醫(yī)療負(fù)擔(dān)及預(yù)后，具有重要意義。

3．2 會(huì)陰部潮濕度護(hù)理 大部分急性腦卒中病人入院后評(píng)估有尿潴留或小便失禁一次者，均給予留置尿管，潮濕度主要來(lái)源于大便失禁，護(hù)理方法：①清洗。用軟紙擦凈糞便，使用中性清潔劑，禁止使用肥皂。因?yàn)榉试硭畬儆趬A性，正常皮膚的pH值為5．5，堿性環(huán)境可破壞皮膚正常屏障，促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)［9］。②隔離。根據(jù)大便的形狀、量和次數(shù)，可選擇不同的隔離器具，因?yàn)轭l繁的清洗和擦拭皮膚也會(huì)增加皮膚的損傷。間斷性大便失禁者，可選擇不同型號(hào)的衛(wèi)生棉條塞入肛門內(nèi)，注意有無(wú)腹脹，協(xié)助排氣［10］。對(duì)于持續(xù)大便失禁，可選用造口用集便袋粘貼于肛周收集糞便［11］。③保濕。是為了修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的保濕屏障，以保持和增加皮膚的含水量，減少經(jīng)表皮的失水率（TEWL），并修復(fù)脂質(zhì)包膜，以吸收和重新分配水分［12］，可應(yīng)用應(yīng)用賽膚潤(rùn)［13］。④保護(hù)。皮膚保護(hù)劑的主要作用在于在皮膚表面形成一層不透或半透的屏障膜，防止尿液和糞便中含有水及刺激物的浸泡和損傷，同時(shí)維持皮膚正常的屏障功能［14］，如蒙脫石散粉劑、3M透明敷料［15］等。

3．3 活動(dòng)能力和移動(dòng)能力護(hù)理 根據(jù)急性腦卒中病人的病情，盡早制訂肢體功能康復(fù)的個(gè)體化護(hù)理方案，有利于壓瘡的預(yù)防。同時(shí)便秘者如活動(dòng)肢體后會(huì)增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。與醫(yī)療協(xié)調(diào)，積極治療原發(fā)病及合并癥，合理使用緩瀉劑藥物，糾正低蛋白血癥等。

3．4 營(yíng)養(yǎng)攝取能力護(hù)理 急性腦卒中病人入院后，應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，如有飲水嗆咳、吞咽困難，及時(shí)留置胃管，進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉生物電反饋理療，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。給予富含蛋白質(zhì)、維生素的清淡飲食，攝入適量的纖維素飲食。由于食物纖維可增加糞便的體積，刺激腸蠕動(dòng)，建立正常排便規(guī)律。蛋白質(zhì)可能增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫功能，如腹瀉、肛門括約肌松弛所致的大便失禁病人應(yīng)適當(dāng)限制纖維素的攝入。

本研究提示Braden評(píng)估量表對(duì)急性腦卒中病人IAD的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，可指導(dǎo)護(hù)理方案的制訂，能有效降低IAD和壓瘡的發(fā)生，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。但是本研究也有一定的局限性，主要為回顧性研究，下一步應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證Braden量表在IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

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