付航羽，孫亞南

透析充分性是指病人通過(guò)透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)［1］。通常臨床上根據(jù)病人臨床癥狀和綜合化驗(yàn)指標(biāo)兩方面加以評(píng)定。對(duì)血液透析進(jìn)行長(zhǎng)期充分性評(píng)估是保證高質(zhì)量透析的重要方法。因此，如何采取有效護(hù)理干預(yù)措施促進(jìn)充分透析成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。美國(guó)學(xué)者Prochaska和Diclemente分別于1983年、1984年提出了行為轉(zhuǎn)變理論模式（TTM），該理論以社會(huì)心理學(xué)為主要理論基礎(chǔ)，著眼于行為變化過(guò)程及對(duì)象的需求，通過(guò)多方面引導(dǎo)人們改變?nèi)粘２涣夹袨榉绞?，達(dá)到健康教育的目的［2］。本研究旨在探討行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)維持性血液透析病人透析充分性的影響，以提高病人的生命質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2013年1月—2014年1月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析病人60例，其中男32例，女28例；年齡51．55歲±4．93歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎22例，糖尿病8例，高血壓18例，多囊腎3例，痛風(fēng)2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，腎移植術(shù)后4例，子宮肌瘤術(shù)后1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均為血液透析治療1年以上者，治療頻率為每周3次，治療時(shí)間4 h。②均采用金寶AK95S透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL／min，合成膜透析器，膜面積1．4 m2。③血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流速250mL／min。④抗凝方式均采用肝素鈉抗凝且治療中均無(wú)體外循環(huán)凝血發(fā)生。⑤意識(shí)清楚且自愿參與本研究。采用抽簽法隨機(jī)將病人分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 護(hù)理方法 對(duì)照組接受常規(guī)血液透析護(hù)理治療，觀察組接受行為轉(zhuǎn)變理論模式。行為轉(zhuǎn)變理論模式把行為的發(fā)生和改變分成5期，即打算轉(zhuǎn)變前階段、打算轉(zhuǎn)變階段、準(zhǔn)備行為階段、行為階段、鞏固階段。以此為基礎(chǔ)采取以下措施。

1．2．1 打算轉(zhuǎn)變前期階段和打算轉(zhuǎn)變期階段 成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、4名血液凈化專(zhuān)科護(hù)士為組員的治療組。制訂健康教育計(jì)劃與實(shí)施辦法，動(dòng)員病人體會(huì)到行為改變的意義。幫助病人認(rèn)識(shí)日常生活中自我管理存在的缺陷，積極鼓勵(lì)照顧者參與，與護(hù)理人員共同幫助病人樹(shù)立堅(jiān)定的信念，給予最大限度的支持。

1．2．2 準(zhǔn)備行為階段 根據(jù)健康教育課程一覽表內(nèi)容，發(fā)放健康教育材料，采用課件講解、報(bào)告會(huì)、小組討論等形式對(duì)觀察組每位病人進(jìn)行教育與指導(dǎo)，引導(dǎo)病人利用所掌握的內(nèi)容在日常生活中進(jìn)行嘗試，針對(duì)體驗(yàn)中存在的認(rèn)知問(wèn)題，與病人進(jìn)行一對(duì)一的訪談與講解，糾正認(rèn)知偏差，改變不良行為習(xí)慣。每完成一項(xiàng)內(nèi)容，實(shí)施者要進(jìn)行記錄并對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．2．3 行為階段 治療組與每位病人的照顧者進(jìn)行溝通，使其參與到病人日常行為的監(jiān)督工作中，發(fā)放透析間期病人行為記錄表并指導(dǎo)照顧者正確填寫(xiě)，每次透析治療將記錄表反饋給治療組。治療組根據(jù)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估反饋信息中的內(nèi)容，對(duì)存在的行為問(wèn)題，與病人共同分析影響因素，逐步養(yǎng)成良好行為習(xí)慣。

1．2．4 鞏固階段 采取座談方式鞏固病人的有效行為方式，每個(gè)月1次，共12次。反復(fù)強(qiáng)化、指導(dǎo)與再教育，直至病人獨(dú)立、自主、完全達(dá)到預(yù)期所有行為目標(biāo)。

1．2．5 評(píng)價(jià)方法

1．2．5．1 參考指標(biāo)評(píng)價(jià) 包括超濾量、干體重、血液生化指標(biāo)（血鉀、血磷、血紅蛋白、血清白蛋白）。

1．2．5．2 尿素清除指標(biāo)評(píng)價(jià) 包括尿素下降分?jǐn)?shù)（URR%）與尿素清除指數(shù) （KT／V），計(jì)算方法為URR%＝100×（1－透析后尿素／透析前尿素）；KT／V＝－In（R－0．008t）＋（4－3．5R）×UF／W，其中 W 為透析后體重，R為透析后BUN濃度／透析前BUN濃度，UF為每次透析的超濾量。依照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）》中標(biāo)準(zhǔn)，建議維持性血液透析病人每次透析目標(biāo)值 URR%≥70%，Kt／V≥1．4［1］。

1．2．5．3 血標(biāo)本留取 參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》中血標(biāo)本留取的方法進(jìn)行操作。透析前抽血于透析開(kāi)始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。透析后抽血設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50 mL／min，維持10s，停止血泵，于20s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本［1］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表3）

表1 兩組病人臨床信息比較±s）

表1 兩組病人臨床信息比較±s）

組別 例數(shù) 干體重kg超濾量kg血鉀mmol／L血磷mmol／L血紅蛋白g／L血清白蛋白g／L觀察組 30 65．38±8．43 2．89±0．67 4．63±0．87 1．84±0．65104．80±11．69 43．66±2．47對(duì)照組 30 60．06±8．42 3．53±1．08 5．15±0．62 2．22±0．54 100．60±13．66 40．30±2．33 t值 2．446 －2．730 －2．654 －2．487 1．279 5．418 P 0．017 0．008 0．0100．016 0．206 0．000

表2 兩組病人尿素清除指標(biāo)比較±s）

表2 兩組病人尿素清除指標(biāo)比較±s）

組別 例數(shù) URR%KT／V 30 70．87±5．27 1．55±0．20對(duì)照組 30 64．34±12．85 1．35±0．18 t值 2．572 3．觀察組958 P 0．013 0．000

表3 兩組病人透析充分性達(dá)標(biāo)率比較 例（%）

3 討論

行為轉(zhuǎn)變理論模式由打算轉(zhuǎn)變前階段、打算轉(zhuǎn)變階段、準(zhǔn)備行為階段、行為階段、鞏固階段5個(gè)分期組成。打算轉(zhuǎn)變前階段指人們?cè)诮跊](méi)有進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的打算；打算轉(zhuǎn)變階段指人們?cè)谀撤N程度上考慮過(guò)改變行為，但不在近期，也沒(méi)有任何行動(dòng)和準(zhǔn)備的跡象；準(zhǔn)備行動(dòng)階段指人們已形成在近期改變行為的堅(jiān)定想法，并進(jìn)行一些最初嘗試；行動(dòng)階段指人們?cè)谶^(guò)去已經(jīng)實(shí)踐了新的行為，行動(dòng)應(yīng)該有明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定是否已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)；鞏固階段則指新的行為已堅(jiān)持了最低限度的期限（通常指持續(xù)6個(gè)月以上）［3］。遵循上述理論模式，引導(dǎo)病人從認(rèn)識(shí)充分透析重要性，增強(qiáng)自我管理行為意識(shí)過(guò)渡至初步體會(huì)良好自我管理益處，再進(jìn)入不斷克服和改良既往行為習(xí)慣，最后使這種行為習(xí)慣不斷加深與鞏固。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人干體重、超濾量、血鉀、血磷和血清白蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。觀察組超濾量、血鉀、血磷值明顯低于對(duì)照組。透析間期體重增長(zhǎng)越多，即超濾量越大，導(dǎo)致病人在透析治療中舒適性越差，低血壓發(fā)生率增高，被迫提前結(jié)束治療，影響透析充分性。本研究結(jié)果與高慶貞等［4］研究結(jié)果相一致。血鉀、血磷產(chǎn)生差異可考慮為：①兩組病人飲食種類(lèi)和烹飪方法的差異。治療小組督促觀察組避免高鉀高磷食物的攝入，指導(dǎo)病人通過(guò)烹飪技巧減少食物中鉀和磷的含量。②治療小組對(duì)觀察組進(jìn)行用藥和自我管理等方面內(nèi)容的指導(dǎo)，病人能自主及時(shí)服用鈣制劑、磷結(jié)合劑和活性維生素D，這對(duì)血鉀、血磷的控制都起到積極作用。此外，觀察組血紅蛋白、血清白蛋白值均值高于對(duì)照組。血清白蛋白和血紅蛋白是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，血漿蛋白越高，病人預(yù)后影響越好［5］。腎臟衰竭的飲食指導(dǎo)中，最核心的內(nèi)容是低優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。但大部分病人為了減少毒素的產(chǎn)生，而控制蛋白質(zhì)的攝入。通過(guò)治療小組講解，觀察組優(yōu)化了飲食結(jié)構(gòu)，改善了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。國(guó)外研究顯示，透析充分性與病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有明顯關(guān)系，透析不充分可引起營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可反過(guò)來(lái)使透析不充分［6］。目前主張將URR%與KT／V相結(jié)合判斷病人透析是否充分。本研究結(jié)果顯示，觀察組URR%和KT／V達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，其原因可能是：①有效控制了透析間期體重增長(zhǎng)，降低了心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。②構(gòu)建了良好的飲食結(jié)構(gòu)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，使身體各方面條件進(jìn)入最佳狀態(tài)，進(jìn)而增加耐受性。③加強(qiáng)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理。有文獻(xiàn)表明，尿素的有效清除由透析器的膜通透性、表面積以及內(nèi)瘺血液流量和透析液流速共同決定［7］。④重視透析間期的合理運(yùn)動(dòng)。通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以使全身組織血流加速，尤其是尿素、肌酐、尿酸等溶質(zhì)最多的肌肉組織，加快組織細(xì)胞內(nèi)的尿素、肌酐、尿酸等溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)速度，大量毒素通過(guò)透析而被帶到體外，從而增加了透析時(shí)溶質(zhì)的清除量，使KT／V增加，URR加快［8］。

總之，應(yīng)用行為轉(zhuǎn)變理論模式可糾正維持性血液透析病人認(rèn)知偏差，促進(jìn)自我管理，利于良好行為習(xí)慣的形成，達(dá)到充分透析的目的。

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