宋慧娜，何露斯，高艷紅，郝婉婷

眾所周知，糖尿病和肥胖癥都是目前影響人類健康的公共課題，糖尿病是我國繼癌癥和心腦血管疾病后的第三大疾病。至2015年，中國糖尿病患病率將達到10%，糖尿病病人將超過1億人，同時肥胖癥是21世紀(jì)侵蝕人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年預(yù)測，至2015年成人肥胖者將超過7億人。肥胖是心血管疾病的獨立風(fēng)險因素，它不僅直接影響心臟的結(jié)構(gòu)與功能［1］，而且糖尿病、高血壓和睡眠呼吸障礙等并發(fā)癥將協(xié)同和加強對心血管系統(tǒng)的危害。中國2型糖尿病合并超重或肥胖［體重指數(shù)（BMI）≥24kg／m2］達到2型糖尿病病人的60%。隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們對生命質(zhì)量和健康的關(guān)注使越來越傾向于采取更加健康的方式來進行2型糖尿病的治療。運動療法已被公認(rèn)為是預(yù)防和治療糖尿病的有效途徑［2］。目前2型糖尿病合并超重肥胖病人在治療過程中往往過度依賴藥物，運動干預(yù)效果不明顯。此類病人本身肥胖致運動負(fù)荷加重，治療缺乏具有專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)，導(dǎo)致很多時候運動是隨心所欲的無序活動，其強度和持續(xù)性問題十分突出，缺乏有效運動干預(yù)方案，無法起到最佳的治療效果。目前2型糖尿病合并超重肥胖人群中進行規(guī)范、強度適當(dāng)、持續(xù)運動治療的病人人數(shù)較低。因此，規(guī)范的運動干預(yù)治療研究將能更好地指導(dǎo)實踐?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年我院治療2型糖尿病病人共389例，從中隨機選取100例并隨機分為5組，設(shè)4個為觀察組（低強度持續(xù)運動組、低強度間歇運動組、中強度持續(xù)運動組、中強度間歇運動組）和1個為對照組，每組20例。100例中，男63例，女37例，年齡48．0歲±7．3歲。運動干預(yù)前5組病人病程、BMI、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖（FBG）＞7．0 mmol／L，或餐后2h血糖（PBG）或隨機血糖≥11．1 mmol／L；②病程＞2年；③本人簽署知情同意書；④有一定的聽說讀寫能力；⑤超重和（或）肥胖，BMI＞25．0 kg／m2；⑥病人所居住小區(qū)有一定活動場所。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情控制不佳，血糖波動明顯或血糖很高的病人（FBG＞16．7mmol／L者）；②有急性并發(fā)癥的病人；③妊娠及哺乳期婦女；④經(jīng)心電圖、尿常規(guī)、眼科、血壓等檢查，有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥及運動禁忌證者；⑤有嚴(yán)重心肌缺血、心律失常、糖尿病腎病合并腎衰竭、尿酮體陽性、增生性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓（血壓＞180／110mmHg（1mmHg＝0．133kPa）的病人。

表1 干預(yù)前5組病人病程、BMI、血糖、HbA1c比較

1．2 方法

1．2．1 實驗前的準(zhǔn)備 首先進行醫(yī)學(xué)檢查以排除運動禁忌，保證其身體健康狀況能夠完成整個實驗全過程，全面掌握試驗者的生活習(xí)慣、飲食狀況、用藥情況和運動習(xí)慣，參與實驗的對象均?？诜?周，且均沒有規(guī)則體育鍛煉史者，未進行胰島素治療。為5組病人安排相同的生活環(huán)境，比如三餐、作息時間等，以最大限度降低其他因素對研究結(jié)果的影響。三餐均為糖尿病飲食，由專家每周提供食譜，要求定時、定量，兩餐之間間隔4h～5h，多食用粗糧，在控制總熱量的前提下，糖類應(yīng)占總熱量55%～60%。其次向研究對象說明研究流程，簽知情同意書。

1．2．2 運動方案的設(shè)計 4個觀察組除日常活動外進行運動干預(yù)，對照組除日?；顒油獠贿M行運動干預(yù)。運動方案見表2。運動方案強調(diào)一人一檔一處方。運動方案實施持續(xù)時間12周。為每位病人建立運動檔案，運動時間為晚飯前，運動場所為住宅小區(qū)活動廣場、步行梯。觀察組以最大心率儲備百分比（HR%）為運動強度分級。分別為低強度組（40%～50%HR），中強度組（50%～65%HR）。觀察組根據(jù)運動強度要求計算出靶心率范圍。靶心率＝（220－年齡）×（50%～70%）。然后在心率與不同運動項目對應(yīng)強度（MET）值相關(guān)直線坐標(biāo)圖上作出對應(yīng)的 MET值，再根據(jù)MET值計算出跑速［v＝（3．5MET－3．5）／0．2］，在訓(xùn)練中主要以心率控制輔以跑速。每次持續(xù)時間40 min。持續(xù)運動組每天持續(xù)運動40min，間歇運動組每天兩個20min持續(xù)運動，間隔時間10min。在專業(yè)人員指導(dǎo)下結(jié)合病人自愿選擇運動類型。運動類型選擇可以依據(jù)病人的愛好、病情、年齡等因素選擇適合病人自身的有氧的運動方式，例如采用木蘭拳、木蘭扇、慢跑、爬樓梯、快步走、健身路徑等比較適合病人的運動方式。具體類型如下：低強度運動組包括跳交誼舞、做體操、平底騎車、打桌球等，中強度運動組包括爬山、慢跑、打羽毛球、上樓梯等。運動方案充分體現(xiàn)了運動處方的個體化原則。為每位受試者分發(fā)歐姆龍計步器1個，每天采用計步器記錄活動步數(shù)，要求受試者每天起床后帶上，晚上睡覺前取下，于干預(yù)前后由工作人員統(tǒng)一記錄連續(xù)1周的運動步數(shù)。觀察組步數(shù)控制即低強度運動組（5 629±1 215）步，中強度運動組（10 257±3 728）步。運動強度要保持循序漸進，最好的運動狀態(tài)就是運動后發(fā)汗、心率增快、精神狀態(tài)比較好、睡眠質(zhì)量好、沒有任何疲勞的感覺［3］。同時記錄簡單活動內(nèi)容，每2周回收1次身體活動記錄，并面對面進行運動處方的調(diào)整和運動指導(dǎo)。

表2 觀察組不同組別運動方案

1．2．3 運動干預(yù)的注意事項 ①鍛煉時均有研究人員或醫(yī)護人員在場，觀察運動過程中病人的心率、運動中的自我感覺狀況，以便調(diào)整運動強度。②監(jiān)控手段采用電話隨訪，對病人運動情況進行跟蹤。病人有任何健康及運動的疑問可隨時溝通聯(lián)系，糖尿病俱樂部活動1月1次，醫(yī)生通過2周1次的門診隨訪對病人進行運動方式調(diào)整。

1．2．4 評價方法 干預(yù)前后對所有研究對象采集禁食12h以上的空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測空腹靜脈血FPG，PBG，HbA1c。

1．2．5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，多組間計量資料比較采用單因素方差（One－Way ANOVA）分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 觀察組和對照組干預(yù)前后各項指標(biāo)比較 觀察組80例病人在運動干預(yù)12周后BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c均有所降低，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。對照組未采取運動干預(yù)，干預(yù)前后各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

表3 觀察組和對照組干預(yù)前后各項指標(biāo)比較

2．2 不同強度運動生理指標(biāo)比較 觀察不同強度的運動對病人BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c的影響，發(fā)現(xiàn)中強度運動對這4項指標(biāo)的改善較低強度運動具有更好的效果 （P＜0．05），見表4。兩組方差分析結(jié)果見表5。

表4 不同強度運動生理指標(biāo)比較±s）

表4 不同強度運動生理指標(biāo)比較±s）

組別 時間 例數(shù) BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%低強度運動組 干預(yù)前 40 30．25±3．32 10．24±2．32 15．30±3．62 10．21±2．82干預(yù)后 40 23．40±2．82 8．46±1．12 10．50±0．42 7．41±1．42 t值 2．540 3．328 4．615 4．368 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05中等強度運動組 干預(yù)前 40 30．36±3．22 10．78±2．32 15．78±2．32 10．32±2．32干預(yù)后 40 22．40±2．32 6．10±1．32 9．87±1．47 6．23±1．46 t值 3．350 2．810 3．218 3．681 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表5 兩組不同強度運動生理指標(biāo)方差分析

2．3 比較不同運動方式對病人生理指標(biāo)的影響 結(jié)果顯示間歇運動對BMI改善顯著優(yōu)于連續(xù)運動（P＜0．05），而對血糖影響兩種運動方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表6。

表6 不同運動方式生理指標(biāo)的變化±s）

表6 不同運動方式生理指標(biāo)的變化±s）

組別 時間 例數(shù) BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%連續(xù)運動組 干預(yù)前 40 29．30±3．20 10．02±3．20 14．51±1．23 10．82±2．23干預(yù)后 40 28．20±2．60 9．30±2．20 10．50±2．80 7．86±3．80 t值 1．404 0．841 0．936 1．468 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05間歇運動組 干預(yù)前 40 28．40±2．20 10．42±4．20 14．47±0．23 10．42±3．23干預(yù)后 40 20．50±4．20 9．80±2．30 10．58±1．23 7．46±2．80 t值 3．367 1．561 0．850 0．781 P＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討論

3．1 糖尿病及肥胖對健康的影響 糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。單純性肥胖癥是由于營養(yǎng)物質(zhì)過剩而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積的復(fù)雜的慢性代謝性疾病。2型糖尿病與肥胖往往互相依存，互為因果，難舍難分，直接影響病人的健康甚至威脅病人的生命。2型糖尿病病人合并肥胖，發(fā)病率呈日益上升趨勢，其并發(fā)癥可致殘、致死并造成巨大的醫(yī)療開支，已成為繼心腦血管疾病后威脅人類健康的常見疾病之一［4］。

3．2 糖尿病及肥胖病人運動干預(yù)及其現(xiàn)狀 栗玉輝等［5］研究顯示，規(guī)律的有氧運動能使2型糖尿病病人血糖、HbA1c明顯降低?？茖W(xué)、合理的最佳運動處方，因其健康有效性而引起國內(nèi)外的普遍關(guān)注，成為普遍認(rèn)可的黃金手段之一。但是目前2型糖尿病合并肥胖病人在運動干預(yù)方面進行比較規(guī)范的、強度適當(dāng)?shù)?、持續(xù)治療的病人人數(shù)比例很低。分析客觀原因缺乏科學(xué)的專業(yè)的運動指導(dǎo)，缺乏相關(guān)監(jiān)督措施。病人主觀方面對于運動控制血糖存在以下疑問：①怎樣的強度運動護理干預(yù)方案對于2型糖尿病合并肥胖病人控制血糖效果最佳；②經(jīng)過相同的運動訓(xùn)練為什么有的病人血糖水平得到有效控制而有的病人改善不明顯，是否有個體差異，應(yīng)該按什么標(biāo)準(zhǔn)；③運動方面間歇運動還是持續(xù)運動好；④運動時間段是否對血糖有影響；⑤何種運動項目利于病人堅持。

3．3 本研究運動干預(yù)效果分析 本研究主要立足于①強度科學(xué)化、方案個體化。運用靶心率公式為病人量身定做適宜強度，根據(jù)個人平均身體活動量，制定相應(yīng)活動目標(biāo)及1周身體活動總量，作為干預(yù)期間活動量，制定個體化運動處方，不會對病人身體造成負(fù)面影響。②項目人性化、量化。在運動項目方面要考慮到病人愛好、病情、年齡，運動項目制定量化標(biāo)準(zhǔn)，這樣病人在執(zhí)行運動方案時既有興趣又有目標(biāo)利于堅持。③現(xiàn)場監(jiān)督，實時追蹤。參加鍛煉時均有研究人員或醫(yī)護人員監(jiān)督，觀察運動過程中病人的心率，傾聽病人運動中的自我感覺狀況，以便調(diào)整運動強度；每天采用計步器記錄活動步數(shù)，同時記錄簡單活動內(nèi)容，每2周回收1次身體活動記錄；并面對面進行運動處方的調(diào)整和運動指導(dǎo)。④運動方案有科學(xué)指導(dǎo)。本課題搜集以往文獻得出運動方案最佳時段為晚餐前。代天修［6］研究顯示，晚飯前運動對糖調(diào)節(jié)受損的干預(yù)效果比晚飯后運動要好。研究中發(fā)現(xiàn)，中等強度的運動對于2型糖尿病伴肥胖病人的BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c的改善較低強度運動有更好的效果；間歇運動對BMI改善顯著優(yōu)于連續(xù)運動，而對血糖水平影響無明顯效果。可能原因為：①長期鍛煉使胰島素受體與機體胰島素的結(jié)合力得到增加，敏感性得到增強，也使肌肉對糖的氧化、攝取和利用得到促進，于是降低了血糖和糖化血紅蛋白水平；②提高了機體對大部分游離脂肪酸的利用程度，同時降低了三酰甘油和膽固醇，也不斷增強了脂蛋白酶的相對活性，促使極低密度脂蛋白較快地向高密度脂蛋白轉(zhuǎn)變；③改善了血凝功能，增強心肺功能，減輕了體重，消除了應(yīng)激，與此同時還調(diào)節(jié)了神經(jīng)內(nèi)分泌，等等。本研究發(fā)現(xiàn)，通過運動干預(yù)后伴隨著各種指標(biāo)的良性發(fā)展，2型糖尿病伴肥胖病人不僅藥物的依賴性降低而且增強了病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心?？傊?，這種運動干預(yù)治療的手段不僅能減輕病人痛苦，而且提高病人自身素質(zhì)，還可減輕病人家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3．4 展望 目前選擇一個健康的方式進行疾病的治療越來越被重視。就2型糖尿病病人合并肥胖來說，運動干預(yù)治療是一個很好的方法，但是如何科學(xué)有效干預(yù)是重點。需要注意以下幾點：①把握適宜運動強度。強度過小起不到效果，過大不利于病人堅持且易造成運動損傷。②個體化運動方案。根據(jù)個體的差異性制定運動方案，利于病人持之以恒。③科學(xué)執(zhí)行方案。科學(xué)的健康運動需要醫(yī)護工作者做好病人的健康指導(dǎo)工作。筆者認(rèn)為本課題可以有效解決以上問題，利于推廣。

4 小結(jié)

綜上所述，中等強度運動護理干預(yù)相較于低強度運動而言，在BMI，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c方面的改善情況有更好的效果；間歇運動對BMI改善顯著優(yōu)于連續(xù)運動，而對血糖水平影響無明顯效果。因此，2型糖尿病合并肥胖病人選擇科學(xué)、健康的運動方式可以顯著改善血糖水平，預(yù)防和減輕并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質(zhì)量。這就需要病人和醫(yī)護工作者共同努力，制定合適每個病人的運動處方并持之以恒地堅持下去。

［1］ 詹曉梅，潘珊珊，陳文鶴．運動癥患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響研究進展［J］．中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2012（3）：568－569．

［2］ 王萍，韓俏英，梁仁瑞，等．社區(qū)2型糖尿病患者不同有氧運動方式的干預(yù)效果評價［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報，2009（9）：34－35．

［3］ 李素珍．2型糖尿病患者不同運動強度的干預(yù)效果分析［J］．醫(yī)藥前沿，2012（3）：32－33．

［4］ 李國芬．不同的護理干預(yù)對90例糖尿病患者治療效果的影響［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，7（13）：1752－1753．

［5］ 栗玉輝，趙曉英．有氧運動對肥胖及非肥胖2型糖尿病影響［J］．臨床薈萃，2014，3（3）：337－338．

［6］ 代天修．不同時間帶運動干預(yù)糖調(diào)節(jié)受損的效果比較［J］．公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，19（2）：73－75．