李志輝，曾 凱，何西波

我國每年因慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）死亡的人數達100萬，致殘人數達500萬～1 000萬，并呈逐年上升的趨勢［1］。目前，我國針對COPD的健康教育及干預措施與其他慢性疾病相比較，病人對COPD的認知及自我調控能力不如糖尿病、高血壓好，易造成COPD病人反復發(fā)作和反復住院，醫(yī)院及社區(qū)、家庭的健康教育及干預亟待加強［1］。本研究旨在通過對COPD病人在醫(yī)院、社區(qū)與家庭進行階段性的認知－行為干預，探討認知－行為干預對COPD病人健康相關生活質量、肺功能等的影響，分析干預效果，為COPD病人護理提供參考依據。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2013年1月—2013年5月廣東省2家綜合性醫(yī)院共100例COPD住院病人，采用隨機數字表法將病人分為干預組和對照組，每組50例，其中3例死亡，5例中途失去聯系，最后各組有效病例分別為45例、47例，總有效率為92%。其中男67例，女25例；年齡44歲～83歲（67．50歲±8．52歲）。兩組在年齡、性別、病程及文化程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），資料均衡，具有可比性。納入標準：病人符合中華醫(yī)學會制定的COPD診斷標準，被調查對象愿意配合本研究同意參加出院后的家庭隨訪。排除標準：①近2個月有胸腹部手術、心肌梗死或因心臟病住院者不參加測試；②合并其他疾病，可能在運動訓練中出現危險者，如活動性關節(jié)炎、嚴重肺動脈高壓等。

1．2 研究方法

1．2．1 研究工具 ①一般情況問卷，由研究者根據研究目的及內容自行設計，包括社會人口學資料、生活行為習慣、慢性阻塞性肺病專項及醫(yī)務人員填寫資料。②生存質量調查表［WHOQOL－BREF（中文版）調查表］，由世界衛(wèi)生組織發(fā)展的簡表，可測定與回答生存質量有關的各個方面。WHOQOL－BREF（中文版）調查表具有較好的內部一致性系數、良好的區(qū)分效度和結構效度，能產生生理、心理、社會關系、環(huán)境領域的得分，共25個條目。生理領域有7個問題條目，心理領域有6個問題條目，社會關系領域有3個問題條目；環(huán)境領域有9個問題條目。25個條目每條評分均為0分～4分范圍，總分為100分，其中生理領域第4個條目為反向得分，其余均為正向得分，即得分越高，生存質量越好。③肺功能測定，使用肺功能測量儀檢測肺功能，用于呼氣流量的測定，包括一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC），可以提供疾病的嚴重程度和病人對治療反應的客觀指標。

1．2．2 研究過程 在符合入選標準的研究對象入院的第2天，研究人員向其說明調查的目的、意義、匿名以及保密原則，所有研究對象在知情同意的基礎上自愿參與本研究，并簽署知情同意書。應用問卷對研究對象進行調查，檢測病人的肺功能，獲取基線資料。對照組僅予呼吸內科常規(guī)護理，進行一般的定期訪視。干預組則進行認知－行為干預，認知干預以小組活動進行，共3次，成員每次3人～5人，時間每次20min～30min，宣教材料以慢性阻塞性肺病防治指南為主。內容包括確認認知缺陷、良好認知、應對與社會支持的建立、啟發(fā)、鼓勵與展望3個方面。行為干預由研究者和參與者一起開發(fā)個性化的鍛煉計劃，培養(yǎng)喜好。其中以家庭為基礎的運動項目包括耐力的結合（步行、騎自行車或游泳），手臂加強肱二頭肌、肱三頭肌的伸展訓練，側胳膊提高，以及上臂提高演習。運動時間為10min～30min，循序漸進，運動的強度以剛出現疲勞、呼吸困難或胸部不適為度。鼓勵所有參與者都完成每節(jié)30min和手臂加強鍛煉，每周3次～5次耐力運動。干預開始后至干預后9個月用電話隨訪、家庭訪視以及郵寄資料、定期復查的方式鞏固干預，干預后3個月、9個月分別對病人應用問卷等進行評分，檢測病人的肺功能。

1．3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17．0進行數據錄入、整理與分析。計量資料采用均數±標準差±s），用描述性分析、配對t檢驗、方差分析比較干預組與對照組干預前后肺功能、生命質量的差別，比較干預效果。

2 結果

2．1 兩組病人干預前后肺功能比較 兩組病人干預前肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組病人干預后肺功能較本組干預前有所改善，干預組肺功能改善程度優(yōu)于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組病人干預前后肺功能比較±s）

表1 兩組病人干預前后肺功能比較±s）

組別 例數 時間 FEV1 L FVC L FEV1／FVC%1．35±0．42 2．09±0．46 69．41±9．32出院3個月 1．48±0．391） 2．16±0．311） 75．70±8．501）對照組 47 出院前 1．37±0．40 2．10±0．46 69．14±8．37出院3個月 1．45±0．481，2） 2．13±0．501，2） 73．38±9．831，2）1）與本組出院前比較，P＞0．05；2）與干預組出院3個月比較，P＞0．05。干預組 45 出院前

2．2 兩組病人干預前后生命質量評分比較 干預組病人的生命質量評分明顯高于對照組，尤其在生理領域的得分明顯提高。其中干預組出院3個月、出院9個月的生命質量評分與出院前的生命質量評分比較，出院3個月與出院9個月的生命質量評分比較，其差異均有統(tǒng)計學意義。干預組出院3個月的生命質量評分、出院9個月的生命質量評分與同期對照組比較，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。對照組出院前與出院3個月、出院9個月的生命質量評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），出院3個月與出院9個月的生命質量評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組COPD病人干預前后生命質量評分比較±s） 分

表2 兩組COPD病人干預前后生命質量評分比較±s） 分

生理領域 心理領域 社會關系 環(huán)境領域 總分干預組 45 出院前 12．66±3．42 9．11±3．02 5．58±2．14 17．33±4．27 44．72±8．23組別 例數 時間出院3個月 17．10±4．03 12．56±3．54 8．70±1．53 21．40±5．23 59．76±11．32出院9個月 20．12±5．34 15．56±4．05 9．01±1．82 24．50±6．25 69．19±14．02 F 值 6．69 15．82 14．63 0．50 6．57 P 0．00 0．00 0．00 0．00 0．00對照組 47 出院前 13．06±3．64 9．74±2．99 6．42±2．08 17．09±4．56 46．31±8．45出院3個月 15．32±4．36 11．56±3．61 6．66±2．17 18．79±5．16 52．33±10．12出院9個月 14．61±4．03 12．45±3．72 6．81±2．12 19．01±5．02 52．88±10．09 F 值 5．33 1．43 1．18 0．87 6．08 P 0．00 0．23 0．31 0．47 0．00

3 討論

生命質量評價是一種強調病人的主觀感受和機能狀況的醫(yī)學評價技術［2，3］。慢性阻塞性肺疾病病程長、容易反復發(fā)作，往往由于認知功能欠缺、活動能力受損、焦慮、抑郁等健康狀況造成病人的生命質量出現不同程度的下降［4］。張華［5］對COPD病人進行認知及其生活質量影響因素的調查，其研究發(fā)現COPD病人生命質量普遍較低，以活動能力的受損程度最為明顯。美國疾病預防控制中心的研究報告顯示，COPD病人活動能力受損，生命質量普遍較低，大部分COPD病人缺乏相關的健康宣教及行為干預，需要加強相關的監(jiān)測及干預措施［6］。

本次研究注重結合病人實際情況，將認知重建與個體化的行為干預結合起來對干預組進行階段性干預，干預周期較長且注重電話回訪，促進了COPD病人采取積極方式應對疾病，從而能夠實現較高的參與率和保持率，干預的效果較為理想。本次研究結果表明干預措施可對COPD病人的肺功能各項指標有所改善，但其差異無統(tǒng)計學意義，與宋力等［7］的研究結果基本一致，與COPD疾病本身屬于不完全可逆的氣道受限、氣道受限呈進行性發(fā)展為特征的疾病有關［1］，干預措施難以奏效。本次研究結果顯示，認知－行為干預雖未對COPD病人的肺功能有明顯的改善作用，但對生命質量有較大的改善，能顯著提高COPD病人的生理、心理領域評分，干預持續(xù)時間越長，效果越好，從而表明了僅用肺功能指標并不能完全地反映COPD病人的整體健康情況［8］。隨著生物－心理－社會醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，這也要求臨床醫(yī)護人員不僅要關注COPD病人的生理指標，同時也要重視生命質量的評估，促進臨床醫(yī)生將生命質量評估應用于評估病情、判斷預后及療效等方面。

4 小結

認知－行為干預方法未對COPD病人的肺功能各項指標有明顯改善，但對生命質量有改善效果，階段性持續(xù)性干預效果最好。鑒于此，為改善COPD病人的生命質量狀況，建議將認知－行為干預方法應用于COPD病人的臨床、社區(qū)及家庭護理工作中。

［1］ 鐘南山．慢性阻塞性肺疾病在中國［J］．中國實用內科雜志，2011，31（5）：321－322．

［2］ Michael Kellerwl．Quality of life：A deconstruction for clinicians［J］．Journal of Royal Society of Medicine，2002，95：481－488．

［3］ Holzner B，Kemmler G，Sperner－Unterweger B，etal．Quality of life measurement in oncology－amateur of the assessment instrument［J］．European Journal of Cancer，2001，37：2349－2356．

［4］ 曾凱，李映蘭．慢性心力衰竭老年患者生活質量的影響因素及護理干預［J］．護理研究，2009，23（4C）：1044－1050．

［5］ 張華．COPD患者對疾病的認知情況及其生活質量影響因素分析［D］．沈陽：中國醫(yī)科大學，2010：1－60．

［6］ Centers for Disease Control and Prevention（CDC）．Chronic obstructive pulmonary disease and associated health－care resource use－North Carolina，2007and 2009［J］．MMWR，2012，61（8）：143－146．

［7］ 宋力，韓盈，仲倬．步行鍛煉對COPD患者肺功能和生存質量的影響［J］．現代康復，2000，4（6）：854－855．

［8］ 徐鷗，郝青林，李銳潔，等．圣喬治呼吸問卷對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量差異的調查［J］．昆明醫(yī)學院學報，2008，3（6）：71－75．