河北醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院

賈 敏 劉軍利 蓋 芳 王永賢 周 峰 張 玉 (石家莊050011)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血流中斷引起的持久、嚴(yán)重的心肌缺血壞死性疾病，是冠心病最嚴(yán)重的類型，［1］經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)是治療AMI 最直接和有效的方法。［2］但AMI 患者行PCI 術(shù)后出現(xiàn)的無復(fù)流受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，如何減少及防止無復(fù)流的發(fā)生，是當(dāng)前AMI 冠脈治療的重點(diǎn)之一。［3］本實(shí)驗(yàn)旨在觀察冠心病患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹紅注射液對(duì)PCI 術(shù)后的無復(fù)流、C-反應(yīng)蛋白(CRP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2013年1月至2014年6月在我院住院并確診為AMI 的患者120 例，隨機(jī)分為A、B 兩組。A 組60 例，男性35 例，女性25 例，年齡51～74 歲，平均 (62.23±11.26)歲;B 組60 例，男40 例，女性20 例，年齡51～77 歲，平均(64.56±12.85)歲。2 組的性別、年齡、BMI、既往史、吸煙史及住院時(shí)間差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)AMI 的確診均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)冠心病診療指南中AMI 的確診標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞75 歲;②既往有PCI 術(shù)史;③近半年內(nèi)出血性腦血管病變、近3 個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)、創(chuàng)傷或近期活動(dòng)性消化性潰瘍等;④有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全的疾病;⑤未控制的高血壓(收縮壓＞180 mmHg 或舒張壓＞110 mmHg);⑥對(duì)阿司匹林或氯吡格雷治療不能耐受或過敏者;⑦因瓣膜置換等需華法林長(zhǎng)期抗凝患者等;⑧急性ST段抬高型心肌梗死超過12 h;⑨患者行冠狀動(dòng)脈造影后提示不需要或血管太小等不能行支架植入術(shù)。

表1 2 組一般資料比較 例(%)

1.3 方法 兩組患者均入院前及PCI 術(shù)后采血3～5 mL，采用北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司生產(chǎn)的CRP 放射免疫測(cè)定試劑盒測(cè)定CRP (正常值為小于10 mg/L)。A 組于PCI 術(shù)前靜點(diǎn)丹紅注射液20 mg (20 mg 丹紅注射液溶于100 mL 5%GS中)，PCI 術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的患者再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200 μg;B 組PCI 術(shù)前不予丹紅注射液，術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的患者直接經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200 μg。20 min 后觀察2 組患者注射藥物后冠狀動(dòng)脈造影圖像，用校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)幀數(shù)(Corrected TIMI Frame Count)評(píng)價(jià)病變血管血流恢復(fù)情況。

1.4 無復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2 名或以上有經(jīng)驗(yàn)的介入治療的手術(shù)醫(yī)師共同判斷術(shù)后有無無復(fù)流現(xiàn)象，在排除血管夾層、血栓、痙攣等情況后，以球囊擴(kuò)張和(或)支架植入后病變遠(yuǎn)段血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)TIMI 血流2 級(jí)及以下為慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。TIMI 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:3 級(jí):3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑充盈病變遠(yuǎn)段末梢血管;2級(jí):3 個(gè)以上的心動(dòng)周期后，病變遠(yuǎn)段血管才完全充盈;1 級(jí):病變遠(yuǎn)段血管有前向血流，但不能充盈遠(yuǎn)段血管床;0 級(jí):閉塞遠(yuǎn)段血管無前向血流。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PESM3.1 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s 表示，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后C-反應(yīng)蛋白比較 2 組治療前C-反應(yīng)蛋白差異無顯著性(P＞0.05)，治療后2 組C-反應(yīng)蛋白均有顯著下降，但A 組較B 組下降的更多，治療后2 組比較差異有顯著性 (P＜0.05)，詳見表2。

表2 2 組治療前后CRP 值比較 n=60，(±s)

表2 2 組治療前后CRP 值比較 n=60，(±s)

組別 CRP (mg/L)治療前 治療后A 組15.31±3.52 13.04±3.71 B 組 15.60±3.08 14.29±3.09 t 0.504 2.086 P 0.605 0.039

2.2 2 組無復(fù)流發(fā)生率比較 A 組發(fā)生無復(fù)流2例(3.3%)，B 組發(fā)生無復(fù)流8 例(13.3%)，2組比較差異有顯著性(P＜0.05);予以硝酸甘油后，A 組無復(fù)流相關(guān)血管遠(yuǎn)段全部恢復(fù)血流，B 組則仍有4 例不能恢復(fù)血流，且2 組比較差異有顯著性(P＜0.05)，即聯(lián)合丹紅注射液和硝酸甘油較單用硝酸甘油更能有效恢復(fù)無復(fù)流血管的TIMI 血流值。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后及應(yīng)用硝酸甘油后無復(fù)流的對(duì)比

3 討論

無復(fù)流是指無復(fù)流現(xiàn)象，是急性心肌梗死在直接PCI 或補(bǔ)救PCI 后，心肌仍無灌注或灌注不良的一種特殊現(xiàn)象。根據(jù)TIMI 血流分級(jí)，TIMI 血流在0～1 級(jí)叫無血流，TIMI2 級(jí)叫慢血流。［4］無復(fù)流影響PCI 術(shù)的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，使AMI 患者的病死率增加。近年研究表明在無復(fù)流的發(fā)生中，炎癥反應(yīng)和血管損傷常常參與其中，其白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞總數(shù)均高于復(fù)流患者，同時(shí)具有明顯炎癥反應(yīng)的患者無復(fù)流現(xiàn)象更加顯著。［5］研究發(fā)現(xiàn)CRP、IL-17 的釋放可以促進(jìn)ICAM-1 的表達(dá)，而ICAM-1在急性心肌缺血再灌后無復(fù)流的發(fā)生中具有重要調(diào)控作用，［6］而IL-17 的釋放可以加重炎癥反應(yīng)并引起內(nèi)皮功能障礙;同時(shí)，損傷在血管的無復(fù)流的發(fā)生中同樣具有重要作用，由于PCI 而加重的炎癥反應(yīng)并不局限與支架的部位，還可蔓延至周圍的組織，包括心肌組織;［7］炎癥反應(yīng)也加速了同時(shí)存在的非罪犯病變的進(jìn)展，由于PCI 導(dǎo)致的炎癥內(nèi)皮損傷加重以及微栓子脫落等多種原因，導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生。而通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，CRP 在無復(fù)流的發(fā)生中具有指導(dǎo)意義，可以起到預(yù)測(cè)其發(fā)生的指示作用，［8］在CRP 高表達(dá)的大鼠中，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率顯著高于正常組;且CRP 值與血管中斑塊大小及其穩(wěn)定性及冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈現(xiàn)正相關(guān)作用，所以針對(duì)C-反應(yīng)蛋白的研究近年來成為研究的熱點(diǎn)。

丹紅注射液是從傳統(tǒng)中藥丹參與紅花中提取的一種針劑，其主要成分是丹參酮紅花黃色素及丹參酚酸，具有活血化瘀，通脈舒絡(luò)等作用，用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)等病癥。丹紅注射液具有擴(kuò)張動(dòng)脈血管、降低血管阻力和血液黏度，改善微循環(huán)，并能清除氧自由基，抗脂質(zhì)過氧化損傷，拮抗鈣離子內(nèi)流，改善ATP 酶活性。隨著丹紅注射液作用的深入研究發(fā)現(xiàn)其具有抑制CRP 及金屬基質(zhì)蛋白酶MMP-9 等炎癥因子作用，［9］同時(shí)通過抑制NF-kB 的活化，減少炎癥因子的表達(dá)，減輕血管壁炎癥反應(yīng)作用，提示丹紅注射液可減輕肌體的炎癥反應(yīng)。而且丹紅注射液能夠降低血漿假血友病因子和血漿內(nèi)皮素1 的表達(dá)水平［10－11］以提升內(nèi)皮依賴的血管舒張功能，并升高血漿一氧化氮水平，促進(jìn)血管增生，改善內(nèi)皮功能及使微循環(huán)增加血流，從而保護(hù)血管內(nèi)皮。

綜上所述，丹紅注射液可增加急性心肌梗死患者PCI 術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象后冠狀動(dòng)脈血流，且聯(lián)合硝酸甘油后無復(fù)流相關(guān)血管遠(yuǎn)段血流恢復(fù)較單用硝酸甘油好;同時(shí)，丹紅注射液組的CRP 術(shù)后較術(shù)前明顯降低，提示應(yīng)用丹紅注射液可降低肌體的炎癥反應(yīng);故而丹紅注射液增加無復(fù)流患者的血流可能與其能夠抑制無復(fù)流時(shí)的炎癥反應(yīng)相關(guān)，可以為臨床治療提供一種思路。但本研究樣本量較小，尚待大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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