江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院放射科 （江蘇 常州 213161）

許紹奇 趙林芬 陳天鳳 周雪芳 鄭 曙

CT血管造影(CTA)應(yīng)用于顱頸血管檢查，不僅可以清晰顯示顱頸血管病變而且能顯示病變與周圍組織的關(guān)系，提供更精確具體的解剖圖像，為選擇治療方案提供了可靠的依據(jù)[1]。128層螺旋CT具有無創(chuàng)、安全、快速、薄層掃描、圖像空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用。筆者就128層螺旋CT在顱頸血管病變的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而探討其診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2010年3月～2010年9月收治的80例腦血管病變患者行128層螺旋CT顱頸血管造影成像。其中男性55例，女25例，年齡18～85歲，平均65歲。

1.2 檢查前準(zhǔn)備 患者平躺在檢查床上，做好肘靜脈穿刺，然后固定頭顱及肩部，囑患者盡量在檢查時(shí)頭顱及身體不要移動(dòng)，以免影響后期數(shù)字減影技術(shù)。

1.3 螺旋CT掃描參數(shù) 應(yīng)用Siemens Definition AS+128層螺旋CT進(jìn)行血管成像。先行頭頸部血管平掃，然后注入造影劑進(jìn)行頭頸部血管造影檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mAs，層厚0.6mm、層間距0.3mm，螺距0.625，旋轉(zhuǎn)速度為0.3秒/圈。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂。采用LF雙筒高壓注射器以4.0～5.0ml/s的流率經(jīng)肘靜脈注入80～100 ml非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(Ultravist 370)，然后以同樣的流率注入40ml生理鹽水，采用bolus tracking技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈弓強(qiáng)化過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)強(qiáng)化幅度達(dá)到100HU時(shí)開始觸發(fā)掃描。

1.4 圖像處理 將原始數(shù)據(jù)傳入Siemens Syngo工作站，應(yīng)用Neuro DSA將增強(qiáng)前后圖像進(jìn)行減影，所得減影圖像應(yīng)用3D后處理技術(shù)進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建技術(shù)(VRT)等進(jìn)行處理顯示病變，同時(shí)用多角度薄層MIP，多角度薄層VRT重建圖像對(duì)各段血管病變進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

在MIP及VR圖像中，頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈主干顯影非常好，管壁光滑，Willis動(dòng)脈環(huán)顯示良好，均能見頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎動(dòng)脈系1～4級(jí)血管結(jié)構(gòu)，部分病人并可見靜脈系統(tǒng)顯影。顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5例，其中大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例(圖1)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤l例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤l例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤l例；56例患者血管有不同程度的動(dòng)脈狹窄，部分病人有頸部及顱內(nèi)多支血管病變；頸動(dòng)脈閉塞5例；動(dòng)靜脈畸形3例(圖2)；煙霧病3例；頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例；頭臂干動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張1例；右側(cè)頸總動(dòng)脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張1例；大腦大靜脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張2例；鎖骨下動(dòng)脈閉塞3例(圖3)。

3 討 論

128層CT掃描使得顱頸血管一次掃描成像成為可能，對(duì)于懷疑動(dòng)靜脈畸形或靜脈病變的病人，可實(shí)行多期掃描。CTA通過一次注射對(duì)比劑進(jìn)行CT掃描即可獲得包括主動(dòng)脈弓、頭臂干、鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及全腦血管的圖像，通過選擇掃描層面、重建方式，可以多方位地觀察血管，顯示病變、血管與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系；顯示動(dòng)脈病變及周圍組織的解剖關(guān)系；對(duì)腦組織的血液供應(yīng)及循環(huán)有很好的評(píng)估意義，判斷血管的開放及閉塞，側(cè)枝循環(huán)的建立，血管的變異，代償?shù)?；顯示出動(dòng)靜脈畸形的主要供血?jiǎng)用}與引流靜脈，基本滿足了臨床需求，作為顱頸血管病變的篩選手段，有助于手術(shù)方案的制定[2]。

3.1 與其他檢查方法的比較 對(duì)于高度懷疑顱頸血管病變的患者，傳統(tǒng)方法是行DSA檢查，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；但DSA的缺點(diǎn)是需要從股動(dòng)脈插管到頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，每支血管分別進(jìn)行多方位造影，具有創(chuàng)傷性及危險(xiǎn)性，而且只能從設(shè)置的幾個(gè)體位觀察血管，對(duì)于重疊的血管不能分開。CTA檢查是一種新的無創(chuàng)性技術(shù)，只需從肘靜脈內(nèi)注射造影劑，具有安全、簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。雙源CT機(jī)以及更寬探測(cè)器的CT，實(shí)現(xiàn)了灌注器官的連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，可呈現(xiàn)血管的動(dòng)態(tài)圖像，圖像可與DSA相媲美。但與DSA相比，CTA也有其局限性。對(duì)發(fā)生于遠(yuǎn)端血管動(dòng)脈瘤，顯示不佳，有時(shí)會(huì)引起漏診。并且有文獻(xiàn)顯示由于血管扭曲、血管壁粗糙導(dǎo)致CTA診斷出現(xiàn)假陽性。MRA檢查病人不要接受X線電離輻射，但MRA對(duì)血管狹窄程度的判斷有放大作用，不能判斷血管壁的鈣化。與彩色多普勒的比較，多普勒主要觀察頸部的大血管，可以觀察血管狹窄，血流方向，對(duì)血管的分支不能觀察，對(duì)術(shù)者的手法要求很高，所得到的圖像沒有完整立體的概念，不能得到大家的一致認(rèn)可。

3.2 顱頸CTA成像技術(shù)特點(diǎn) CTA的成像基礎(chǔ)在于使靶血管最大程度強(qiáng)化，而這與造影劑劑量、注射速度、掃描延遲時(shí)間、掃描層厚、重建間隔等密切相關(guān)。因此，CTA檢查參數(shù)的正確選用極為重要，這直接影響到顱頸血管及病變的顯示效果[4]。CTA前采用個(gè)體化小劑量試驗(yàn)，來預(yù)測(cè)所需延遲掃描時(shí)間，此法只需檢查前多花幾分鐘，注射少量(18～20ml)造影劑,但可確保在Willis環(huán)充盈造影劑峰值時(shí)進(jìn)行掃描。筆者采用的是造影劑Bolus自動(dòng)跟蹤技術(shù)，可以最大限度地消除個(gè)體差異，與上述小劑量試驗(yàn)的方法相比具有操作簡(jiǎn)便、效果可靠和節(jié)約造影劑等優(yōu)點(diǎn)。本組病例將感興趣區(qū)放在主動(dòng)脈弓，觸發(fā)閾值為120HU，用造影劑總量80～100ml，注射速度4.0～5.0ml/s，以0.6mm層厚掃描，0.3mm間隔重建，可以得到非常滿意的重建圖像。感興趣區(qū)放在主動(dòng)脈弓，避免把頸靜脈或頸部淋巴結(jié)錯(cuò)誤認(rèn)為頸動(dòng)脈，或者頸動(dòng)脈閉塞不顯影，從而影響觸發(fā)掃描。由于128層CT掃描速度快，對(duì)于懷疑靜脈性病變，延遲8秒時(shí)間加掃一次，從而顯示靜脈血管及靜脈竇。

3.3 圖像的后處理 血管的顯示方式，有多種形式。常用的顯示方式有VR、MIP、CPR及MPR等方式。利用未減影及減影后的圖像分別進(jìn)行VR重組，可分別得到帶骨的和去骨的血管圖像。VR圖像血管層次感豐富，立體感強(qiáng)，可多方位旋轉(zhuǎn)，整體感強(qiáng)。未去骨的VR圖像由于骨骼的遮蓋，部分血管不能顯示或不能完全顯示。MIP圖像層次感及立體感較VR圖像稍欠缺，但有利于顯示血管的3-4級(jí)分支。薄層MPR、MIP圖像可以對(duì)每支血管進(jìn)行分別顯示，可以觀察和分析血管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，測(cè)量血管病變的范圍，管腔狹窄的程度，一方面分析血管管腔情況，另一方面分析管腔壁、管腔外的情況，區(qū)分硬斑塊及軟斑塊。值得注意的是，在診斷中，仔細(xì)分析CTA原始圖像對(duì)診斷極為重要。因?yàn)镃TA重建圖像是基于CTA原始圖像基礎(chǔ)之上的，重建三維圖像后再回顧性分析CTA原始圖像，可提供許多細(xì)微且有價(jià)值的診斷信息，如動(dòng)脈瘤內(nèi)與造影劑相襯托的部分血栓等。

3.4 顱頸血管病變的CTA表現(xiàn)

3.4.1 動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈壁及分叉處血管見囊狀、梭形突起，其大小不等。瘤腔內(nèi)有血栓形成，其內(nèi)血栓未見強(qiáng)化。動(dòng)脈瘤好發(fā)于大腦前動(dòng)脈起始部、前交通動(dòng)脈、小腦下動(dòng)脈在椎動(dòng)脈的起始部、大腦中動(dòng)脈的分叉處、基底動(dòng)脈的頂部。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血較多時(shí)，在VR及MIP圖像上，可以通過適當(dāng)提高閾值去除小血管影和血腫影的干擾，更好地觀察動(dòng)脈瘤的形態(tài)；調(diào)整觀察角度，可細(xì)致地觀察動(dòng)脈瘤瘤頸的形態(tài)、與載瘤動(dòng)脈及周圍骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系[3]。

3.4.2 血管的粥樣斑塊：血管粥樣硬化常發(fā)生在血管的起始部及分叉處，在VR及MIP圖像上，可以觀察到血管的狹窄，在而薄層MPR、MIP圖像可以發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，血管壁見低密度軟斑塊、高密度纖維斑塊及明顯高密度鈣化斑塊，管壁凹凸不平，部分病人血管壁見潰瘍，形成異常突起。CTA可以從任何角度觀察血管，發(fā)現(xiàn)率大于DSA。在CPR及MIP Slice圖像上，可以進(jìn)行血管狹窄范圍的測(cè)定，管腔狹窄程度的分析[4-8]。部分病人，動(dòng)脈壁見明顯斑塊形成，向外生長，但管腔未見狹窄。

3.4.3 煙霧?。侯i內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈起始部的狹窄或閉塞，腦底部及顱內(nèi)有多發(fā)的、纖細(xì)的代償血管，形成“炊煙狀”。在橫斷位圖像上可以看到腦軟化及腦萎縮。

3.4.4 動(dòng)靜脈畸形：常規(guī)圖像可以發(fā)現(xiàn)皮層下及腦實(shí)質(zhì)深部見高密度影，可以發(fā)現(xiàn)腦組織的變性，萎縮及鈣化。CTA可以顯示AVM的供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈。

綜上所述，128層螺旋CT由于有良好的時(shí)間分辨率和空間分辨率，聯(lián)合應(yīng)用VR、MIP、CPR、VR Slice、MIP Slice等后處理技術(shù)，對(duì)于顱頸血管病變的診斷簡(jiǎn)單、安全、有效，CTA一次注藥，可以同時(shí)顯示頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及顱內(nèi)血管，在臨床應(yīng)用中有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以直觀顯示血管腔有無狹窄及有無斑塊形成，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)管腔的狹窄程度及斑塊的性質(zhì)，血管的異常變異，為臨床提供可靠的治療方案和有價(jià)值的診斷信息。

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128 層螺旋CT血管成像在顱頸血管病變?cè)\斷中的價(jià)值

ffll-3 VR圖像（圖1,2)及MIPS像（圖3)顯示大腦前動(dòng)脈A3段囊狀動(dòng)脈瘤，窄基底u(yù) @04-6右側(cè)顳頂部AVM,可見迂曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)?脈及粗大的靜脈51流到上矢狀竇-