安徽省潁上縣人民醫(yī)院影像科 （安徽 潁上 236200）

凡平林

鼻部外傷在臨床中十分常見(jiàn)，鼻區(qū)骨折的準(zhǔn)確診斷是臨床治療及法醫(yī)學(xué)鑒定的前提[1]。在傳統(tǒng)X線不能明確診斷的微細(xì)骨折，多排螺旋CT成為目前解決這一問(wèn)題的最好方法[2,3]，但是單一HRCT重建方法經(jīng)常存在誤診和漏診現(xiàn)象，所以筆者將多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影技術(shù)(MIP)結(jié)合應(yīng)用以探討其在診斷鼻區(qū)骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選我院2012年5月至2014年3月期間應(yīng)用16排螺旋CT確診鼻區(qū)骨折患者32例，其中男性27例，女性5例，年齡15～73歲。全部病例均由于外力作用于鼻面部而受傷。臨床主要表現(xiàn)為鼻出血、鼻部腫脹、面部疼痛等。檢查時(shí)間為外傷后2周內(nèi)。

1.2 檢查方法 采用SIEMENS Emotion 16排螺旋CT機(jī)，患者仰臥，掃描基線平行于眶耳線，掃描范圍為眉弓至上頜門(mén)齒平面。掃描參數(shù)：130kV，250mAs，層厚3mm，螺距0.984：1，視野16cmxl6cm，重建參數(shù)：層厚0.625mm，間隔0.625mm，Bone plus算法。利用重建所得數(shù)據(jù)分別作多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

2 結(jié) 果

32例鼻區(qū)骨折患者中，雙側(cè)鼻骨骨折16例次，單側(cè)鼻骨骨折9例次，鼻中隔骨折4例次，上頜骨額突骨折9例次，眶壁骨折5例次，額骨鼻突骨折2例次，篩竇或上頜竇壁骨折3例次，鼻額縫分離2例次。

圖1 軸位HRCT示鼻骨、鼻中隔多發(fā)骨折伴移位；圖2 MPR冠狀位重建示鼻中隔和右側(cè)鼻骨遠(yuǎn)端骨折；圖3 MPR矢狀面重建示鼻骨骨折伴斷端移位，皮下積氣；圖4 VR像示鼻骨骨折并向內(nèi)凹陷；圖5 冠狀位MIP像示兩側(cè)上頜骨額突骨折；圖6 矢狀位MIP像示鼻骨多發(fā)骨折線。

3 討 論

鼻區(qū)由多塊不規(guī)則骨構(gòu)成，中央為左右類(lèi)似梯形鼻骨各一塊，構(gòu)成外鼻的上1/2骨性構(gòu)架，周?chē)o鄰上頜骨額突、淚骨和額骨鼻突，它們彼此借緊密的骨性連接結(jié)合在一起，通常將上述諸骨結(jié)構(gòu)和鼻中隔一起統(tǒng)稱(chēng)為鼻區(qū)[1]。鼻骨的上緣呈鋸齒狀，與額骨鼻突相連，形成鼻額縫；內(nèi)緣與對(duì)側(cè)的同名骨相連，形成鼻骨間縫；外緣接上頜骨的額突，形成鼻頜縫，上頜骨額突上緣與額骨鼻突之間借額頜縫連接，這些不規(guī)則骨借復(fù)雜的骨縫連接在一起，共同構(gòu)成外鼻、鼻腔、鼻竇及眼眶等的部分骨性結(jié)構(gòu)，周?chē)患∪?、脂肪、粘膜等軟組織結(jié)構(gòu)，外鼻下部由軟骨及軟組織構(gòu)成。

鼻部諸骨因其解剖特點(diǎn)易發(fā)生骨折，其中鼻骨骨折最為常見(jiàn)，占全部面部骨折的59.3%，且鼻骨、上頜骨額突及眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)薄弱，骨折后易形成復(fù)合傷[4]。長(zhǎng)期以來(lái)X線鼻部側(cè)位攝片是判斷鼻骨有無(wú)骨折的傳統(tǒng)首選檢查方法,其影像顯示為有無(wú)骨折透亮線以及斷端有無(wú)腹背側(cè)的移位情況，常常因一側(cè)的鼻骨高聳，遮擋了另一側(cè)骨折的鼻骨，從而造成誤診。因此，單純X線鼻部側(cè)位攝片對(duì)鼻區(qū)各骨骨折形態(tài)的診斷顯得不夠客觀。多層螺旋CT的應(yīng)用可較為清晰的顯示構(gòu)成鼻區(qū)各不規(guī)則骨形態(tài)的改變，從而使鼻區(qū)骨折診斷的準(zhǔn)確性和陽(yáng)性率大大提高，其骨折形態(tài)改變的不同類(lèi)型為法醫(yī)學(xué)鑒定準(zhǔn)確認(rèn)定損傷程度和致殘情況提供可靠的影像學(xué)支持，對(duì)及時(shí)處理外傷和相關(guān)法律糾紛具有重要的實(shí)踐意義。

多層螺旋CT采用容積掃描，可以有效的減少患者的照射時(shí)間，它掃描速度快、覆蓋性好、圖像清晰，具有較高的空間分辨率和密度分辨率(圖1)；掃描層面薄，可避免漏掉細(xì)微骨折；多層螺旋CT重建速度快，同時(shí)擁有良好的圖像后處理功能，可以準(zhǔn)確、直觀地顯示骨折碎片的形態(tài)、大小、位置及涉及的范圍，可做任意角度及方位的三維圖像重建。MPR在軸位HRCT掃描基礎(chǔ)上生成矢冠狀位及任意斜面的二維圖像(圖2、圖3)。VR將所有容積數(shù)據(jù)用于三維圖像的顯示，可完整顯示骨折形態(tài)和骨折線的走向，在重組中丟失的數(shù)據(jù)信息很少，可以有效的顯示立體、直觀圖像，通過(guò)軸位旋轉(zhuǎn)能從任意角度和方向觀察骨折的部位、范圍及骨折端的移位(圖4)。MIP重建方法與MPR相似，獲得的則是三維圖像(圖5、圖6)。MPR、VR、MIP結(jié)合應(yīng)用已成為目前臨床常用的CT后處理技術(shù)。同一患者軸位圖像、VR圖像結(jié)合MIP圖像能立體顯示骨折的位置和范圍，易于觀察骨折凹陷程度及錯(cuò)位情況。同時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬和窗位在軟組織和骨窗之間相互切換，還能夠清晰顯示骨折周?chē)浗M織損傷的情況。冠狀位重建圖像在診斷鼻骨單、雙側(cè)骨折、上頜骨額突骨折、鼻竇篩眶復(fù)合體骨折及骨額縫分離上優(yōu)于橫斷圖像；而橫斷圖像在鼻淚管骨折、鼻頜縫分離、鼻骨間縫分離的診斷上優(yōu)于冠狀位圖像。兩者結(jié)合更利于鼻區(qū)骨折的診斷[5,6]。而適宜厚度的冠狀位和矢狀位MIP圖像則能夠較完整地顯示鼻區(qū)骨折的部位及程度。目前，多層螺旋HRCT掃描結(jié)合其圖像后處理技術(shù)已經(jīng)成為診斷鼻區(qū)骨折的最佳方法[7,8]。

綜上所述，由于鼻區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純軸位或冠狀位掃描容易誤診或漏診，所以筆者認(rèn)為在應(yīng)用多排螺旋CT進(jìn)行鼻區(qū)掃描時(shí)，可以常規(guī)使用軸位HRCT掃描，然后通過(guò)后處理軟件進(jìn)行VR、MPR及MIP重組，在同一界面上通過(guò)調(diào)節(jié)層面厚度及位置，進(jìn)行橫斷面、冠狀面、矢狀面及3D多方位同時(shí)觀察鼻區(qū)解剖關(guān)系及損傷情況，以相互補(bǔ)充、印證，同時(shí)對(duì)外傷病人可全面觀察鼻區(qū)的復(fù)合骨折以增加診斷的準(zhǔn)確性及全面性，也可為臨床整復(fù)治療提供解剖參考。

[1]張新華,李磊,李棟.64排螺旋C T對(duì)鼻區(qū)骨折的診斷及分型探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，14(3)：229-230.

[2]劉山,牛昊,黃立新.多排螺旋CT不同重建方法對(duì)鼻骨骨折的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，19(2)：103-104.

[3]滕國(guó)春,紀(jì)丈華,白志勇,等.64層螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)鼻骨骨折的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志 2011; 9(5): 66-68.

[4]董保霞,李九月,張玉祥等.CT三維重建成像檢查在鼻骨骨折診斷與治療中的價(jià)值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(7)：837-839.

[5]姚鳳全.55例鼻骨骨折的CT診斷[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2011,35(7)： 527-528.

[6]邵明利.高分辨力CT(HRCT)在鼻骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志 2008; 6(6): 460-462.

[7]孫忠國(guó),李勇,石寶江等.MSCT對(duì)鼻區(qū)骨折形態(tài)診斷的法醫(yī)學(xué)意義[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,27(5):74-76.

[8]于凡.鼻骨骨折多層螺旋CT診斷與鑒別診斷[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(11)：2605-2606.