多年來，中國公立醫(yī)院的醫(yī)生們像是一群“準公務員”，他們的收入、晉升、養(yǎng)老……每一步，都被體制所保護并束縛著。由于醫(yī)療勞務價格被嚴重低估，醫(yī)院和醫(yī)生只能逐漸背離公益目的。有一位醫(yī)生說：“醫(yī)院的病人多到忙不過來，領導怎么可能批準你跑去其他地方兼職？讓公立醫(yī)院放人？想都別想！”這就意味著醫(yī)生若要回歸公益目的，也許脫編是首要條件。

“一個主治醫(yī)師看一個病人只能從掛號費里掙1塊錢，于是，以藥養(yǎng)醫(yī)就不可避免地成為公立醫(yī)院和醫(yī)生的生存之道?！痹诜艞壒⑨t(yī)院的事業(yè)編制、成為一名完全自由的執(zhí)業(yè)醫(yī)生的著名血管外科專家張強看來，只有像世界其他國家那樣徹底解放醫(yī)生，讓醫(yī)生的身份擺脫束縛，完全靠品牌和市場去調(diào)節(jié)醫(yī)生的收入和社會地位，才有可能讓患者接受更符合醫(yī)學本質的醫(yī)療服務，讓醫(yī)生行醫(yī)的目的更加純粹。

對于醫(yī)生“脫編”的可能，近日，廣東省衛(wèi)生計生委巡視員廖新波也形容，醫(yī)生由單位人轉化為社會人自由流動，是很多醫(yī)生翹首企盼的?！凹饶荏w現(xiàn)醫(yī)生的價值，又能使患者接受更好的醫(yī)療服務”。

2014年10月14日，北京市人民政府曾召開新聞發(fā)布會，向社會公布《北京市繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》。在這一系列改革舉措中，“醫(yī)務人員將不再按編制管理，而是全員合同制，并實現(xiàn)同崗同酬同待遇”引起了醫(yī)療界及社會的高度關注。有多少醫(yī)生受夠了編制之苦？《意見》是否意味著向編制說再見？

據(jù)媒體報道，在新聞發(fā)布會上，北京市發(fā)展改革委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，北京市將建立適應醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，讓醫(yī)務人員從“單位人”轉向“職業(yè)人”。在醫(yī)生如何從單位人變?yōu)槁殬I(yè)人方面，她指出，要創(chuàng)新編制管理制度，落實醫(yī)院用人自主權，實行同崗同酬同待遇，逐步實行全員合同聘用制，建立能進能出、能上能下的用人機制。“要逐步淡化編制管理概念”，要把編制背后的利益和待遇剝離，一改過去財政按編制撥錢的做法。同時提出“一些能做的事情要先做”，比如要建立靈活的用人制度，全職、兼職相結合，試點“部分時間工作制度”。這個跟現(xiàn)在說的多點執(zhí)業(yè)不太一樣，現(xiàn)在的多點執(zhí)業(yè)人還是單位的人，只是到別的地工作。下一步要真正把醫(yī)療資源激活，建立責權利對等的“部分時間用工制度”，比如某一位醫(yī)生在這個醫(yī)院服務每周三天，就拿三天的薪酬，其他的時間跟這個單位沒有關系。其他時間到另一個地方執(zhí)業(yè)，可以到基層，也可以到民營醫(yī)院，也可以自己開診所。這種“改革”實際上就廢除了傳統(tǒng)的“編制”概念，醫(yī)生也就從“單位人”變成了“職業(yè)人”。

編制 PK 聘任

另一方面，這次北京醫(yī)改扼住了“編制體制”的命門。毫無疑問，在中國，編制附著了太多的利益糾葛。醫(yī)類畢業(yè)生求職時，編制無疑是最關心的問題之一。研究生太關注編制問題了，咨詢最多的就是有沒有編制。雖然有些醫(yī)院有“編制”員工和合同工待遇一樣，同工同酬，但畢業(yè)生還是最關心能否進入編制。因為醫(yī)院“編制”控制很嚴，很多畢業(yè)生放棄來此工作，調(diào)頭選擇其他醫(yī)院。

廣東省醫(yī)公布的2014年應屆畢業(yè)生的招聘須知中明確，各類醫(yī)護崗位均向社會開放。不過當中存在有編制和無編制的差別，只有博士，才以事業(yè)編制招聘，觀察期3個月，觀察期每月3000元。觀察期滿，工資按學歷、聘任職務套改并發(fā)放100%獎金。

一個人如果是“編制內(nèi)”的，薪酬高出一等，退休養(yǎng)老有保障，即使醫(yī)院不滿意，院長也沒有資格決定讓其走人，可謂標準的“鐵飯碗”。就連普普通通年終評個先進，編制外的也靠邊站。正因為這樣，權力部門總是把編制作為“寶貝”一樣牢牢地抓在手上，死活不愿意放手。即使多年來醫(yī)改中不止一次地說過要“建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事制度”，但對編制問題始終只是要求“科學合理核定公立醫(yī)院人員編制”，即使今年出臺的《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》也僅僅只是說要“逐步探索編制備案制”。這一切，無不顯示出“編制”就是醫(yī)改的“雷區(qū)”。即使對編制已經(jīng)深惡痛絕的醫(yī)務人員，哪怕是因為需要晉職而被沒有編制卡住了的時候，好不容易準備這準備那通過答辯取得了職稱因為沒有編制無法聘任調(diào)資的時候，期望自由執(zhí)業(yè)或多點執(zhí)業(yè)卻被單位卡住了不得脫身的時候，勞動價值得不到承認，不得不被逼收取灰色收入而被社會咒罵的時候，也仍然難以掩飾編制內(nèi)身份的優(yōu)越與自豪，仍然難以毅然決然放棄這來之不易的編制內(nèi)身份。正如，乘坐公交車，車下的人拼命往上擠，而車上的人大罵擠死了讓不要停車一樣。

公立醫(yī)院聘用制推行的政策支持，最早要追溯到2002年。當年7月，《國務院辦公廳轉發(fā)人事部關于在事業(yè)單位試行人員聘用制度意見的通知》出臺，當時一些公立醫(yī)院編制有限而又面臨擴張，人才需求量大，廣東省人民醫(yī)院、中山大學醫(yī)學系統(tǒng)、華僑醫(yī)院、南方醫(yī)院等幾家大型三甲醫(yī)院，便開始在招聘醫(yī)務技術人員中試水聘任合同制。

廣州市衛(wèi)生局下設事業(yè)單位18個，截至去年底，事業(yè)編制總共9088人，但其中9個市屬醫(yī)院在職員工人數(shù)已遠遠超出18個單位編制總數(shù)，可見市屬醫(yī)院的非編人員也占了很大部分比例。醫(yī)生目前大部分仍然有編制，但護士等則大部分已無編制。目前，一般醫(yī)院護理崗位合同人員居多。

醫(yī)生脫編患者也受益

松綁，讓醫(yī)生回歸社會人，也給他們自由執(zhí)業(yè)、診療服務市場化定價提供了前提。然而，如果充分體現(xiàn)醫(yī)務工作人員的勞動價值，會否加劇患者的看病難、看病貴？

業(yè)界專家認為，不僅不會加劇，還可能使優(yōu)質資源參與競爭。另外，如果醫(yī)務人員通過診療服務能體現(xiàn)價值，必然不會通過開大處方、大檢查提高收入。

專家指出，如果沒有價格扭曲，醫(yī)院可以通過直接收取100元診療費的方式獲得足額收入，但現(xiàn)在，醫(yī)院只能通過向患者提供300元的藥品（或設備檢查）的方式才能獲得100元的盈利，和前者相比，患者多付出了2倍的費用，醫(yī)療費用就這樣漲起來。換句話說，如果醫(yī)生能夠通過醫(yī)療服務收費獲得足夠收入，而不是通過誘導患者過度消費高價設備檢查和藥品變相補償，患者的醫(yī)療負擔會顯著降低。

前景展望

然而，正是這一步邁得太給力，讓人有點難以置信，因此對于能否撼動編制制度，這里只能用一句外交辭令來總結，就是保持謹慎樂觀。因為盡管媒體蜂擁而上，但畢竟還沒有看到文件原文，畢竟還沒有看到主管編制的領導或市委市政府主要領導的意見，一個醫(yī)改辦主任的話，對于搖動編制這個“大石頭”，分量還是有點輕。但北京醫(yī)改力圖解放醫(yī)生、簡政放權的方向毋庸置疑是正確的，不管結果如何，我們都應該為之鼓掌。

當醫(yī)生變?yōu)椤吧鐣恕焙?，招聘醫(yī)生不是以國家編制來招，而是以其社會價值來招聘，所以當政府醫(yī)院用很低的價格去招聘醫(yī)生，招不到必定就會隨行就市，提高待遇標準。這樣一來，醫(yī)生的價值不管是在公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，薪酬都不會有很大的差異。

編制就是同工不同酬的禍根，造成了醫(yī)院職工待遇的不公平。醫(yī)院里有編制的職工享有的福利獎金更高，編制外的人就成了“二等員工”。尤其是很多醫(yī)院，把醫(yī)生當成搖錢樹，而把護士當成不賺錢的保姆，因此編制都留給醫(yī)生，護士卻是編制外，這就是不公平，必須要改變。當取消編制后，醫(yī)生有了更多自主選擇的余地，會倒逼醫(yī)院樹立善待醫(yī)生的觀念，努力建設更好的平臺去留住人才。

打破編制有很多的優(yōu)點，可以讓大家有緊迫感、危機感，工作態(tài)度會認真等等。從管理者的角度看是好事，但很重要的一條是，實行全員勞動合同制后怎樣去考核。如果政策做得規(guī)范，那對于把醫(yī)護人員由“單位人”向“社會人”過渡是個很好的起步。只有這些人變成“社會人”了，改革才能再走下一步。

醫(yī)務人員編制“松綁”之后，還要做好兩個最根本的配套改革，一是要給醫(yī)生執(zhí)業(yè)的自由：二是要提升醫(yī)務人員勞動技術的價值，實施診療服務市場定價。不然，還不能算真正有“自由”。

來源：環(huán)球醫(yī)學