程冬雨

隨著生活方式的改變，老齡化的社會(huì)結(jié)構(gòu)，卒中逐漸成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題。越來越提前的發(fā)病年齡、高致殘率、廣泛的心理問題和老年人的認(rèn)知功能損害，對(duì)社區(qū)醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，臨床上經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)CT和MRI表現(xiàn)為多發(fā)性梗死灶，而患者完全沒有癥狀。然而，這樣的檢查報(bào)告給患者帶來精神負(fù)擔(dān)，也給臨床醫(yī)師帶來一個(gè)廣泛問題：這種腦梗死算不算卒中？是否應(yīng)該進(jìn)行積極干預(yù)？本文擬對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行探討。

1、我們應(yīng)該對(duì)“無癥狀”這個(gè)詞本身提高警惕

“無癥狀”是一種主觀認(rèn)識(shí)，取決于個(gè)人觀點(diǎn)，患者與醫(yī)生之間可能存在差異?；颊吆芸赡軣o法意識(shí)到既往的一些癥狀與影像學(xué)異常有關(guān)，或者未能及時(shí)接受診斷而未能作出卒中的診斷。偶然發(fā)現(xiàn)存在梗死灶的無癥狀患者可能會(huì)有細(xì)微的體檢發(fā)現(xiàn)，如輕度面癱、旋前肌漂移、反射異常、視野缺損或其他異常。更進(jìn)一步，對(duì)于存在僅在詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)的輕微認(rèn)知損害患者，尚不清楚如何對(duì)那些與神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的癥狀或體征均無關(guān)的梗死進(jìn)行分類。因此，這類梗死可能是一次未受到注意、被忽視或漠視的腦梗死。

2、腦梗死的發(fā)現(xiàn)率與所用的檢查手段而產(chǎn)生差異

在無癥狀腦梗死的診斷方面，尸檢的敏感性高于MRI，而MRI又較CT更為敏感。在觀察性研究中，很多患者和受試者可能存在融合的腦白質(zhì)病變，稱之為“白質(zhì)高信號(hào)”或“腦白質(zhì)疏松”，這使無癥狀梗死的定義更為復(fù)雜。CT和MRI掃描很容易識(shí)別這些區(qū)域，而且通常被認(rèn)為是缺血的繼發(fā)性表現(xiàn)。它們還與血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，特別是年齡和高血壓，而且似乎與卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。然而，它們也可能反映的是非缺血性病變，包括水腫、炎癥、脫髓鞘和神經(jīng)膠質(zhì)增生。

3、無癥狀卒中在人群中的患病率問題

無癥狀梗死的患病率提供了其重要性的一個(gè)檢測指標(biāo)。事實(shí)上，根據(jù)MRI定義的無癥狀梗死患病率是臨床明顯卒中的5倍，后者在人群中為3%左右。因此，包括了這些病變的卒中新定義的大規(guī)模使用，將卒中患者的隊(duì)伍迅速擴(kuò)充至人群的15%—20%。

4、無癥狀梗死患者的預(yù)后問題

無癥狀梗死被公認(rèn)為與多種神經(jīng)功能和認(rèn)知不良后果有關(guān)，這些后果包括行動(dòng)不便、體能下降、抑郁、認(rèn)知功能障礙、癡呆和臨床卒中。在基于人群的研究中，無癥狀腦梗死可使臨床梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高2—4倍。這種增高的風(fēng)險(xiǎn)可能獨(dú)立于其他血管和卒中危險(xiǎn)因素；無癥狀腦梗死會(huì)增高輕度認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)，并且可能使癡呆風(fēng)險(xiǎn)倍增；無癥狀腦梗死與阿爾茨海默?。ˋD）和血管性癡呆風(fēng)險(xiǎn)均有關(guān)；也有證據(jù)表明，無癥狀梗死與震顫麻痹的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度有關(guān)。

2013年AHA和ASA發(fā)表的卒中定義指南中對(duì)無癥狀腦梗死的定義是：存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死的影像學(xué)或神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)，但無歸因于該損害的急性神經(jīng)功能障礙的病史。根據(jù)前文所述的無癥狀腦梗死的患病率，新版指南規(guī)定的新定義使腦血管病患者的范圍擴(kuò)大到人群的15—20%。隨著人群的老齡化趨勢，腦血管病的預(yù)防任務(wù)將更加沉重。從目前的指南來看，社區(qū)醫(yī)師需要將無癥狀腦梗死與有癥狀的卒中一樣積極進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的評(píng)估和干預(yù)。然而，目前還有幾個(gè)問題未能解決，例如：根據(jù)影像學(xué)定義的無癥狀梗死是否是抗凝治療的指征；伴有頸動(dòng)脈狹窄和無癥狀梗死的患者能不能從抗凝治療中獲得更多的絕對(duì)益處。

5、結(jié)論

在臨床上，我們經(jīng)常面對(duì)患者和下級(jí)醫(yī)師的問題：影像學(xué)有梗死的證據(jù)，臨床沒有癥狀，是否算卒中呢？如果是，我們應(yīng)該做什么呢？通過對(duì)指南的回顧，我們應(yīng)該能夠得出清晰的結(jié)論。卒中的新定義，使社區(qū)醫(yī)師所面對(duì)的卒中患者數(shù)量大大增加，同樣的，健康教育和衛(wèi)生服務(wù)的工作需要更加全面和深入。然而，對(duì)于整個(gè)疾病過程而言，對(duì)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的投入能夠大大減少患者的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量和幸福感，大大減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。因此，積極進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，展開適齡人群的健康教育，定期進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的檢查（如血流變，血脂，血糖，血壓，HCY等），是非常重要的。關(guān)于卒中的二級(jí)預(yù)防相關(guān)問題，筆者將另外撰文敘述。