呂慶國 張雨薇 童南偉

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，多為意外結(jié)節(jié)。良惡性的鑒別是甲狀腺結(jié)節(jié)診治的關(guān)鍵，除詳細采集病史及查體外，高分辨率超聲、促甲狀腺激素水平測定及細針穿刺活檢是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的基礎(chǔ)。內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)掌握甲狀腺穿刺活檢的適應(yīng)證，當病理報告無法分辨良惡性時，應(yīng)選擇分子或基因診斷進一步明確，根據(jù)不同的結(jié)果選擇合適的治療方案。

A 病例介紹

本文列舉1例典型的甲狀腺結(jié)節(jié)最終被診斷為甲狀腺乳頭狀癌并進行手術(shù)治療的過程，力求使臨床醫(yī)生進一步重視及規(guī)范診治甲狀腺結(jié)節(jié)。

患者女性，37歲，漢族，因“健康體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié) 2 個月”于內(nèi)分泌代謝科門診就診。2 個月前，患者健康查體時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)（具體情況不詳），患者無怕熱、心慌、手抖、體重下降，無怕冷、嗜睡、淡漠，無聲嘶、吞咽困難等不適，無甲狀腺病史及陽性家族史。

門診查甲狀腺功能（甲功）顯示：促甲狀腺激素（TSH）2.020 mU/L（參考值 0.27-4.2 mU/L，下同），游離甲狀腺素（FT4）13.99 pmol/L（12.0-22.0），甲狀腺球蛋白（Tg）19.67 μg/L（1.4-78），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20.27 IU/ml（<115），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）<5.00IU/ml（<34）。

甲狀腺彩超顯示：甲狀腺右側(cè)葉前后徑約 12mm，上下徑約 46 mm，左右徑約 15 mm，左側(cè)葉前后徑約 9 mm，上下徑約 46 mm，左右徑約 15 mm，峽部厚約 2 mm。甲狀腺實質(zhì)回聲均勻，右側(cè)葉中份查見大小約 6 mm × 6 mm × 6 mm 弱回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清楚，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見數(shù)個點片狀強回聲，周邊可見點線狀血流信號，內(nèi)未見明顯血流信號。左側(cè)葉及峽部未見團塊回聲，雙側(cè)頸部未見長大淋巴結(jié)。

診斷提示：甲狀腺右側(cè)葉實性占位伴鈣化，性質(zhì)待定。甲狀腺顯像（99mTc04 5mCi）未見異常。門診體格檢查：脈搏 74 次 /min，血壓 112/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。頸部無疤痕，局部無血管曲張，無皮膚破潰。甲狀腺無明顯腫大，雙側(cè)甲狀腺質(zhì)中，未捫及明顯腫塊，頸部淋巴結(jié)未捫及長大。心肺及腹部查體陰性。生理反射存在，病理征（-）。

B 臨床應(yīng)對問題

相關(guān)指南及共識中甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷思路：近幾年甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)指南和共識指出：高分辨率超聲、TSH 水平測定及細針穿刺活檢（FNAB），特別是超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（UGFNAB）是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的基礎(chǔ)。

（一）該甲狀腺結(jié)節(jié)的進一步處理方案是什么？

該患者甲狀腺結(jié)節(jié)的特點：該患者甲狀腺結(jié)節(jié)為健康查體時意外發(fā)現(xiàn)，也稱甲狀腺意外或偶發(fā)結(jié)節(jié)，無甲狀腺功能亢進（甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）相關(guān)表現(xiàn)，亦無結(jié)節(jié)壓迫癥狀，無甲狀腺病史及陽性家族史，查甲狀腺功能、Tg、TgAb 及 TPOAb 結(jié)果正常。在進行甲狀腺觸診時并未觸及結(jié)節(jié)。甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的直徑雖然 <1 cm，但邊界欠清楚，伴數(shù)個點片狀鈣化，其他無特別發(fā)現(xiàn)。甲狀腺顯像正常。

（二）該患者的下一步處理措施是什么？

相關(guān)指南及共識中甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷思路：近幾年甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)指南和共識指出，高分辨率超聲、TSH 水平測定及細針穿刺活檢（FNAB），特別是超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（UGFNAB）是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的基礎(chǔ)。

首先，甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的第一步，應(yīng)詳細采集病史及體格檢查，主要包括：年齡、性別、相關(guān)病史及家族史，癥狀和體征等。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險因素有：頭頸部放射史；甲狀腺髓樣癌（MTC）、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型（MEN2）、乳頭狀甲狀腺癌，以及某些甲狀腺癌綜合征（如：Cowden 綜合征、Carney 綜合征、Wener 綜合征和 Gardner 綜合征等）的家族史；年齡 <14 歲或>70 歲；男性；生長迅速的結(jié)節(jié)：質(zhì)地堅硬、形狀不規(guī)則及活動度差的結(jié)節(jié)；頸部淋巴結(jié)病理性增大；持續(xù)性吞咽困難、發(fā)聲困難及呼吸困難者（應(yīng)排除聲帶及其他病變）。

其次，根據(jù)病史及查體，篩選出應(yīng)進行甲狀腺超聲檢查的患者：所有甲狀腺疾病患者，特別是甲狀腺惡性腫瘤的高危人群；可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者；頸部淋巴結(jié)病變提示惡性病變可能的人群；其他檢查手段如計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）或正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）等發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)及準備行 FNAB 或 UGFNAB 之前應(yīng)進行甲狀腺超聲檢查。高分辨率超聲是檢測甲狀腺疾病最敏感的手段，可以描述甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、質(zhì)地、邊緣、包膜、血供、有無鈣化及其與周圍組織的關(guān)系等，協(xié)助診斷疑難病例，區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)或彌漫性甲狀腺腫，篩選出應(yīng)做甲狀腺 FNAB 的病例并協(xié)助挑選活檢針的型號和長度，同時還可以得到甲狀腺組織及結(jié)節(jié)的基線大小，便于治療和動態(tài)隨訪觀察。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，還要結(jié)合實驗室檢查結(jié)果。所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都應(yīng)檢測 TSH。若 TSH 降低，則測 FT3、FT4；TSH 升高則測 FT4 及 TPOAb。TPOAb：主要用于診斷自身免疫性甲狀腺炎；TgAb：限于超聲和臨床發(fā)現(xiàn)傾向于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎而 TPOAb 正常者；Tg：不推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，亦不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，可作為監(jiān)測分化型甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)的指標，前提是 TgAb 正常 ；促甲狀腺素受體抗體：用于 TSH 降低的患者；降鈣素：基礎(chǔ)狀態(tài)的血清降鈣素水平可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初步評估，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)前應(yīng)測基礎(chǔ)降鈣素水平；對于有家族史的或臨床懷疑 MTC、MEN2 者，必須測降鈣素；如果降鈣素水平升高，應(yīng)復測，去除干擾因素的情況下，五肽胃泌素或鈣刺激試驗可增加診斷的準確性；如果超聲考慮甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺腺瘤者，應(yīng)檢測血鈣及甲狀旁腺素。

如何從超聲的表現(xiàn)初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性呢？以下甲狀腺超聲的表現(xiàn)提示可能為良性：單純囊性結(jié)節(jié)，由多個小囊泡占據(jù) 50% 以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀表現(xiàn)的結(jié)節(jié)。以下超聲表現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)可能性大：實性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH 正常）；邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像學異常（淋巴結(jié)圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均勻、內(nèi)部鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變）。必須強調(diào)：這些影像學的改變只是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的初步估計，尤其為是否行 UGFNAB 提供參考，診斷必須依據(jù)病理學。

FNAB 是進一步準確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性敏感性和特異性最高的方法。目前造成細胞學診斷假陰性的最主要原因為取材不當，與觸診下 FNAB 相比，UGFNAB 可以提高取材成功率和診斷準確率。術(shù)前通過 UGFNAB 診斷甲狀腺癌的敏感度為 83%，特異度為 92%，陽性預測率為 75%，假陰性率為 5%，假陽性率為 5%。但僅靠細胞形態(tài)學不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤以及髓樣癌，有條件時應(yīng)該行基因診斷。

以下人群應(yīng)行 UGFNAB：

（1）直徑大于 10 mm 的結(jié)節(jié)：超聲發(fā)現(xiàn)的不論大小的伴有包膜外生長或頸部淋巴結(jié)異常的結(jié)節(jié)；

（2）兒童或青少年時期有頸部放射史的；

（3）分化型甲狀腺癌、MTC 或 MEN2 的一級親屬；

（4）既往行甲狀腺癌手術(shù)者：沒有干擾因素下降鈣素水平升高者；

（5）直徑小于 10 mm 伴有超聲發(fā)現(xiàn)有惡性傾向或有 2 個或以上超聲懷疑惡性的高危因素者；

（6）隨訪中體積增大超過 50% 或最大徑線增加 20% 以上的結(jié)節(jié)；

（7）結(jié)節(jié)的高度大于橫徑；囊實性結(jié)節(jié)實性部分大于 50% 以及結(jié)節(jié)直徑 >20 mm。此外，囊腫內(nèi)注射硬化劑治療應(yīng)先穿刺做病理學檢查。

FNAB 是進一步準確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性敏感性和特異性最高的方法。目前造成細胞學診斷假陰性的最主要原因為取材不當，與觸診下 FNAB 相比，UGFNAB 可以提高取材成功率和診斷準確率。術(shù)前通過 UGFNAB 診斷甲狀腺癌的敏感度為 83%，特異度為 92%，陽性預測率為 75%，假陰性率為 5%，假陽性率為 5%。

但在下述情況下，UGFNAB 不作為常規(guī)檢查：

1）經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；

（2）超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；

（3）根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。

為提高 UGFNAB 的準確性，可采取下列方法：

（1）在同一結(jié)節(jié)的多個部位至少穿刺 2 次取材；

（2）在超聲提示可疑征象的部位取材；

（3）在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學檢查；

（4）懷疑頸部淋巴病時，F(xiàn)NAB 應(yīng)包括甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)。

若第一次 UGFNAB 未明確診斷，則可重復進行一次。在部分甲狀腺或頸部包塊者，若 UCFNAB 細胞學不確定時可用超聲引導下甲狀腺粗針穿刺活檢（CNB），另外以下情況也可行 CNB：懷疑未分化腫瘤、甲狀腺淋巴瘤、病理性淋巴結(jié)及其他頸部惡性疾病。有作者認為病理醫(yī)生指導穿刺能提高穿刺的成功率。穿刺成功的標志是標本中至少有 6 個以上的腺泡。

隨著基因技術(shù)及分子生物學技術(shù)的應(yīng)用，為部分病理結(jié)果無法分辨良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)提供了新的佐證。常見的特異性基因改變?nèi)纾簆53、Ras、met、erb2、p27 等，RET 基因突變對 MTC、BRAF 及 RET/PTC 基因改變對 PTC 都有診斷意義。降鈣素、癌胚抗原、嗜鉻粒蛋白 A 是 MTC 診斷意義的標記物，角蛋白對于區(qū)分退行性癌和肉瘤、淋巴瘤有意義，而流式細胞術(shù)及免疫細胞學檢查對頸部非霍奇金淋巴瘤的診斷提供幫助。

2 卷首病例的診斷：根據(jù)以上指南和共識的相關(guān)內(nèi)容，我們從患者甲狀腺彩超表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等人手制定下一步處理措施。該患者實驗室檢查中甲功和 Tg、TgAb 及 TPOAb 結(jié)果正常，彩超結(jié)果顯示結(jié)節(jié)直徑為 6 mm×6 mm×6 mm.并伴有惡性傾向（內(nèi)部回聲不均勻，且邊界欠清楚可見數(shù)個點片狀強回聲即鈣化）。因此應(yīng)該行 UCFNAB。

該患者行 UGFNAB 后，病理結(jié)果示：甲狀腺右葉穿刺涂片及細胞塊見不明意義的細胞非典型改變，未明確指出該結(jié)節(jié)是否為惡性，因此行免疫細胞化學及 BRAF、RET/PCT 基因檢測。結(jié)果提示：HBME-1（+）、CK19（+）、Galectin-3 部分 （+）；基因檢測結(jié)果：BRAF（V600E）點突變陽性，RET/PTC 融合基因陰性：診斷為乳頭狀癌。

（三）該患者最終的治療方式是什么？

1 指南和共識中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療原則：

（1）診斷明確的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行手術(shù)治療，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、侵及的范圍以及周圍淋巴結(jié)等情況選擇合適的手術(shù)方式。

（2）對于細胞學良性的結(jié)節(jié)，有以下處理方式：

①隨訪：良性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)每 6—18 個月行臨床、超聲及 TSH 檢查，若臨床或超聲懷疑有惡變時應(yīng)重復 UGFNAB，或者每 6—l8 個月常規(guī)行重復的 UGFNAB； 如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，即結(jié)節(jié)體積增大 50% 以上，或至少有 2 條徑線增加超過 20%（并且超過 2 mm），應(yīng)行 UGFNAB。

同時要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸 / 吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。對囊實性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行 UGFNAB。

②左旋甲狀腺素抑制治療：不推薦行此方法作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)治療。在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中，若可排除自主功能性病變，可行左旋甲狀腺素或碘補充治療。

如果 TSH 正常，不推薦用左旋甲狀腺素來阻止甲狀腺側(cè)葉切除后的復發(fā)。TSH 部分抑制方案（TSH 控制于正常范圍下限，即 0.4—0.6 mU/L）與 TSH 完全抑制方案（TSH 控制于 <0.1 mU/L）相比，減小結(jié)節(jié)體積的效能相似。

③良性結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)征：存在結(jié)節(jié)相關(guān)的局部壓迫癥狀，有既往體外放射史，結(jié)節(jié)進行性增大，超聲結(jié)果提示有可疑的惡變傾向，結(jié)節(jié)直徑 >4 cm 以及整容需要時可選擇手術(shù)治療。

單結(jié)節(jié)的甲狀腺腫推薦采用甲狀腺葉切除加峽部切除，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNGs）采用甲狀腺（次）全切除術(shù)。在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時。盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全 / 近全甲狀腺切除術(shù)式。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議采用 TSH 抑制治療來預防結(jié)節(jié)再發(fā)。對于 FNAB 活檢可疑的結(jié)節(jié)推薦手術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍切片情況決定下一步治療措施。

④放射性碘治療：適應(yīng)證是高功能或有癥狀的甲狀腺腫，既往行手術(shù)治療或有手術(shù)風險的患者。

治療前，非甲狀腺毒癥的 MNGs 應(yīng)行 UGFNAB，服用放射性碘之前避免使用含碘造影劑、碘化藥物，使用前停用抗甲狀腺藥物至少 l 周，并且治療 1 周后才能重復用。

孕婦及哺乳期婦女禁用，育齡期婦女在治療前應(yīng)做妊娠試驗。放射性碘治療后必須隨訪甲功變化，如治療 4—6 個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果和甲狀腺核素顯像復查情況，考慮再次給予放射性碘治療或采取其他治療方法。治療后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予左旋甲狀腺素替代治療。

⑤超聲引導下的乙醇經(jīng)皮注射（PEI）：該方法對良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)及伴有一個大的液性囊腫的復雜結(jié)節(jié)的治療較有效，孤立的堅硬的結(jié)節(jié)和 MNGs 無論是否伴有高功能，都不能用 PEI。

⑥影像學引導下的熱燒蝕：結(jié)節(jié)有壓迫癥狀或整容需要，而不愿行手術(shù)治療或有手術(shù)風險者可用此方法，不作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)治療。

卷首病例的最終處理：患者于門診經(jīng)病理學、基因?qū)W及分子生物學診斷為甲狀腺乳頭狀癌后，入本院甲狀腺乳腺外科，在全麻下行“甲狀腺右葉 + 峽部切除 + 右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 + 甲狀旁腺自體移植”術(shù)。

術(shù)中見：甲狀腺右葉中份有一大小約 0.6 cmx0.8 cm 包塊，質(zhì)中，邊界清楚，包膜完整，剖開后可見：結(jié)節(jié)包膜較厚伴鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部呈黃白色魚肉樣改變及部份鈣化。甲狀腺左葉未見結(jié)節(jié)。右側(cè)中央?yún)^(qū)及氣管前未見明顯腫大淋巴結(jié)。

術(shù)中冰凍病理結(jié)果示：氣管前淋巴結(jié)未見確切腫瘤，甲狀腺右葉查見乳頭狀癌?；颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)，發(fā)音正常。術(shù)中冰凍及術(shù)后剩余組織石蠟切片診斷：甲狀腺右葉及峽部乳頭狀癌，未侵及包膜，淋巴結(jié) 4 枚，未見癌。術(shù)后給予“優(yōu)甲樂 50 μg qd”替代治療。

出院診斷為：甲狀腺右葉微小乳頭狀癌 （T1NOMO）?；颊吣壳罢陔S訪中。

診治體會 C

隨著超聲技術(shù)的不斷進步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高。各地報道有所差異，一般人群中通過觸診的檢出率為3%-7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%-76% 甲狀腺結(jié)節(jié)多見于老人、女性、生活在碘缺乏地區(qū)的人以及有過放射性暴露的人中。2009年3月至 2010 年 8 月，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會在中國10城市進行的甲狀腺疾病流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患病率為11.6%、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)為7%。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，而不是普遍認為的糖尿病。

隨著超聲技術(shù)的不斷進步，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高。各地報道有所差異，一般人群中通過觸診的檢出率為3%-7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%-76% 甲狀腺結(jié)節(jié)多見于老人、女性、生活在碘缺乏地區(qū)的人以及有過放射性暴露的人中。2009年3月至 2010 年 8 月，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會在中國10城市進行的甲狀腺疾病流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患病率為11.6%、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)為7%。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為意外結(jié)節(jié)。

多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)無明顯臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)頸部包塊或健康查體時經(jīng)觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)的組織學特點往往和臨床表現(xiàn)無明顯關(guān)聯(lián)性，若甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或甲減時可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，因甲狀腺結(jié)節(jié)而引起頸部壓迫、聲嘶及吞咽困難等癥狀現(xiàn)已少見。

3 對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判定是診治的關(guān)鍵。

甲狀腺結(jié)節(jié)中有5%-15% 為惡性，良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理及預后等不同，對患者生存質(zhì)量的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異，因此良惡性的鑒別是甲狀腺結(jié)節(jié)診治的核心問題。詳細的病史采集及查體、高分辨率超聲、相關(guān)實驗室檢查均對結(jié)節(jié)的良惡性的判斷有提示作用，而 UGFNAB 細胞學、分子標記物或基因?qū)W檢查對于最終的診斷起決定性作用。

4 UGFNAB 病理判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性困難時分子診斷的重要性。

受穿刺部位和技術(shù)的影響，目前甲狀腺細胞病理學尚無法在術(shù)前做到100% 準確的診斷，若病理學報告無法肯定良惡性病變或臨界病變時，分子標記物或基因?qū)W檢測可以大大增加診斷的準確性，特別是濾泡細胞癌與髓樣癌的基因診斷在術(shù)前是決定性的，對患者的預后也有提示作用。

當然，大多數(shù)情況下，UCFNAB 病理對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷是可靠的，因此，本文的目的絕非刻意貶低 UGFNAB 對診斷的重要性和準確性，而是通過選取這一特殊病例，突出在這種情況下分子診斷的重要性。

5 甲狀腺抗體陽性伴甲狀腺結(jié)節(jié)用強的松治療試驗判定良惡性的風險。

亞急性甲狀腺炎伴甲狀腺結(jié)節(jié)時，同時有血 Tg 升高，強的松治療有效，但并不是所有的良性疾病強的松治療都有效，比如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；反過來，雖然多數(shù)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)強的松治療無效，但頸部淋巴病（如甲狀腺淋巴瘤）強的松治療有效，應(yīng)予注意。因此，強的松治療試驗對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判定存在明顯的風險，不宜使用。

6 內(nèi)分泌醫(yī)生最大的問題是不熟悉穿刺的指征。

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上非常常見，如何正確診治是擺在內(nèi)分泌科醫(yī)師和甲狀腺外科醫(yī)師面前的問題。內(nèi)分泌醫(yī)師對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診治，似乎都能做到進行甲狀腺超聲檢查，但是拿到超聲結(jié)果后，如何進行下一步處理，是隨訪觀察還是進行穿刺，部分內(nèi)分泌醫(yī)生的處理顯得較為草率，不熟悉穿刺的指征。

究其原因，可能為對于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)高危人群的認識不足，對病史采集及查體不夠詳細，對甲狀腺超聲及實驗室結(jié)果的閱讀能力不夠等，也與部分醫(yī)院對甲狀腺病理學不夠重視及醫(yī)師對可疑病變?nèi)狈^續(xù)尋找的耐心有關(guān)。不斷發(fā)展的超聲技術(shù)、病理學技術(shù)、分子生物學技術(shù)及基因技術(shù)為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供了強有力的武器，內(nèi)分泌醫(yī)師要做的就是充分理解及掌握穿刺指征，從而正確及時診治甲狀腺結(jié)節(jié)。

總之，在臨床上不論是查體或者輔助檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，不管有無癥狀，對于惡性結(jié)節(jié)的高危人群或超聲等檢查提示有惡性傾向的患者，均應(yīng)進行更進一步的病理學或分子學等診斷，以期得到及時治療，避免誤診或漏診。