孫 娜 金立民 李佳美 張曉暄 宋雪松 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)〔1，2〕。ERCP常常是高齡患者手術(shù)以外的選擇，對(duì)全身情況較差、膽道嚴(yán)重梗阻患者尤可體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。老年患者更適合選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、過程更平穩(wěn)的麻醉方法。目前臨床中，大多通過復(fù)合用藥來減少對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制〔3〕，使手術(shù)過程更平穩(wěn)，患者術(shù)后蘇醒更快。目前已形成較切實(shí)可行用于ERCP麻醉的方法，尤以丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)痛藥多見〔4，5〕。鹽酸羥考酮注射液是新近上市的羥考酮制劑，是μ、κ受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用〔6，7〕。本研究比較等效劑量的芬太尼與羥考酮注射液用于ERCP手術(shù)的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 分組 2014年1月至2015年4月我院擬行ERCP手術(shù)老年患者80例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡70～85歲，其中男43例，女37例，體重40～78 kg，均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)雙盲法分為芬太尼復(fù)合丙泊酚組(F組)和羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚組(O組)，每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時(shí)間＜5 min且＞60 min的患者，有嚴(yán)重心肺疾病的患者，有食物及藥物過敏史的患者。兩組年齡、性別、體重和ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組一般情況的比較(s，n=40)

表1 兩組一般情況的比較(s，n=40)

21/19 75.28±5.12 60.33±14.01 35/5 O組)F組22/18 76.46±6.42 60.07±11.28 34/6

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后患者將8～10 ml的鹽酸達(dá)克羅凝膠漿含于咽喉部，60 s左右后慢慢吞下，進(jìn)行咽喉部表面麻醉。患者取俯臥位頭偏向右側(cè)，胸部和腹部各墊一薄墊，以確保胸廓和腹部不受壓。開放上肢外周靜脈，輸注醋酸鈉林格注射液6 ml·kg－1·h－1。使用多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(HCG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和采用Nacrotrend監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度(BIS)值。開放靜脈通路后，F(xiàn)組靜脈注射枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)，后以丙泊酚4～7 mg·kg－1·h－1維持;O 組靜脈注射羥考酮注射液〔蒙蒂(中國(guó))制藥有限公司生產(chǎn)〕0.1 mg/kg，丙泊酚(西安立邦有限公司)2 mg/kg誘導(dǎo)，后丙泊酚 4 ～7 mg·kg－1·h－1維持。當(dāng) BIS值達(dá)到40～50，睫毛反射消失，開始插入內(nèi)鏡行ERCP術(shù)。術(shù)中 SpO2＜90%，行抬下頜處理;HR＜55 次/min，MAP＜60 mmHg時(shí)給予阿托品、多巴胺等處理。術(shù)中通過調(diào)整丙泊酚的劑量使BIS值維持在40～50。退鏡時(shí)停止泵注丙泊酚，待患者蘇醒后，觀察30 min后送回病房。整個(gè)手術(shù)過程中備有吸引器、面罩、呼吸囊、咽喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、心肺復(fù)蘇藥品等搶救設(shè)備以防意外。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄入室(T0)、開始泵注給藥后5 min(T1)、內(nèi)鏡通過咽喉部時(shí)(T2)、術(shù)中(T3)、退鏡時(shí)(T4)，患者蘇醒時(shí)(T5)各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、RR 麻醉深度(BIS)并記錄嗆咳、體動(dòng)次數(shù)、呼吸抑制(SpO2＜90%)、使用血管活性藥次數(shù)、丙泊酚總用量及術(shù)后30 min疼痛評(píng)分等不良事件。視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)(0分，完全無疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu);1～3分，輕度疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好;4～6分，中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果一般;7～9分，重度疼痛，鎮(zhèn)痛效果差;10分，難以耐受的疼痛，鎮(zhèn)痛無效)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)的比較 兩組在麻醉手術(shù)中的各個(gè)時(shí)間段維持相同BIS的前提下MAP、HR及SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)的比較(s，n=40)

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)的比較(s，n=40)

.20 84.20±9.10 86.40±10.10 O 組 89.19±13.89 86.20±6.75 85.80±8.22 86.20±11.00 85.65±9.20 86.65±10.20 MAP(mmHg)F 組 124.12±14.57 100.1±6.80 82.90±9.60 85.80±9.15 86.45±7.20 85.73±6.60 O 組 122.68±10.82 98.95±8.70 85.65±8.50 86.70±7.40 86.90±7.60 85.78±6.52 RR(次/min)F 組 17.60±2.10 12.40±2.70 15.50±2.50 16.00±2.20 16.19±1.76 17.20±2.40 O 組 17.50±2.20 11.28±2.40 16.18±2.38 16.22±2.15 16.35±1.75 17.30±2.70 SpO2(%)F 組 98.52±1.30 98.60±1.20 97.50±1.50 98.20±1.28 98.30±1.10 98.20±1.50 O 組 98.50±1.25 96.50±1.40 98.31±1.60 98.60±1.3 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/min)F 組 90.07±10.92 83.80±6.80 84.80±8.50 83.50±11指標(biāo) 組別0 98.35±1.50 98.50±1.40

2.2 兩組手術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 兩組手術(shù)的各階段維持相同BIS的前提下，F(xiàn)組發(fā)生嗆咳、體動(dòng)、呼吸抑制和使用血管活性藥次數(shù)高于O組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)過程中血管活性藥物使用次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較〔n=40，n(%)〕

2.3 兩組丙泊芬用量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)畢蘇醒時(shí)間和術(shù)后30 min VAS評(píng)分的比較 與F組相比，O組手術(shù)時(shí)間和術(shù)畢蘇醒時(shí)間無明顯差異，但丙泊酚用量明顯減少，術(shù)后30 min VAS評(píng)分也顯著低于F組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組丙泊芬用量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)后30 min VAS評(píng)分的比較(s，n=40)

表4 兩組丙泊芬用量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)后30 min VAS評(píng)分的比較(s，n=40)

組別 丙泊酚用量(mg)169.21±16.03 32.0±5.6 6.0±2.2 4.2±0.5 O 組 130.30±13.211) 29.0±7.2 5.6±2.0 2.0±0.31)評(píng)分F組手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)畢蘇醒時(shí)間(min)術(shù)后30(min)VAS

3 討論

ERCP檢查取石需較長(zhǎng)的時(shí)間和更復(fù)雜的操作程序，使患者感到不適，術(shù)中既要保證患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，又要維持滿意的麻醉效果，其要求是鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、無體動(dòng)、安全〔8，9〕。不做氣管插管全憑靜脈麻醉可以大大減少催眠藥和肌松藥的應(yīng)用，使患者完全在生理性睡眠狀態(tài)下，安全舒適地完成手術(shù)，進(jìn)而大大降低麻醉藥對(duì)患者機(jī)體的影響，同時(shí)避免了正壓通氣對(duì)病人呼吸系統(tǒng)的影響及體內(nèi)內(nèi)毒素水平的提高〔10〕。此類手術(shù)患者往往是老年患者，多伴有慢性系統(tǒng)性疾病，體質(zhì)弱、心血管儲(chǔ)備功能低下，在麻醉較淺時(shí)，操作刺激誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，患者血壓升高、HR加快、心肌氧耗增加，可誘發(fā)心肌缺血及心律失常等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。老年人對(duì)全麻藥的敏感性增加，藥物代謝時(shí)間延長(zhǎng)。因此，麻醉的選擇首先要考慮起效迅速、蘇醒快且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小的藥物，減少循環(huán)的波動(dòng)對(duì)老年患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)更具有重要意義，且 ERCP術(shù)中遇入鏡、切開乳頭、擴(kuò)張膽管等操作時(shí)需適當(dāng)調(diào)整BIS。

丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、麻醉深淺易掌控等特點(diǎn)，近年來輸注丙泊酚用于ERCP是廣泛應(yīng)用的麻醉方法，但單獨(dú)使用藥量大、麻醉過深，可導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過緩、呼吸暫停等不良反應(yīng)，在老年患者中表現(xiàn)更加明顯〔11～13〕。復(fù)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可減少丙泊酚的用藥量及不良反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛的效果起到協(xié)同作用〔14〕。ERCP手術(shù)時(shí)，當(dāng)內(nèi)鏡置入初期和乳頭切開時(shí)常因疼痛而發(fā)生嗆咳體動(dòng)，甚至有時(shí)出現(xiàn)反流，這段時(shí)間一味地加大麻醉藥用量也會(huì)引起呼吸抑制的發(fā)生概率增加。

鹽酸羥考酮注射液為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片受體激動(dòng)劑，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌〔15〕，起效時(shí)間2～3 min，達(dá)峰時(shí)間5 min，起效迅速，維持時(shí)間4 h，減少給藥次數(shù)，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，大劑量應(yīng)用也基本無呼吸抑制作用〔16〕。羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟痛較單純芬太尼的μ受體激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛作用更持久;而且在維持相同BIS的前提下，丙泊酚的用量明顯減少，說明在鹽酸羥考酮的作用下，既能保證患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而且丙泊酚用藥量大大降低，副作用少，鎮(zhèn)痛效果持久，能達(dá)到最佳麻醉效果。

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