張潔茹 婁 望 閆歡歡 韓 偉 周春燕 (吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

全身麻醉患者圍拔管期具有潛在危險(xiǎn)性，并可出現(xiàn)心血管方面的并發(fā)癥(如嗆咳，高血壓，心動(dòng)過(guò)速，兒茶酚胺類物質(zhì)增多等)，尤其對(duì)于老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更為明顯。以往有很多藥物和方法預(yù)防氣管拔管引起的心血管反應(yīng)，如口服可樂(lè)定〔1〕、靜脈注射地佐辛〔2〕、曲馬多〔3〕等，但這些藥物有其自身的局限性，又可能導(dǎo)致血壓過(guò)低、蘇醒延遲和術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生;并且，實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象不僅限于老年高血壓患者。利多卡因具有抑制氣管拔管對(duì)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的反應(yīng)、降低兒茶酚胺濃度、提高氣道對(duì)刺激反應(yīng)的閾值，以及直接抑制心臟和擴(kuò)張外周血管的作用〔4，5〕。本文旨在探討靜脈和氣管內(nèi)注射利多卡因?qū)夏旮哐獕夯颊呷榘喂軕?yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 本研究經(jīng)吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。選擇2013年9月至2014年1月于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院擇期行甲狀腺手術(shù)的老年高血壓患者60例，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制穩(wěn)定，收縮壓(SBP)＜160 mmHg，舒張壓(DBP)＜100 mmHg，年齡 60 ～85 歲，體重45～85 kg，擇期全麻下行甲狀腺腫物切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為困難氣道、嚴(yán)重的心肝肺腎和代謝性疾病、嚴(yán)重心律失常和內(nèi)分泌障礙的患者。將60例患者隨機(jī)分成三組，每組20例，氣管內(nèi)麻醉組(T組)拔管前20 min氣管內(nèi)注射2%利多卡因3 ml〔6〕，靜脈給藥組(V組)拔管前20 min靜脈注射2%利多卡因1.5 ml/kg，對(duì)照組(C組)拔管期不給予任何藥物。三組患者年齡、體重、身高、麻醉時(shí)間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 患者入室前不用任何影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物，入室后開(kāi)放上肢靜脈，輸注醋酸鈉林格液5 ml·kg－1·h－1。連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣未CO2分壓(PETCO2)。靜脈誘導(dǎo);依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。3 min后氣管插管，所有患者均使用7.0 mm(內(nèi)徑)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，氣囊內(nèi)壓力維持在20～25 mmHg，機(jī)械控制通氣，潮氣量8 ml/kg，氧流量2 L/min，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持 PETCO2在4.6～5.3 kPa，丙泊酚4～6 mg·kg－1·h－1，復(fù) 合 吸 入 七 氟 烷，瑞 芬 太 尼1.7 μg·kg－1·h－1，使血壓、心率波動(dòng)范圍為基礎(chǔ)值的 20% ，麻醉深度采用nacrotrend監(jiān)測(cè)，維持在30～60。順式阿曲庫(kù)銨0.07 mg/kg間斷靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前20 nin停止肌松藥和七氟烷，氧流量調(diào)至6 L/min，T組氣管內(nèi)噴入2%利多卡因3 ml，V組靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg，C組不給予任何處理。同時(shí)，根據(jù)術(shù)中血壓和心率變化適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？p合皮下組織，停所有麻醉藥。當(dāng)患者睜眼意識(shí)恢復(fù)、肌力恢復(fù)、能遵囑深呼吸、潮氣量約5 ml/kg時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、SpO2、血壓、PETCO2，并記錄全麻誘導(dǎo)前T0(基礎(chǔ)值)，手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)，拔管時(shí)(T2)，拔管5 min(T3)各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化，并抽取動(dòng)脈血測(cè)血漿皮質(zhì)醇濃度(Cor)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)。根據(jù)嗆咳癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)為沒(méi)有嗆咳;Ⅱ級(jí)，偶有輕微嗆咳1～2次/min;Ⅲ級(jí)，頻繁嗆咳3～5次/min;Ⅳ級(jí)，持續(xù)嗆咳，咳嗽劇烈突然弓背躍起，超過(guò)5次/min以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者嗆咳程度 與C組(70%，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)3例)相比較，T組(20%，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)0例)，V組(50%，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例)嗆咳的發(fā)生率明顯降低(χ2=10.18，P＜0.01)。

2.2 三組患者M(jìn)AP、HR、Cor、E和NE的變化比較 與T0和T1相比，所有患者 T2和T3時(shí) MAP、HR、Cor、E和NE均升高(P＜0.05);與 C組相比，T組和 V組在 T2、T3時(shí)間點(diǎn) MAP、HR、Cor、E 和 NE 濃度較低;與 V 組相比，T 組 MAP、HR、Cor和NE濃度在T2和T3時(shí)刻更低(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者M(jìn)AP、HR、Cor、E和NE比較(s，n=20)

表1 三組患者M(jìn)AP、HR、Cor、E和NE比較(s，n=20)

與T0、T1時(shí)間點(diǎn)比較:1)P＜0.05;與C組比較:2)P＜0.05;與V組比較:3)P＜0.05

指標(biāo) 組別T0 T1 T2 T3 MAP T 97.9±10.1 83.6±6.4 104.6±11.41)2)3)108.6±11.51)2)3)(mmHg)V 95.7±10.8 82.3±6.6 113.1±13.91)2)115.9±10.11)2)C 100.7±9.5 82.5±6.7 125.9±12.71 123.6±12.81)HR T 76.7±7.2 74.3±6.3 85.7±10.41)2)3)85.7±10.51)2)3)(2 次/min)V 64.3±7.1 63.5±6.4 96.5±15.01)2)96.5±15.11)2)C 76.4±6.7 72.6±7.7 105.7±11.61)105.7±11.71)Cor T 226.6±30.3 230.3±30.7 247.3±34.21)2)3)257.3±34.31)2)3)(nmol/L)V 225.7±34.7 230.6±30.1 268.1±30.31)2)278.2±30.61)2)C 224.7±36.1 235.7±39.2 291.7±40.31)298.7±30.91 E T 23.2±9.2 24.2±9.3 30.9±10.61)2)42.1±10.31)2)(nmol/L)V 23.0±8.7 27.3±9.3 32.1±11.31)2)44.5±10.61)2)C 22.5±9.2 29.6±10.1 40.6±12.21 56.2±11.41)NE T 93.3±18.6 95.4±18.9 115.3±20.21)2)3)129.1±22.21)2)3)(nmol/L)V 89.8±19.8 99.3±20.1 129.3±20.71)2)143.5±22.71)2)C 91.4±18.5 101.1±20.2 144.5±21.81)169.2±23.21)

3 討論

全身麻醉患者圍拔管期往往由于麻醉減淺、氣管導(dǎo)管傷害性刺激、傷口疼痛等，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，如兒茶酚胺(CA)、胰高血糖素、皮質(zhì)醇分泌增加，糖原分解，糖異生反應(yīng)增加，血糖濃度升高〔7〕，血壓升高、HR增快等。因此，血壓、HR、Cor、E和NE是全麻拔管應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。老年患者由于各系統(tǒng)器官功能生理性減弱，麻醉和手術(shù)帶來(lái)的雙重打擊可誘發(fā)心律失常、嚴(yán)重的心腦血管意外〔8〕，還可能導(dǎo)致靜脈通路不暢、傷口裂出、出血及嚴(yán)重?fù)p傷等外科并發(fā)癥〔9〕。對(duì)于全麻下行甲狀腺手術(shù)的老年高血壓患者則更應(yīng)減弱和抑制全麻圍拔管期并發(fā)癥，防止術(shù)后出血和潛在致命危險(xiǎn)的發(fā)生〔10〕。因此，對(duì)于老年高血壓患者如何預(yù)防全麻拔管期血流動(dòng)力學(xué)異常和應(yīng)激反應(yīng)成為學(xué)術(shù)界越來(lái)越重視的問(wèn)題。有報(bào)道指出，應(yīng)用加深麻醉可預(yù)防患者拔管期心血管反應(yīng)〔11〕，但加深麻醉科可引起蘇醒延遲、術(shù)后躁動(dòng)，對(duì)大多數(shù)患者并不適用。利多卡因是一種酰胺類局麻藥，靜脈給藥后對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用。有研究〔5〕表明利多卡因進(jìn)行咽喉部表面麻醉能夠減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，3 ml與4 ml時(shí)作用效果較好;若氣管內(nèi)表面麻醉，約5 min內(nèi)起效，8 min內(nèi)達(dá)峰值水平，其局麻藥的吸收速率不僅與氣管表面積有關(guān)，而且與霧粒大小以及是否到達(dá)細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)有關(guān)。由于后者吸收面積更廣泛，所以加速了藥物的吸收，時(shí)效維持約15～30 min。本次研究中老年高血壓患者全部使用內(nèi)徑7.0 mm型號(hào)的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，目的是為了觀察同一氣管套囊壓力對(duì)患者的影響，同時(shí)使用藥具有可比性和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性，整個(gè)麻醉過(guò)程中按體重計(jì)算麻醉藥用量，并用微量泵持續(xù)泵入，避免了給藥時(shí)間和速度不同帶來(lái)的干擾〔12〕。本研究的不足之處是，研究對(duì)象為60～85歲的老年人，由于在甲狀腺手術(shù)中老年女性患者的發(fā)病率越來(lái)越高〔13〕，并且性別差異對(duì)應(yīng)用采用七氟烷麻醉的蘇醒期影響不同〔14〕，因此可能會(huì)影響本文數(shù)據(jù)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明氣管內(nèi)和靜脈注射2%利多卡因能明顯降低圍拔管期嗆咳的發(fā)生率，手術(shù)結(jié)束時(shí)和拔管后5 min老年患者的MAP和HR變化較對(duì)照組明顯降低，Cor、E和NE的濃度波動(dòng)更小，尤其是采用氣管內(nèi)給藥預(yù)防作用更為明顯。

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