李香玲 郭 民 孫桂玲 李 凱 (濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，山東 濰坊 261031)

慢性腎臟病(CKD)是各種原因引起的腎臟結構和功能障礙，常持續(xù)進展，腎小球率過濾逐漸下降導致的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，如高血壓，血脂代謝異常等，具有高發(fā)病率與死亡率〔1〕。其中透析后CKD患者以心血管死亡率占主要地位。在非傳統(tǒng)血管事件的研究中發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗(IR)、慢性炎癥狀態(tài)等是維持性血液透析(HD)患者普遍存在的問題，可導致患者機體代謝、內分泌紊亂，同時也是心血管疾病事件的獨立危險因素;鐵代謝紊亂與炎癥狀態(tài)可能參與、促進了IR腎損害的病理生理機制過程〔1～3〕。本研究探討糖尿病、非糖尿病CKD維持性HD患者IR與鐵參數(shù)、炎性指標的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月至2013年1月在我院透析中心HD具有完整資料的糖尿病HD患者26例，男12例，女14例，平均(54.26±20.67)歲，透析時間6～24個月;非糖尿病HD患者33例，男20例，女13例，平均(55.46±19.85)歲，透析齡6～23個月，非糖尿病腎病患者原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病9例，痛風性腎病3例，慢性梗阻性腎病2例，多囊腎2例，其他3例。均簽署知情同意書，除腎性貧血外無血液系統(tǒng)疾病，排除標準:急性或慢性感染〔4〕、嚴重肝臟疾病、內分泌器官病變、應用激素治療、3個月內有急性心腦血管、嚴重創(chuàng)傷需手術麻醉者、外周動脈病變、類風濕關節(jié)炎等免疫風濕病及腫瘤患者等。

1.2 治療方法 兩組患者常規(guī)HD 6個月以上，予以膳食指導、鐵劑、葉酸、復合維生素、鈣劑，控制血糖、血壓、改善微循環(huán)等常規(guī)治療，及重組人促紅細胞生成素(80～120 U·kg－1·w－1)，分2次透析后皮下注射。HD采用瑞典GambroAK-96血液透析機，透析器為Nipro三醋酸空心纖維器，透析液為碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 ml/min，透析頻率2～3次/w，3～4 h/次，透析液流量500 ml/min，血液透析4 h，肝素用量首劑10-15 mg，此后 5 ～10 mg/h〔5〕。

1.3 檢測指標 所有病例均檢測糖代謝指標:空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);炎性指標:C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α;鐵參數(shù)指標:血清鐵(SI)、總鐵結合力(TIBC)、轉鐵蛋白飽和度(TS)、轉鐵蛋白受體(sTfR)、血清鐵蛋白(SF);血常規(guī):血紅蛋白(HGB)、血細胞比容(Hct)等。FBG、SI用全自動生化儀;SF、FINS用放射免疫法;CRP用速率散射比濁法;sTfR、IL-6、TNF-α用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法;胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)采用公式法計算 HOMA-IR=FINS×FPG/22.5。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件行t檢驗和相關分析。

2 結果

2.1 兩組間各項指標比較 糖尿病HD組CRP、HOMA-IR、IL-6、TNF-α、SF、FINS、FBG 均高于非糖尿病 HD 組(P＜0.05);HGB、Hct、sTfR低于非糖尿病HD組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各項指標比較(s)

表1 兩組各項指標比較(s)

與非糖尿病HD組比較:1)P＜0.05

項目 非糖尿病HD組(n=33)糖尿病HD組(n=26)94.16±13.34 83.74±11.27 Hct(%)28.16±6.24 23.68±4.131)CRP(mg/L)7.52±5.36 12.56±6.781)IL-6(pg/ml)90.45±13.61 107.83±15.741)TNF-α(pg/ml)68.67±14.31 75.34±16.191)FBG(mmol/L)4.56±1.83 10.32±4.671)FINS(μU/ml)3.72±1.23 7.34±1.731)HbA1c(%)5.64±0.71 7.47±1.561)HOMA-IR 0.75±0.48 5.23±1.361)SI(mol/L)23.16±7.43 21.84±8.271)sTfR(g/L)1 673.64±236.31 1 053.61±117.541)TS(%)19.32±3.12 19.14±2.96 SF(g/L)351.34±138.82 478.36±163.711)HGB(g/L)

2.2 IR相關性分析 HD患者中HOMA-IR與CRP(r=0.367，P＜0.05)、SF(r=0.214，P＜0.05)、IL-6(r=0.321，P＜0.05)、TNF-α(r=0.385，P＜0.05)分別呈正相關。

3 討論

IR是機體對內或外源性胰島素的反應性降低，出現(xiàn)生理效應低于正常的一種狀態(tài)。在CKD早期即存在IR，甚至腎小球濾過率(GFR)在正常范圍內。IR通過激活交感神經系統(tǒng)、鈉潴留、降低Na+-K+-ATP酶活性、增加GFR，改變腎臟的血流動力學及脂代謝紊亂等促進CKD病變的進展〔1，6〕，與內皮功能紊亂、氧化應激、炎癥狀態(tài)同時存在，促進蛋白尿持續(xù)存在與腎功能下降〔7～9〕。文獻報道對于長期透析患者TNF-α與SI可作為IR發(fā)病機制中的獨立預測因素;在非糖尿病慢性HD中IR與炎癥密切相關〔10〕;CRP在HOMA-IR陽性的HD患者水平顯著增高，在監(jiān)測心血管病變中增強IR的評估尤為必要〔7〕。本研究表明糖尿病及非糖尿病HD患者持續(xù)存在IR及慢性炎癥狀態(tài)，其糖尿病是危險因素〔11〕，且IR及炎癥狀態(tài)、鐵代謝密切相關;提示 CRP、IL-6、TNF-α、SF 共同參與及促進了 IR 致病過程〔6〕，是影響CKD患者血管內皮功能障礙及動脈粥樣硬化、促進血管損傷及CKD病變進展的重要危險因素。

CKD透析患者存在著IR、持續(xù)炎癥狀態(tài)及鐵代謝紊亂，尤其糖尿病患者，三者共同增加了CKD患者心血管疾病的危險性;IR與多因素密切相關，其間的相互作用可能是CKD病變進展及心血管并發(fā)癥的中心環(huán)節(jié)，可作為臨床干預的治療靶點。

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