李 攀 胡曉玲 (南陽市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，河南 南陽 473003)

糖尿病腎病(DN)一旦發(fā)現(xiàn)往往已經(jīng)是中晚期，腎臟已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的病變，腎功能受損嚴(yán)重，病情多呈不可逆性，致死率和致殘率極高〔1〕。目前，在DN的臨床治療中，以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)應(yīng)用最為廣泛〔2〕。本研究采用貝那普利聯(lián)合纈沙坦治療DN，并觀察其對患者血糖、血脂及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:(1)年齡≥60歲。(2)均符合DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)微量白蛋白尿?yàn)V過率(UAER)200～300 μg/min。(4)近期未應(yīng)用過ACEI或ARB藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有惡性腫瘤、高脂血癥、免疫性疾病、心血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全者。(2)妊娠期和哺乳期婦女。(3)對本次探究所應(yīng)用的藥品有禁忌證者。

1.2 一般資料 選取2012年7月至2014年7月我院收治的86例老年DN患者，年齡60～89歲，病程7～24年。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組43例，男24例，女19例，平均年齡(71.3±8.4)歲，病程(12.5±3.2)年;其中僅口服降糖藥控制血糖者32例，加用胰島素者11例。觀察組43例，男22例，女21例，平均年齡(70.6±8.3)歲，病程(11.8±3.6)年;其中僅口服降糖藥控制血糖者34例，加用胰島素者9例。兩組患者性別、年齡、病程和血糖控制方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)治療，包括口服降血糖藥物配合皮下注射胰島素控制血糖，血壓異常升高者，給予鈣離子拮抗劑或神經(jīng)節(jié)阻滯劑等藥物控制血壓，并予以運(yùn)動鍛煉及飲食調(diào)控等綜合治療，確?；颊叩目崭寡?FPG)＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)＜11.1 mmol/L，血壓＜130/80 mmHg。觀察組在對照組常規(guī)治療方式的基礎(chǔ)上，給予貝那普利(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000292)10 mg，聯(lián)合纈沙坦(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20103521)80 mg，1次/d，口服。兩組均以6 w為1個(gè)療程，于2個(gè)療程后觀察兩組的治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療后觀察兩組患者的FPG、2 h PG、糖化血糖蛋白(HbA1c)、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血鉀(K+)、尿素氮(BUN)、血肌酐(血 Scr)、UAER以及24 h尿白定量等指標(biāo)〔3〕。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 評定標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:①顯效:經(jīng)治療，患者所有臨床癥狀及體征完全消失，測定尿蛋白結(jié)果為陰性，腎功能恢復(fù)正常;②有效:經(jīng)治療，患者的臨床癥狀及體征明顯改善，24 h尿白定量明顯下降，腎功能亦出現(xiàn)好轉(zhuǎn);③無效:經(jīng)治療，患者的臨床癥狀及體征較治療前未發(fā)生變化，持續(xù)性尿蛋白，腎功能未見好轉(zhuǎn)或者死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 治療前，兩組血糖水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后，觀察組患者2 h PG及HbA1c水平低于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的血糖水平對比(s，n=43)

表1 兩組患者治療前后的血糖水平對比(s，n=43)

與對照組比較:1)P＜0.01;下表同

時(shí)間 組別 FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)8.39±0.51 9.72±1.53 6.88±0.56觀察組 8.35±0.54 9.69±1.52 6.85±0.59治療后 對照組 6.83±0.89 7.92±1.46 6.41±0.62觀察組治療前 對照組6.53±0.72 5.18±1.37 5.02±0.47

2.2 兩組血脂水平比較 治療前兩組血脂水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后，觀察組患者的TC、TG及LDL-C水平低于對照組，且觀察組HDL-C水平高于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組腎功能水平比較 治療前兩組腎功能水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療后，觀察組患者UAER及24 h尿白定量低于對照組(P＜0.01)。見表3。

2.4 兩組療效比較 觀察組患者總有效率(90.70%)高于對照組(58.14%)(P＜0.01)。其中顯效26例(60.47%)vs 9例(20.93%)，有效 13例(30.23%)vs 16例(37.21%)，無效 4例(9.30%)vs 18例(41.86%)。

表2 兩組治療前后血脂水平對比(s，n=43，mmol/L)

表2 兩組治療前后血脂水平對比(s，n=43，mmol/L)

TC TG LDL-C HDL-C治療前 對照組時(shí)間 組別11.65±2.23 17.25±1.71 9.69±1.35 1.64±0.52觀察組 11.58±2.18 17.28±1.68 9.73±1.46 1.61±0.54治療后 對照組 7.74±1.35 8.62±1.14 5.41±1.68 1.93±0.65觀察組3.14±0.92 4.78±0.97 2.57±0.83 3.69±0.87

表3 兩組患者治療前后腎功能水平對比(s，n=43)

表3 兩組患者治療前后腎功能水平對比(s，n=43)

時(shí)間 組別 K+(mmol/L)BUN(mmol/L)血Scr(μmol/L)UAER(μg/min)24 h尿白定量(g/L)治療前 對照組 3.57±0.74 6.35±1.56 103.96±23.69 214.36±23.76 6.85±3.12觀察組 3.60±0.76 6.38±1.62 104.24±23.34 215.62±22.47 6.94±3.24治療后 對照組 3.83±0.77 5.47±1.46 98.36±18.75 183.23±18.61 3.36±0.75觀察組 3.89±0.78 5.36±1.43 97.84±18.51 140.51±17.10 1.42±0.62

3 討論

DN嚴(yán)重威脅糖尿病人群的生命健康〔5〕。對于DN的發(fā)病機(jī)制醫(yī)學(xué)界尚無明確定論，但普遍所認(rèn)可的說法是胰島素代謝的紊亂，造成機(jī)體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝紊亂，從而引起的一系列綜合征〔6〕。其基本病理特征為，腎臟微循環(huán)出現(xiàn)障礙，造成腎小球基底膜增厚、通透性增加，并且腎小球囊內(nèi)壓會明顯增加，由于腎小球?yàn)V過的增高以及濾過膜上電荷的改變，早期尿中會出現(xiàn)少量白蛋白，隨著病情發(fā)展，腎小球基地膜上的濾孔不斷擴(kuò)大，會出現(xiàn)持續(xù)性地蛋白尿，最終導(dǎo)致患者腎功能衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡〔7〕。大量的研究表明〔8〕，糖尿病患者機(jī)體內(nèi)的腎素-血管-緊張素系統(tǒng)(RAS)被激活是造成DN最主要的原因之一。而血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)則是RAS中重要的活性肽，在DN的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。因?yàn)?，抑制AngⅡ的生成是臨床預(yù)防和治療DN的關(guān)鍵〔9〕。

文獻(xiàn)認(rèn)為〔10〕，減少蛋白尿和控制代謝紊亂可以有效延緩DN 進(jìn)展。目前，ACEI〔11〕和 ARB〔12〕是公認(rèn)的對 DN 療效確切的藥物，均能有效抑制AngⅡ的生成，已被廣泛應(yīng)用于DN的臨床防治中。本研究結(jié)果可能是因?yàn)樨惸瞧绽麑儆贏CEI，在體內(nèi)轉(zhuǎn)換成貝那普利拉后生效，可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的分泌，從而減少AngⅡ的產(chǎn)生，并促使血壓下降，選擇性擴(kuò)張腎出球小動脈，降低其血流阻力以及周圍毛細(xì)血管的靜水壓，有效減少尿蛋白的排出，最終達(dá)到保護(hù)患者腎功能的作用〔13〕。同時(shí)，貝那普利還能一定程度上減輕機(jī)體對于胰島素的抵抗作用，提高藥物利用率，有利于患者血糖的控制〔14〕。纈沙坦則屬于ABR，可選擇性地與其受體Ⅰ(ATⅠ)結(jié)合，抑制AngⅡ與其受體結(jié)合，從而降低腎小球內(nèi)的高壓，并改善腎小球內(nèi)毛細(xì)血管的濾孔狀況，從而減少蛋白排出，保護(hù)腎臟〔15〕。

綜上所述，采用貝那普利聯(lián)合纈沙坦治療老年DN，療效確切，可有效改善患者的血糖、血脂水平和腎功能，對于預(yù)防或延緩DN的發(fā)生、提高患者預(yù)后具有重要意義。

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