賴晉智 方理剛

作者單位：100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

患者女性，63歲，因“間斷心悸4年，加重伴胸悶、不能平臥”3個(gè)月于2012年1月10日入院?；颊哂?年前無誘因出現(xiàn)心悸，每次發(fā)作持續(xù)3～4 h可自行好轉(zhuǎn)。外院診斷為“心房顫動(dòng)”，予普羅帕酮口服，患者自覺心悸好轉(zhuǎn)后未規(guī)律服藥，未監(jiān)測(cè)心率及心律。3個(gè)月前勞累后再次出現(xiàn)心悸，伴胸悶、不能平臥，逐漸加重并出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫，無法從事日常活動(dòng)。我院急診查：N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）8 444 pg/ml；D-二聚體、肌鈣蛋白 I（ - ）；胸部 X 線片示心影增大、肺紋理增粗；心電圖示心率150次/min，房顫律；超聲心動(dòng)圖示雙心房、左心室增大（左心房56 mm，左心室舒張末徑59 mm）、左心室射血分?jǐn)?shù)減低（LⅤEF 36%），予利尿治療稍好轉(zhuǎn)收入院?；颊甙l(fā)病以來無汗多、易怒、手抖。查體：氧飽和度98%（未吸氧），血壓115/75 mmHg（雙側(cè)對(duì)等），頸靜脈充盈，雙下肺少量濕啰音，心率150次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心界向左下擴(kuò)大，腹部（-），雙下肢膝關(guān)節(jié)以下可凹性水腫，雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。既往可疑冠心病史10年，表現(xiàn)為餐后心前區(qū)胸悶，每次休息3～5 min可緩解。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病史4年，口服甲氨蝶呤、雷公藤治療。無煙酒嗜好。否認(rèn)心臟病家族史。

分析 患者老年女性，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)耐量下降、不能平臥及下肢可凹性水腫，檢查示NT-proBNP明顯升高、快心室率心房顫動(dòng)、心臟擴(kuò)大（尤其左心）及LⅤEF減低，因此心力衰竭較明確，系全心衰竭?；颊唛g斷心悸4年，提示心房顫動(dòng)開始為陣發(fā)性，近3個(gè)月可能變?yōu)槌掷m(xù)性，心功能不全逐漸加重，慢性病程基礎(chǔ)上呈急性加重，因出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)功能改變及癥狀，應(yīng)屬于臨床心力衰竭階段（階段C），由左心衰竭演變?yōu)槿乃ソ??；颊咦笮氖覕U(kuò)大、室壁不厚、LⅤEF值下降，呈擴(kuò)張型心肌?。―CM）特征，應(yīng)考慮心肌病可能。2008年歐洲心臟學(xué)會(huì)對(duì)心肌病定義為導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能改變的心肌疾病，并除外冠心病、瓣膜病、高血壓及先天性心臟病。后三者根據(jù)病史、超聲心動(dòng)圖即可排除。盡管患者沒有明確的冠心病常見高危因素、心電圖沒有缺血表現(xiàn)，但患者為中老年并且有餐后胸悶癥狀，需進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查除外冠心病。除冠心病外，此患者的DCM樣特征的診斷和鑒別診斷考慮如下：（1）心動(dòng)過速性心肌病（TIC）：患者存在快心室率心房顫動(dòng)，與心力衰竭發(fā)作有時(shí)間先后的順序，需高度懷疑?？捎杩刂菩氖衣什⒆⒁庥^察心功能恢復(fù)情況；（2）自身免疫性：患者既往RA病史，需考慮RA心臟受累可能，但RA合并臟器受累時(shí)多有明顯關(guān)節(jié)癥狀及炎性指標(biāo)升高，RA心臟受累多為心包、瓣膜病變，心肌較少累及，并且RA出現(xiàn)心肌炎極少引起心肌功能障礙。其他自身免疫性疾病可致心肌受累的常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、多發(fā)性肌炎等，此患者無相應(yīng)表現(xiàn)故不支持，可完善相關(guān)抗體指標(biāo)除外；（3）代謝性或內(nèi)分泌性：患者有心房顫動(dòng)需除外甲狀腺功能亢進(jìn)，但其引起心臟擴(kuò)大、LⅤEF降低時(shí)常常見于甲狀腺功能亢進(jìn)未得到控制，患者并無相應(yīng)常見表現(xiàn)，可進(jìn)一步行甲狀腺功能檢查；（4）其他如病毒性心肌炎、酒精性、遺傳性，患者無相關(guān)病史可暫不考慮。

入院檢查：血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血、感染指標(biāo)（ -）；NT-proBNP 6 398 pg/ml、肌鈣蛋白 I（ -）；甲狀腺功能、免疫固定電泳（-）；血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈 DNA抗體、補(bǔ)體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（-）；外周大動(dòng)脈超聲（-）；冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）未見冠狀動(dòng)脈明顯鈣化及狹窄。心力衰竭治療上除繼續(xù)利尿外，予地高辛、氯沙坦、螺內(nèi)酯治療，此后在心力衰竭癥狀穩(wěn)定的前提下加用低劑量美托洛爾；心房顫動(dòng)治療上先予毛花甙C、地高辛控制心室率，逐漸上調(diào)美托洛爾劑量（琥珀酸美托洛爾23.75 mg 1次/d漸加至71.25 mg 1次/d），給予阿司匹林。心室率從150次/min逐漸平穩(wěn)降至70次/min。4周后復(fù)查胸部X線片顯示心臟大小較前明顯縮?。▓D1）；超聲心動(dòng)圖提示自第3周開始LⅤEF（57%）、左心大小改善（左心房48 mm，左心室舒張末徑56 mm），4周后恢復(fù)正常（LⅤEF 60%，左心房40 mm，左心室舒張末徑52 mm）。NT-proBNP降至852 pg/ml；6 min步行距離為415 m。

圖1 胸部X線片示經(jīng)過治療心影縮小

分析 進(jìn)一步檢查除外了甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病?；颊咴谡?guī)抗心力衰竭治療（因使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后干咳明顯，改為血管緊張素受體抑制劑）前提下積極控制心室率，在心室率控制后心臟結(jié)構(gòu)及功能在4周內(nèi)迅速恢復(fù)正常，活動(dòng)能力明顯提高，這也提示此患者左心室大、LⅤEF降低、心力衰竭和快速心房顫動(dòng)關(guān)系密切，TIC診斷明確。TIC的診斷目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，主要是回顧性診斷并排除其他可能原因。目前文獻(xiàn)中對(duì)于TIC診斷考慮流程如下：對(duì)于新發(fā)心力衰竭和快速性心律失?；颊撸璩夤跔顒?dòng)脈以及其他可能導(dǎo)致心功能改變、心力衰竭的原因，經(jīng)控制心率和心律，若心功能不能恢復(fù)考慮DCM繼發(fā)了快速性心律失常，若心功能僅部分恢復(fù)則考慮TIC與DCM并存，若心功能幾周內(nèi)恢復(fù)正常則可診斷TIC[1]。因此，診斷的關(guān)鍵在于心動(dòng)過速和心力衰竭的時(shí)間順序以及有效改善或終止快速性心律失常后心功能恢復(fù)的情況。此患者病情均符合上述TIC的診斷依據(jù)，且基本排除其他引起DCM的常見原因。一項(xiàng)回顧性研究顯示，心房顫動(dòng)/心力衰竭患者中TIC至少占14%，而其中無器質(zhì)性心臟病者占29%[2]。這提示TIC并不罕見，且與心房顫動(dòng)、心力衰竭之間關(guān)系密切。而TIC在心功能恢復(fù)時(shí)間上，目前認(rèn)為在控制心律失常后數(shù)周內(nèi)左心室功能就有可能改善，3～6個(gè)月時(shí)改善最明顯，隨后仍可能進(jìn)一步改善。

此心房顫動(dòng)患者LⅤEF較低，盡管減慢心率很重要，但單用β受體阻滯劑存在風(fēng)險(xiǎn)，因此在洋地黃基礎(chǔ)上使用。心房顫動(dòng)伴急性心力衰竭時(shí)首選地高辛或毛花甙C靜脈注射。如患者心房顫動(dòng)超過48 h應(yīng)先抗凝或行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查除外心房內(nèi)血栓后才考慮節(jié)律控制，但這項(xiàng)檢查在急性心力衰竭患者中進(jìn)行存在一定困難，需要時(shí)應(yīng)在靜脈麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，否則心率易加快誘發(fā)心力衰竭加重?；颊逤HADS2評(píng)分為1分，盡管可以用阿司匹林治療，但心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者可能會(huì)需要復(fù)律，因此抗凝治療更合適?；颊呓?jīng)過控制心室率、抗心力衰竭后心功能恢復(fù)，但在后續(xù)治療上仍存在一個(gè)主要問題：繼續(xù)控制心室率還是恢復(fù)竇性心律對(duì)患者益處更大？對(duì)于心房顫動(dòng)致TIC患者研究數(shù)量較少，盡管文獻(xiàn)中提及室率控制和節(jié)律控制后使心功能均有改善，但對(duì)于二者之間比較及長期預(yù)后的大樣本研究尚缺乏報(bào)道。AF-CHF是第1個(gè)以心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者為研究對(duì)象比較室率、節(jié)律控制治療差異的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，共納入1 367例心房顫動(dòng)、LⅤEF≤35%的患者，在基礎(chǔ)治療上分為節(jié)律組（胺碘酮）和室率組（β阻滯劑+地高辛）觀察（37±17）個(gè)月，結(jié)果顯示兩組心血管死亡和全因死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示室率控制不劣于節(jié)律控制，同時(shí)也將AFFIRM試驗(yàn)對(duì)于一般心房顫動(dòng)患者的結(jié)論擴(kuò)展至心力衰竭患者人群中。但是該研究中胺碘酮治療組有58%的患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，有學(xué)者認(rèn)為節(jié)律控制組的療效可能受抗心律失常藥物的不良反應(yīng)影響，故改以射頻消融節(jié)律控制的研究也在進(jìn)行。PABA-CHF研究則將射頻消融控制節(jié)律和房室結(jié)消融后雙腔起搏控制室率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示節(jié)律控制組在心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、癥狀上有更顯著的改善。而后續(xù)的ARC-HF等試驗(yàn)也提示了類似結(jié)果。盡管對(duì)于這類患者哪種方式更有優(yōu)勢(shì)仍有爭議，但目前認(rèn)為射頻消融方式可作為心房顫動(dòng)伴LⅤEF下降、藥物難以控制患者的優(yōu)先選擇，并且恢復(fù)竇律相比心房顫動(dòng)律可能會(huì)使患者有較高的生活質(zhì)量和較好的心功能恢復(fù)。

患者住院治療后1個(gè)半月于局麻下順利接受消融術(shù)（肺靜脈電隔離術(shù)+二尖瓣峽部及左心房頂部線性消融術(shù)），術(shù)后恢復(fù)竇性心律，常規(guī)華法林、胺碘酮治療3個(gè)月并維持其他抗心力衰竭藥物?；颊卟∏槠椒€(wěn)出院。

本例提示，當(dāng)患者存在心房顫動(dòng)等快速心律失常伴心力衰竭時(shí)需考慮TIC可能。心房顫動(dòng)致TIC患者積極控制心室率很重要，控制心室率加其他抗心力衰竭藥物可能使左心室功能恢復(fù)正常，具備條件時(shí)建議心房顫動(dòng)相關(guān)TIC患者進(jìn)行射頻消融術(shù)。