彭方勝

【摘要】目的總結(jié)腰椎間盤突出癥的小切口手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討手術(shù)方法及注意事項(xiàng)。方法對(duì)2008年2月-2012年3月院科行不同術(shù)式的67例腰椎間盤突出癥患者采用小切口手術(shù)治療，另取同期60例行傳統(tǒng)術(shù)式患者為對(duì)照，比較兩組術(shù)后癥狀評(píng)分及療效。結(jié)果經(jīng)隨訪，觀察組優(yōu)良率92.54%高于對(duì)照組76.67%；術(shù)后1年及2年，觀察組優(yōu)94.02%高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論小切口腰椎間盤手術(shù)損傷小，摘除髓核及神經(jīng)根管減壓充分，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿意，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】小切口手術(shù)；腰椎間盤突出癥；癥狀評(píng)分；療效

【中圖分類號(hào)】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-0742（2015）08（a）-0027-02

Gaskil1綜合國(guó)際上多方面報(bào)道發(fā)現(xiàn)，有60%-80%成人發(fā)生過(guò)腰腿痛，且復(fù)發(fā)率為60%-85%。目前多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)椎間盤突出是此病的主要原因。1939年，Love就報(bào)道了用手術(shù)治療這一疾病，此后手術(shù)治療不斷改進(jìn)，成為腰椎間盤突出癥的主要療法，其療效已充分肯定，但手術(shù)不當(dāng)也可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，也就是臨床上所提到“腰椎手術(shù)失敗綜合征”，使患者后遺腰痛，生活質(zhì)量降低。而該院2008年2月-2012年3月間所采用這種小切口手術(shù)方法，沒(méi)計(jì)合理，損傷小，恢復(fù)快，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2008年2月-2012年3月該院收治的127例腰椎間盤手術(shù)患者。人組標(biāo)準(zhǔn)：全部病例均有下腰痛及單側(cè)下肢放射性麻木，脹痛，并與咳嗽，站立，負(fù)重有明顯關(guān)系，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性63例，小腿及足背皮膚感覺(jué)減退64例，伴間歇性跋行7例。所有患者均根據(jù)癥狀，體征，與影像學(xué)（CT MRI動(dòng)力位X線檢杏）相符確診。腰椎間盤突出節(jié)段：腰4/539例，腰5/骶128例。合并側(cè)隱窩狹窄48例。根據(jù)不同術(shù)式，將行小切口腰椎間盤手術(shù)67例沒(méi)為觀察組，男44例，女23例，年齡22 -68歲，平均（37.5±15.7）歲；病程3個(gè)月-20年，平均（4.6±1.4）年；對(duì)照組60例，采用傳統(tǒng)術(shù)式，男22例，女38例，年齡23-69歲，平均（39.3±16.1）歲，病程4個(gè)月-19年，平均（5.1±1.6）年。兩組在臨床基料上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：傳統(tǒng)手術(shù)采用白行改良后的手術(shù)方式，在維持手術(shù)視野的基礎(chǔ)上，盡量降低皮膚切口，避免大面積剝離肌肉，利用部分椎管鏡手術(shù)器械開(kāi)展手術(shù)。

1.2.2 觀察組：小切口手術(shù)連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者俯臥在腹部懸空的軟墊上，常規(guī)消毒輔巾后，取20mL注射器針頭垂直扎入下腰椎棘突間隙，此時(shí)行腰椎側(cè)位C臂透視，明確責(zé)任椎間隙垂直體表投影位置與針頭距離確定切口位置。切口位于腰部后正中，長(zhǎng)2-3cm，切開(kāi)皮膚皮下及腰背筋膜，沿棘突一側(cè)及椎板表面用電刀剝離骶棘肌至小關(guān)節(jié)，于上關(guān)節(jié)突外緣置于椎板拉鉤，充分暴露椎板及椎板間隙。用135度椎板咬骨鉗沿上位棘突根部向上咬椎板直至顯露黃韌帶在上位椎板附著點(diǎn)處，骨窗寬度約1.Ocm，下位椎板上緣黃韌帶起點(diǎn)處也宜用椎板鉗咬開(kāi)。此時(shí)用組織鉗提起黃韌帶用尖刀切除完成開(kāi)窗進(jìn)入椎管，沿椎管外緣探查神經(jīng)根，找到突出或脫出游離的髓核，可見(jiàn)突出物位于肩部、腋下或中央型，與神經(jīng)根可有粘連。受壓的神經(jīng)根表現(xiàn)為增粗水腫色澤蒼白，嚴(yán)重者有明顯壓痕，活動(dòng)度差或幾乎無(wú)活動(dòng)度。繼續(xù)用椎板鉗沿神經(jīng)根走向擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，必要時(shí)用薄骨刀切除上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3擴(kuò)大神經(jīng)根管至神經(jīng)充分游離。向中線牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，用尖刀環(huán)形切開(kāi)纖維環(huán)，髓核鉗將髓核全部取出，仔細(xì)檢查椎管內(nèi)有無(wú)游離髓核也應(yīng)全部取出。最后檢杏受累神經(jīng)根是否充分減壓。徹底止血，術(shù)區(qū)留橡膠引流管一根，縫合腰背筋膜，皮膚切口縫合3針術(shù)畢。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 癥狀評(píng)分全部患者術(shù)后均接受電話、門診或電子郵件等形式隨訪，隨訪時(shí)間為2年。分別于術(shù)后6個(gè)月，1年，2年進(jìn)行癥狀評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)估治療（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)計(jì)主觀癥狀、日?；顒?dòng)限制、體征及膀胱功能障礙4個(gè)部分，共計(jì)29分。其中，主觀癥狀可分為：腰背疼痛、腿痛及步態(tài)，共9分；體征表現(xiàn)為直腿抬高試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)障礙及感知障礙，共6分；日?；顒?dòng)限制分為平臥翻身、站立、前去、舉重物及洗漱等，共14分；膀胱功能障礙共6分。

1.3.2 癥狀改善率優(yōu)：原癥狀消失，神經(jīng)功能正常，恢復(fù)工作和生活，改善率>75%。良：仍有輕微腰痛，小腿麻木感，不影響日常生活，基本能從事工作，改善率為50%-74%。可：有明顯改善（25%-49%），仍有下肢輕微脹痛癥狀。差：原癥狀無(wú)改善或病情加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該組數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，用（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表不，進(jìn)行X^{2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。}

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后癥狀評(píng)分情況

術(shù)前，兩組JOA總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月、1年及2年癥狀評(píng)分較術(shù)前及對(duì)照組仍變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后癥狀優(yōu)良率

術(shù)后6月，觀察組優(yōu)良率92.54%高于對(duì)照組76.67%；術(shù)后1年及2年，觀察組優(yōu)94.02%高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 小切口術(shù)式的優(yōu)勢(shì)

小切口術(shù)式是介于經(jīng)典手術(shù)與椎間盤鏡手術(shù)之間一種微創(chuàng)術(shù)式，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念，3cm切口僅縫合3針，明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少傷口暴露時(shí)間，避免感染，全部病例均無(wú)切口感染及椎間隙感染，手術(shù)失血量少，一般不超過(guò)60mL。手術(shù)保留棘上韌帶的張力帶作用，不去除后關(guān)節(jié)，對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響極小，病人兩周即可下地活動(dòng)，大大縮短了恢復(fù)時(shí)間。有研究表明，相比傳統(tǒng)椎間盤髓核摘除術(shù)，小切口手術(shù)操作不易損傷組織，患者術(shù)后更易恢復(fù)，通常術(shù)后當(dāng)天便能腰圍制動(dòng)下地行走，臥床、平均住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)更短。通過(guò)對(duì)54例病例采取手術(shù)治療，37例為優(yōu)，13例為良，4例為可，O例為差，優(yōu)良率約92.5 9%。該研究中，觀察組JOA總評(píng)分術(shù)后6個(gè)月、1年及2年癥狀評(píng)分較術(shù)前及對(duì)照組仍變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6月，觀察組優(yōu)良率92.54%高于對(duì)照組76.67%；術(shù)后1年及2年，觀察組優(yōu)94.02%高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示小切口手術(shù)療效較為顯著，上述符合趙騫采用微創(chuàng)手術(shù)治療90例腰椎間盤突出癥，其術(shù)后癥狀評(píng)分較對(duì)照組更優(yōu)、療效顯著等相關(guān)結(jié)果。

3.2 手術(shù)技巧及注意問(wèn)題

①術(shù)前準(zhǔn)確定位?；颊邤[好體位消毒好后C臂側(cè)位透視，依靠垂直扎入粗針頭確定所做椎間隙的體表投影，所以偏差極小，必要時(shí)術(shù)中在椎間隙插入克氏針再次定位。②術(shù)中止血技巧。常規(guī)備雙極電凝，對(duì)軟組織滲血極為有效，且不容易神經(jīng)根。咬椎板時(shí)骨面滲血及時(shí)用骨臘填封。硬膜外靜脈叢容易滲血影響術(shù)野，用腦棉片填塞是一個(gè)很好辦法，壓迫幾分鐘后出血基本能停止。③充分摘除突出物。突出纖維環(huán)盡量環(huán)形切除，取髓核盡量充分，對(duì)不能取到的地方可用神經(jīng)剝離子掏到纖維環(huán)切口處再取出。還要仔細(xì)檢杏神經(jīng)根及硬膜囊前方，后縱韌帶內(nèi)有無(wú)游離髓核碎塊，不能遺漏。④神經(jīng)根管減壓徹底，是取得良好效果的關(guān)鍵，術(shù)中沿受壓神經(jīng)根走向去除增生內(nèi)聚的部分關(guān)節(jié)突，增厚的黃韌帶，至神經(jīng)根松弛，移動(dòng)度大于1㎝。⑤術(shù)前選擇好患者，該組4例早期患者效果不佳，動(dòng)力位片提示有腰椎失穩(wěn)，骨性椎管狹窄較重，所以單純椎間盤摘除效果不佳。后來(lái)我們對(duì)這種患者采用椎板擴(kuò)大減壓，椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，才得以徹底治愈。