郭高鋒 連洋洋 張加強 孟凡民

(河南省人民醫(yī)院 麻醉科 河南鄭州 450052)

低濃度羅哌卡因能產(chǎn)生明顯的感覺－運動阻滯分離，適用于分娩鎮(zhèn)痛［1］。鞘內(nèi)復(fù)合應(yīng)用舒芬太尼能使剖宮產(chǎn)腰麻中羅哌卡因的ED50降低28%［2］。以往分娩鎮(zhèn)痛主要是芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用在硬膜外麻醉中。本研究旨在探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于腰－硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇足月頭位單胎，擬行陰道分娩的初產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級，產(chǎn)前無服用鎮(zhèn)靜催眠藥史，無神經(jīng)精神類疾病病史，無其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證。按照產(chǎn)婦自愿選擇分3組:鎮(zhèn)痛A組、鎮(zhèn)痛B組及對照組，各50例。各組間年齡、身高、體質(zhì)量及孕周等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 所有產(chǎn)婦均建立大口徑靜脈輸液通道，分娩前至少預(yù)輸500～1 000 ml復(fù)方氯化鈉(以溫者為佳)，記錄產(chǎn)婦血壓、脈搏、血氧飽和度及胎兒心率。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦進入活動期宮縮規(guī)律且宮口開至2～3 cm時進行硬膜外穿刺(L3～L4)，穿刺成功后，置入腰麻針。鎮(zhèn)痛A組，穿刺入蛛網(wǎng)膜下隙后回抽腦脊液通暢，注入0.2%羅哌卡因2 ml，之后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，麻醉平面控制在T10以下，待腰麻鎮(zhèn)痛逐漸減弱后(1～1.5 h)，由硬膜外導(dǎo)管注入0.1%羅哌卡因7～10 ml，至宮口開全后停止給藥。鎮(zhèn)痛B組穿刺入蛛網(wǎng)膜下隙后回抽腦脊液通暢，之后注入5μg舒芬太尼，退出腰麻針后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，操作結(jié)束后用膠布固定硬膜外導(dǎo)管，并連接PCEA泵，以LCP模式給藥維持鎮(zhèn)痛。硬膜外腔鎮(zhèn)痛液配方:以0.1%羅哌卡因與舒芬太尼0.4μg/ml混合，背景劑量為4 ml/h，產(chǎn)婦自控給藥量5 ml/次，鎖定時間30 min，使鎮(zhèn)痛平面控制在T10以下。對照組:按產(chǎn)科常規(guī)處理，臨產(chǎn)前6 h不予阿片類鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn) ①鎮(zhèn)痛滿意度:VAS評分:0～3分為滿意，4～5分為基本滿意，6～10分為不滿意［1］。②運動神經(jīng)阻滯程度用改良Bromage分級法測定:0級為無運動阻滯(髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲);1級為不能做直腿抬起(僅能屈膝、踝關(guān)節(jié));2級為不能屈膝(僅能屈踝關(guān)節(jié));3級為不能屈踝關(guān)節(jié)(3個關(guān)節(jié)均不能屈)［2］。③觀察兩組產(chǎn)程時間(活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程)，分娩方式(經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn))。④不良反應(yīng):觀察惡心嘔吐、皮膚搔癢、尿潴留、低血壓(收縮壓≤100 mm Hg或低于基礎(chǔ)值的20%)發(fā)生情況。⑤新生兒出生后1、5 min進行Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛滿意度 50例產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前均感到重度疼痛，分娩鎮(zhèn)痛10 min后，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);鎮(zhèn)痛A組和鎮(zhèn)痛B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 產(chǎn)程及胎兒Apgar評分 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、胎兒娩出后1、5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 3組鎮(zhèn)痛效果比較［n(%)］

表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況的比較

2.3 不良反應(yīng) 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦未出現(xiàn)運動阻滯，基本上做到了“可行走分娩鎮(zhèn)痛”。鎮(zhèn)痛A組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于其他兩組(P＜0.05);鎮(zhèn)痛B組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況的比較(n，%)

3 討論

當(dāng)前硬膜外麻醉已較多應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，研究表明其具有較高的有效性和安全性，對母嬰均無明顯的不利影響［3］。且分娩鎮(zhèn)痛能減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，防止母嬰酸堿失調(diào)，增強產(chǎn)婦對自然分娩的信心，減少不良分娩結(jié)局［4］。腰硬聯(lián)合阻滯具有起效快，神經(jīng)阻滯效果完善的優(yōu)點，當(dāng)需增加鎮(zhèn)痛時，可通過硬膜外導(dǎo)管按標(biāo)準(zhǔn)方法給藥以達到止痛的目的，無證據(jù)表明其會增加意外剖宮產(chǎn)的發(fā)生率［5］。舒芬太尼是一種高選擇μ受體激動劑，親和力是芬太尼的7～10倍，脂溶性比芬太尼高2倍左右［6］。因此舒芬太尼比芬太尼更適合用于分娩鎮(zhèn)痛。局麻藥與阿片類藥的作用部位不同，兩者混合應(yīng)用后可產(chǎn)生良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，同時局麻藥可減輕阿片類藥的呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生［7］。羅哌卡因?qū)π难芎椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度時可增強麻醉效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間［8］。以往多以0.2%羅哌卡因甚至更高濃度應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，但其不良反應(yīng)較多。舒芬太尼能減少局麻藥的濃度及劑量，從而減少其運動阻滯的發(fā)生［9］，徐建國等［10］認(rèn)為硬膜外混合羅哌卡因應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中，舒芬太尼、芬太尼的推薦濃度分別為0.4μg/ml、2μg/ml。因此，我們用0.1%羅哌卡因與舒芬太尼0.4μg/ml混合來研究是否會增加其不良反應(yīng)。

本研究中，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均感重度疼痛，用藥后5～10 min產(chǎn)婦可感到輕微的疼痛或可耐受的疼痛，鎮(zhèn)痛效果明顯。胎兒分娩的方式，鎮(zhèn)痛A、B組分別有3、2例因產(chǎn)程停滯轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。對照組有1例產(chǎn)程停滯轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，有3例因無法忍受疼痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分娩鎮(zhèn)痛并不會增加剖宮產(chǎn)率，但分娩鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦痛苦。

本研究還顯示，鎮(zhèn)痛A組的不良反應(yīng)明顯高于其他兩組，考慮可能是羅哌卡因濃度過高引起，鎮(zhèn)痛B組不良反應(yīng)較少，再次驗證了少劑量的舒芬太尼能減少羅哌卡因的副作用。3組間新生兒1、5 min的Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且評分均大于9分，說明低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對新生兒是安全的，此方法基本達到了分娩生理較理想的鎮(zhèn)痛目標(biāo)。

總之，0.1%羅哌卡因復(fù)合0.4μg/ml舒芬太尼用于腰－硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效，且副作用少。

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