牛曉波

(安陽(yáng)市燈塔醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 河南 安陽(yáng) 455000)

卒中后認(rèn)知損害(post－stroke cognitive impairment，PSCI)是近年來(lái)提出的新概念。PSCI會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體健康和生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是導(dǎo)致老年人認(rèn)知損害的主要原因［1］。本研究目的在于統(tǒng)計(jì)PSCI的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，以期通過(guò)有效干預(yù)危險(xiǎn)因素，為早期預(yù)防，及時(shí)治療提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選擇2013年9月至2014年6月安陽(yáng)市燈塔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者152例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①卒中的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)”［2］，并經(jīng)至少1次CT或MRI證實(shí);②卒中的類(lèi)型包括各種亞型的缺血性腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血;③接受隨訪，簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①I(mǎi)QCODE問(wèn)卷調(diào)查高于57分者;②失語(yǔ)及視聽(tīng)覺(jué)障礙，不能配合完成認(rèn)知調(diào)查者;③病情不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的并發(fā)癥者;④既往有精神疾病或存在營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、腦外傷、顱內(nèi)占位、中毒及感染性疾病等影響認(rèn)知功能的疾病史者。

1.1.4 分組方法 所有研究對(duì)象均在發(fā)病3個(gè)月后行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表［3］(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)分，總分＜26分為認(rèn)知損害組，≥26分為認(rèn)知正常組。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)計(jì)調(diào)查表 內(nèi)容包括:①人口學(xué)資料:年齡、性別、受教育程度(受教育年限≤6 a為低教育水平)、職業(yè)(腦力勞動(dòng)為主/體力勞動(dòng)為主);②可能的血管性危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、房顫、長(zhǎng)期飲酒;③卒中臨床特征相關(guān)因素:卒中類(lèi)型(缺血性/出血性)、卒中復(fù)發(fā)、病變部位(額葉、顳葉、丘腦及基底節(jié)為關(guān)鍵部位，頂枕葉、小腦、腦干為非關(guān)鍵部位)、3個(gè)月后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分、3個(gè)月后改良Ranking量表(modified ranking scale，MRS)評(píng)分。

1.2.2 認(rèn)知功能檢查 所有患者入院后對(duì)患者家屬進(jìn)行IQCODE問(wèn)卷調(diào)查，以高于57分表示有卒中前認(rèn)知損害，拒絕納入。認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)采用中文版Mo-CA量表，評(píng)價(jià)患者發(fā)病3月后MoCA評(píng)分。以總分＜26分為有認(rèn)知功能障礙，如受教育年限＜12 a，則測(cè)試評(píng)分加1分，如為文盲加2分，以校正教育偏差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將卒中后認(rèn)知損害患者與認(rèn)知功能正常患者進(jìn)行單因素分析，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量均被納入Logistic回歸分析，采用Enter全變量模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卒中后認(rèn)知損害的發(fā)生率 152例卒中患者中，發(fā)生認(rèn)知損害78例，發(fā)生率為51.3%。

2.2 人口學(xué)因素 兩組患者年齡、性別、受教育程度、職業(yè)類(lèi)型因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者人口學(xué)因素比較

2.3 血管性危險(xiǎn)因素 兩組患者高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、吸煙及長(zhǎng)期飲酒因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血管性危險(xiǎn)因素比較(n)

2.4 卒中臨床特征 兩組患者卒中復(fù)發(fā)、關(guān)鍵部位病變、神經(jīng)功能缺損(NIHSS)及日常生活能力(MRS)因素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而兩組卒中類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 卒中后認(rèn)知損害的多因素分析 將上述兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、低教育程度、體力勞動(dòng)為主、糖尿病、長(zhǎng)期飲酒、卒中復(fù)發(fā)、關(guān)鍵部位病變、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重及日常生活能力低下是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者卒中臨床特征因素比較

表4 腦卒中后認(rèn)知損害多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，有明確的證據(jù)表明卒中可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。在過(guò)去，學(xué)者將卒中后癡呆定義為血管性癡呆［4］。但在臨床實(shí)踐中不是所有的卒中后認(rèn)知水平下降的患者都符合血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此“血管性認(rèn)知損害”(vascular cognitive impairment，VCI)代替了血管性癡呆的概念。然而越來(lái)越多的證據(jù)表明，卒中后認(rèn)知損害的發(fā)病機(jī)制中不僅包括血管性認(rèn)知損害因素而且有類(lèi)似阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)機(jī)制神經(jīng)退行性變的因素［5］，因此PSCI概念應(yīng)運(yùn)而生。基于既往研究的結(jié)果，本次研究在傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，加入了人口學(xué)特征及卒中臨床特征的危險(xiǎn)因素，探討其與PSCI的相關(guān)性。

此次研究通過(guò)檢索Pubmed了解到目前文獻(xiàn)報(bào)道PSCI發(fā)生率存在較大差異，以卒中后3個(gè)月評(píng)價(jià)認(rèn)知損害水平為截點(diǎn)，歐美國(guó)家PSCI發(fā)生率為24.0%～47.3%［6－7］，亞洲國(guó)家PSCI發(fā)生率為20.0% ～69.8%［8－9］，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)沙地區(qū)PSCI發(fā)生率為41.8%［10］。本研究發(fā)現(xiàn)PSCI發(fā)生率為51.3%，分析各研究發(fā)生率不同的原因可能是種族、生活方式及采用的評(píng)價(jià)認(rèn)知損害評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同造成的。

本研究單因素分析表明高齡、男性、低教育水平、體力勞動(dòng)為主、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、吸煙、長(zhǎng)期飲酒、卒中復(fù)發(fā)、關(guān)鍵部位病變、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重及日常生活能力差等因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為PSCI可能的危險(xiǎn)因素，而卒中類(lèi)型被單因素分析排除，表明卒中類(lèi)型與PSCI無(wú)關(guān)。將以上可能的危險(xiǎn)因素作為自變量引入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果提示年齡、低教育程度、體力勞動(dòng)為主、糖尿病、長(zhǎng)期飲酒、卒中復(fù)發(fā)、關(guān)鍵部位病變、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重及日常生活能力低下為卒中后認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而性別、高血壓、血脂異常、房顫、吸煙等因素被回歸分析所剔除。分析原因可能為性別、高血壓、血脂異常、房顫、吸煙等因素在導(dǎo)致PSCI發(fā)病機(jī)制中存在交互作用。年齡作為PSCI的危險(xiǎn)因素，提示PSCI應(yīng)為血管因素及退行性因素共同作用的結(jié)果。人口學(xué)因素中低教育程度及體力勞動(dòng)為主也是PSCI的危險(xiǎn)因素，在入選的患者中，低教育程度與體力勞動(dòng)為主存在一致性，低教育程度患者其智力儲(chǔ)備較少，認(rèn)知功能受損害后代償能力有限，且低教育程度患者往往從事體力勞動(dòng)，其生活習(xí)慣、健康行為形成率及腦卒中危險(xiǎn)因素等方面均不如高教育程度及腦力勞動(dòng)者。大量證據(jù)表明糖尿病、高血壓及血脂異常是經(jīng)典的腦血管病危險(xiǎn)因素，其有著相似的血管損害機(jī)制，可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化閉塞及微小動(dòng)脈瘤形成，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病亦為PSCI危險(xiǎn)因素，而高血壓及血脂異常卻被回歸分析拒絕，分析原因應(yīng)為糖尿病作為PSCI危險(xiǎn)因素其發(fā)病機(jī)制應(yīng)存在血管因素以外的作用所致，Duinkerken等［11］報(bào)道，糖化血紅蛋白水平與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，血糖濃度的變化會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)元滲透壓的改變，神經(jīng)元變性壞死，出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。研究表明在記憶和認(rèn)知功能中起重要作用的大腦齒狀回及海馬區(qū)有大量胰島素受體分布，胰島素抵抗和高胰島素血癥可使血清腫瘤壞死因子(TNF)－α、α1抗糜蛋白酶、C－反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素－6(IL－6)等炎性因子濃度升高，繼發(fā)炎性反應(yīng)導(dǎo)致上述核心區(qū)域出現(xiàn)阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)特征性改變?nèi)缋夏臧吆蜕窠?jīng)纖維纏結(jié)［12］，出現(xiàn)認(rèn)知損害。長(zhǎng)期飲酒為PSCI的危險(xiǎn)因素，Randall－James等［13］研究發(fā)現(xiàn)酒精通過(guò)N－甲基－D－天(門(mén))冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)，產(chǎn)生鈣離子超載，導(dǎo)致細(xì)胞毒性作用，引發(fā)谷氨酸能神經(jīng)元受損，而額葉及海馬區(qū)有著豐富的谷氨酸能神經(jīng)元分布，其對(duì)神經(jīng)毒性作用耐受極低，易發(fā)生認(rèn)知損害。其他諸如硫胺缺乏、乙醛毒性、自由基、乙酰膽堿受體、5－羥色胺受體、多巴胺受體、γ－氨基丁酸(GABA)受體等均起到協(xié)同作用導(dǎo)致認(rèn)知障礙［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)在認(rèn)知損害組3個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為15.4%，而認(rèn)知正常組為4.1%，說(shuō)明卒中復(fù)發(fā)必將導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)元損傷，進(jìn)一步增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。Gong等［15］研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知損害在很大程度上與病變部位相關(guān)，本研究借鑒其研究?jī)?nèi)容，將額葉、顳葉、丘腦、基底節(jié)區(qū)病變定義為關(guān)鍵部位病變，頂枕葉、腦干、小腦為非關(guān)鍵部位。多因素回歸分析提示關(guān)鍵部位病變?yōu)橹匾奈ｋU(xiǎn)因素。額葉、顳葉病變更易破壞與學(xué)習(xí)、記憶、情感、語(yǔ)言相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)皮層下環(huán)路及相應(yīng)的高級(jí)智能中樞，阻斷了與認(rèn)知密切相關(guān)的乙酰膽堿及其他單胺類(lèi)遞質(zhì)如去甲腎上腺素(NE)和5－羥色胺(5－HT)的傳遞;額葉－紋狀體－蒼白球－丘腦－皮質(zhì)回路參與了執(zhí)行功能、注意和情感的調(diào)節(jié);丘腦中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、板內(nèi)核團(tuán)、前部核團(tuán)、背外側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核團(tuán)等均是認(rèn)知的重要結(jié)構(gòu)，其與大腦邊緣系統(tǒng)亦存在廣泛的神經(jīng)纖維聯(lián)系。以上解剖功能結(jié)構(gòu)決定了關(guān)鍵部位病變成為PSCI的重要危險(xiǎn)因素的原因。NIHSS評(píng)分分析具體的得分項(xiàng)目主要差別為認(rèn)知損害組在定向、語(yǔ)言及忽略項(xiàng)目上的得分明顯高于認(rèn)知正常組，與Cumming等［16］研究結(jié)果相似，同時(shí)根據(jù)腦解剖結(jié)構(gòu)的功能定位提示主要的差別項(xiàng)目多數(shù)為關(guān)鍵部位病變所致，與卒中病變部位存在一定聯(lián)系。MRS評(píng)分升高，提示患者日常生活能力下降，患者喪失了社會(huì)能力甚至獨(dú)立能力，與外界接觸減少，信息量下降，大腦學(xué)習(xí)活動(dòng)減少，甚至產(chǎn)生消極厭世情緒、焦慮抑郁等，進(jìn)一步加重了認(rèn)知損害。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月認(rèn)知損害的發(fā)生率為51.3%，卒中后認(rèn)知損害是血管性危險(xiǎn)因素與神經(jīng)退行性變共同作用所致，年齡、低教育程度、體力勞動(dòng)為主、糖尿病、長(zhǎng)期飲酒、卒中復(fù)發(fā)、關(guān)鍵部位病變、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重及日常生活能力低下均為PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)提高國(guó)民教育水平、戒酒、控制糖尿病、積極開(kāi)展卒中一級(jí)預(yù)防及卒中后康復(fù)治療對(duì)降低PSCI發(fā)生率具有重要臨床意義。

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