張林 王永素 馬強 葉鵬 苗瑞紅

(鶴壁市傳染病醫(yī)院 三病區(qū) 河南 鶴壁 458000)

對艾滋病患者進行高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)是目前治療艾滋病的有效手段。該療法可有效抑制HIV 的復制，重建機體的免疫功能，推遲HIV 感染到艾滋病的發(fā)病時間，降低病死率。良好的依從性可以減少耐藥出現(xiàn)，使藥物抗病毒作用具有持久性，從而達到更好的療效［1］。當依從率維持在95%以上，藥物才能最大程度并持續(xù)性地抑制病毒復制，進而降低患者發(fā)病率及死亡率［2］。很好的依從性是抗病毒治療成功的關鍵，不同人群依從性不同。梁飛立等［3］報道，農(nóng)村患者依從性為100%的僅占64.3%，遠低于香港地區(qū)患者的80.7%［3］。本次研究通過對鶴壁市生活在農(nóng)村和城市艾滋病患者進行對照研究，進一步了解鶴壁市不同地區(qū)艾滋病患者對抗病毒治療依從性是否存在差異及差異原因。

1 資料及方法

1.1 研究對象 隨機選取鶴壁市傳染病醫(yī)院正在接受國家免費抗病毒治療的艾滋病患者共98例作為研究對象，男∶女= 55 ∶43，年齡15～85 歲，平均年齡(44.4±15.4)歲。血液傳播43例，性傳播49例，母嬰傳播6例。生活在農(nóng)村地區(qū)的患者55例，男∶女=31∶24，年齡15～85 歲，平均年齡(45.1±17.3)歲。生活在城市地區(qū)的為43例，男∶女=24∶19，年齡16～79歲，平均年齡(43.6±12.6)歲。經(jīng)統(tǒng)計學分析，患者基線數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 研究方法 2014年6月1日為觀察起始點，2014年7月31日為觀察終止點，觀察時間為2 個月，根據(jù)患者生活地區(qū)不同，將在此期間正在接受抗病毒治療的98例艾滋病患者，分為農(nóng)村組和城市組。通過每周電話隨訪、數(shù)剩余藥片和每月面對面詢問方式了解其是否按時、按量服藥情況，判斷其依從性程度。根據(jù)患者應該服藥次數(shù)及服藥量，將患者2 個月內(nèi)實際按時并按量正確服藥的次數(shù)除以本應該按時并按量正確服藥次數(shù)，算出依從率。《國家免費艾滋病抗病毒治療藥物手冊》第3 版［4］指出:對治療依從性研究顯示，高度的依從性和良好的病毒學結果與治療有效性有關，為確保抗病毒治療的有效性，應保證至少95%以上的治療依從率。本文將患者抗病毒治療依從率≥95%的視為依從性好，＜95%的視為依從性差。

記錄患者每次未按時、按量服藥的原因，并根據(jù)原因進行分類，以進一步了解引起兩組患者差異的原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用均數(shù)±標準差(±s)。定性資料進行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 依從性 農(nóng)村組依從性差占27.3%，城市組依從性差占7%，χ2=6.63，P=0.01 ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組依從性比較［n(%)］

2.2 依從性差的原因 農(nóng)村組漏服及錯服共103 次，城市組為31 次。依從性差的原因有忙于工作而忘記、服藥與不服藥無所謂、無法忍受藥物不良反應、服藥太多、心理負擔重、家庭成員不支持，將上述原因相應歸為工作性質(zhì)、重視程度、不良反應、服藥量、心理壓力、社會支持。結果發(fā)現(xiàn)農(nóng)村組因工作性質(zhì)和重視程度不足導致依從性差多于城市組(χ2=5.130，P =0.024 ＜0.05;χ2=0.476，P=0.034 ＜0.05);因心理壓力導致依從性差城市組多于農(nóng)村組(χ2=11.486，P=0.001 ＜0.05);兩組在副作用、服藥量、社會支持方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組依從性差的原因比較［n(%)］

3 討論

抗病毒治療的依從性對個體治療及整個治療工作的成功具有舉足輕重的作用。依從性對抗病毒治療有效率影響較大，依從率大于95%時，治療6 個月后病毒載量＜400 拷貝/ml 的患者比例為81%;依從率為90%～95%時，治療6 個月后病毒載量＜400 拷貝/ml患者比例為64%;小于90%時，該比例更低［4］。如果不按時、按量服藥，產(chǎn)生耐藥的危險性升高，因為當體內(nèi)血藥濃度水平較低時，病毒會大量復制，這就是一定要按時、按量服藥的原因［4］。依從性差可導致病毒學失敗，它同樣對免疫學產(chǎn)生影響，甚至發(fā)生耐藥。近年來，河南省抗病毒治療后產(chǎn)生耐藥的數(shù)據(jù)相繼被報道［5－6］，尤其是對于NNRTIs 類藥物，其半衰期較短，更易出現(xiàn)耐藥性［7］。另外，需要考慮的是，依從性不好的患者傳播耐藥病毒的風險也較高，同時依從性不好也會對死亡率產(chǎn)生影響。在一項西班牙的研究中，依從率低于90%的患者死亡率上升4 倍［8］。隊列研究和實時動態(tài)監(jiān)測表明，依從性良好的個體病毒學應答效果好，CD4+T 淋巴細胞數(shù)量上升幅度大，機會性感染或死亡少，治療成功率明顯高于依從性差的個體［9－11］。依從性不好是治療失敗的一個重要因素。依從性不好的“有風險的患者”包括有藥物依賴、酗酒或有治療副反應的患者。然而一些研究也將抑郁、獨居或年齡較小的患者定義為“有風險”［12］。國內(nèi)學者蒙琪琳［13］發(fā)現(xiàn)影響患者的依從性因素有年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、社會支持、藥物不良反應。本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)的艾滋病患者依從性差于城市地區(qū)患者，他們也為“有風險的患者”。因工作原因和重視程度不足導致依從性差均多于城市患者?？紤]可能原因為:①農(nóng)村患者生活欠規(guī)律，農(nóng)間作業(yè)時會有漏服及不按時服藥情況;②農(nóng)村地區(qū)患者文化水平相對較低，收入低，對抗病毒治療的意義理解能力差，重經(jīng)濟收入，忽視身體健康，導致他們對治療的重視程度不夠。而城市地區(qū)患者心理壓力大導致依從性差比例大于農(nóng)村地區(qū)患者，考慮原因可能為城市患者文化水平高，對艾滋病及其治療必要性認識程度高，雖然提高了服藥依從性，但同時因?qū)Π滩∵^度恐懼，心理負擔重。

綜上所述，應做好艾滋病患者抗病毒治療依從性教育工作，尤其對于農(nóng)村地區(qū)患者更應加以耐心解釋，做好心理咨詢和疏導，加強與患者的溝通，強調(diào)依從性的重要性，同時根據(jù)不同患者情況必要時采取個體化教育和治療措施，如減少給藥次數(shù)，選擇不良反應小的藥物，耐受性較好的治療方案等，以提高治療的依從性，防止抗病毒藥物治療失敗及耐藥等情況的發(fā)生。

［1］ 徐艷，柏春琴，范春紅.心理護理干預對艾滋病患者高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2010，30(10):77－79.

［2］ 黃東升，段俊梅，李艷萍，等.艾滋病患者對HARRT 的認知情況及依從性分析［J］.醫(yī)學動物防治，2012，28(6):680－681.

［3］ 梁飛立，招忠滿，鄧梅花，等.農(nóng)村艾滋病患者抗病毒治療依從性及 其 影 響 因 素 的 研 究［J］.現(xiàn) 代 預 防 醫(yī) 學，2012，39(16):4141－4143.

［4］ 張福杰，曹韻貞，趙紅心，等.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:141.

［5］ 袁源，邢輝，王曉瑜，等.河南省柘城縣艾滋病患者抗病毒治療后HIV－1 耐藥發(fā)生率及其影響因素［J］.中華預防醫(yī)學雜志，2011，45(7):619－624.

［6］ 李韓平，郭偉，李宏，等.河南某農(nóng)村接受抗病毒治療的艾滋病患者HIV－1 耐藥發(fā)生的六年隊列分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2011，91(21):1443－1447.

［7］ Mari M K，Stephen J G，Alison G A，et al.Prognosis of HIV－1 infected patients up to 5 years after initiation of HAART:collaborative analysis of prospective studies［J］.AIDS，2007，21(9):1185－1197.

［8］ García de Olalla P，Knobel H，Carmona A，et al.Impact of adherence and HAART on survival in HIV－infected pantients［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2002，30(1):105－107.

［9］ Etard J F，Laniece I，F(xiàn)all M B，et al.A 84－month follow up of adherence to HAART in a cohort of adult Senegalese patients［J］.Trop Med Int Health，2007，12(10):1191－1114.

［10］ Eleanya C，Delong A，Chapman S，et al.Addition of acyclovir does not affect adherence to HAART in HIV－1/HIV－2 coinfected women［J］.AIDS Clin Res，2010，1(4):pii1000113.

［11］ Xiao Y，Zhou Y，Tang S.Modelling disease spread in dispersal networks at two levels［J］.Math Med Biol，2011，28(3):227－244.

［12］ Glass T R，De Geests，Weber R，et al.Correlates of self－ reported nonadherence to antiretroviral therapy in HIV－ infected patients the Swiss HIV cohort study［J］.AIDS，2006，41:385－392.

［13］ 蒙琪琳.艾滋病患者依從性研究進展［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2014，(z2):523－524.