曹建偉 耿明飛 朱東山 周福有 胡崇明 李劍 付東宏

(河南科技大學(xué)附屬安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院 胸三科 河南 安陽(yáng) 455000)

食管癌患者術(shù)后腸道黏膜屏障功能部分缺失，以往認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能迅速恢復(fù)患者的腸道屏障功能，但研究顯示患者術(shù)后24 h 內(nèi)外周血內(nèi)毒素濃度達(dá)高峰［1］。單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，卻并不能快速改善患者的免疫狀況。故本研究術(shù)后給予患者谷氨酰胺及腸道微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)查患者術(shù)后體液免疫改善情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年6月至2012年6月采用左側(cè)開(kāi)胸+左頸兩切口行食管癌根治術(shù)的90例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各45例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期、手術(shù)時(shí)間、出血量等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案 常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法:術(shù)后6 h 起經(jīng)鼻十二指腸喂養(yǎng)管給予糖鹽水500 ml，術(shù)后第1 天給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)，鼻飼量為術(shù)后第1～3 天500～1 000 ml，速度為50～100 ml/h，術(shù)后第4 天開(kāi)始給予1 500～2 000 ml 鼻飼量，速度為80～150 ml/h，整個(gè)鼻飼過(guò)程由微量泵完成。對(duì)照組應(yīng)用上述常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，實(shí)驗(yàn)組除應(yīng)用上述方法外，術(shù)后第1～5 天加用丙氨酰谷氨酰胺注射液(20 g)及雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(商品名:金雙歧，每日2次，每次4 片)。

1.3 體液免疫指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后2 天及術(shù)后第7 天抽取患者空腹靜脈血。檢測(cè)的體液免疫指標(biāo)包括IgG、IgM、IgA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第7 天IgM 和IgG 分別為(14.89±1.77)g/L 和(2.30±0.63)g/L，明顯高于對(duì)照組的(11.41±2.11)g/L 和(2.18±0.77)g/L(P ＜0.05)。兩組患者治療前后的IgA 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組體液免疫指標(biāo)比較(±s，g/L)

表2 兩組體液免疫指標(biāo)比較(±s，g/L)

組別 時(shí)間IgG IgA IgM對(duì)照組 術(shù)前12.21±2.52 2.64±1.03 1.97±0.85術(shù)后第2 天 10.93±2.76 2.55±0.87 1.89±0.90術(shù)后第7 天 11.41±2.11 2.74±1.75 2.18±0.77實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前 12.86±2.88 2.59±0.76 1.81±0.88術(shù)后第2 天 11.01±2.79 2.46±1.07 1.69±0.82術(shù)后第7 天14.89±1.77 2.60±1.31 2.30±0.63

3 討論

益生菌通過(guò)菌膜屏障產(chǎn)生親脂分子抑制致病菌和條件致病菌對(duì)腸上皮的黏附、定植［2］。根據(jù)這個(gè)理論，1998年瑞典的Bengmark［3］提出“生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)”概念，即在免疫營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，給予含大量益生菌的微生態(tài)制劑來(lái)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持效果，腸道內(nèi)的有益菌群會(huì)抑制致病菌的過(guò)度繁殖，提高腸道內(nèi)細(xì)菌的酵解效能，有利于營(yíng)養(yǎng)的吸收及維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，達(dá)到維護(hù)腸道屏障及提高機(jī)體免疫的目的。Rayes 等［4］對(duì)比分析了肝移植患者術(shù)后常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與使用含乳酸桿菌和纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示使用了含乳酸桿菌和纖維素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者術(shù)后感染率較常規(guī)治療患者明顯降低(13% 比48%)。2005年彭俊生等［5］在SIRS 大鼠模型中應(yīng)用含微生態(tài)制劑的免疫增強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)能有效地維護(hù)腸道屏障功能。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用含腸道微生態(tài)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，糾正菌群失調(diào)［6］。白黎智等［7］在重癥胰腺炎肝保護(hù)方面引入腸內(nèi)免疫生態(tài)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)免疫生態(tài)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)補(bǔ)充腸道正常菌群，減少菌群易位從而減少內(nèi)毒素入血，減輕炎癥因子的釋放，從而減輕重癥患者肝臟損害。

谷氨酰胺是人體一種非必需氨基酸，在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝、免疫保護(hù)及炎癥調(diào)節(jié)過(guò)程中起重要作用［8］。最近研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺是生物合成蛋白質(zhì)過(guò)程中的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)，作為核酸、蛋白質(zhì)的合成前體，能促進(jìn)腸黏膜愈合，保持腸道黏膜的完整性，減少腸道菌群異位及內(nèi)毒素入血，從而提高整個(gè)腸道乃至全身的免疫力［9－10］。另外，谷氨酰胺是B 細(xì)胞分裂增殖所必須的物質(zhì)，且能通過(guò)促進(jìn)B 細(xì)胞分泌抗體來(lái)增強(qiáng)機(jī)體免疫力［11］。近年來(lái)多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，谷氨酰胺在提高人體免疫力方面有積極作用［12－14］。

當(dāng)人體處于手術(shù)等應(yīng)激情況下，谷氨酰胺可被迅速、大量消耗，如果不外源性補(bǔ)充將造成其相對(duì)缺乏。本研究顯示，對(duì)照組術(shù)后體液免疫指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度的降低，說(shuō)明食管癌患者術(shù)后存在免疫低下或免疫抑制狀態(tài)。而實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用丙胺酰谷氨酰胺注射液(其分解后成為谷氨酰胺)及腸道微生態(tài)制劑，術(shù)后第7 天血液中IgM 和IgG 的水平明顯高于對(duì)照組，甚至高于實(shí)驗(yàn)組術(shù)前水平，充分說(shuō)明了免疫生態(tài)營(yíng)養(yǎng)提高了機(jī)體的體液免疫。

綜上所述，谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞的重要能量來(lái)源，能夠保護(hù)腸道黏膜屏障的完整性，阻止細(xì)菌易位;增強(qiáng)腸道黏膜的免疫屏障功能;促進(jìn)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的殺菌功能。益生菌可維持腸道菌群平衡，減少菌群異位及內(nèi)毒素入血。兩者同時(shí)應(yīng)用會(huì)發(fā)揮協(xié)同作用，可以改善患者體液免疫狀況，維護(hù)腸道屏障功能。

［1］ 何桂珍.腸道屏障功能與細(xì)菌移位［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3(3):260－264.

［2］ 郝小燕，趙衛(wèi)，曹虹，等.益生菌對(duì)腸道致病菌腸粘附抑制作用［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26(12):1516－1518.

［3］ Bengmark S.Immunonutrition:role of biosurfactants，fiber and probiotic bacteria［J］.Nutrition，1998，14(7－8):585－594.

［4］ Rayes N，Seehofer D，Hansen S，et al.Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination:a controlled trial in liver transplant recipients［J］.Transplantation，2002，74(1):123－128.

［5］ 彭俊生，趙曉雷，詹文華.生態(tài)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸屏障功能的研究［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(2):162－164.

［6］ 胡艷杰，李卡，黃明君.微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21(1):60－62，64.

［7］ 白黎智，康利民，路小光.腸內(nèi)免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎肝損害的保護(hù)作用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(11):1446－1448.

［8］ Usami M，Miyoshi M，Kanbara Y，et al.Effects of perioperative synbiotic treatment on infectious complications，intestinal integrity，and fecal flora and organic acids in hepatic surgery with or without cirrhosis［J］.JPEN，2011，35(3):317－328.

［9］ Sufit A，Weitzel L B，Hamiel C，et al.Pharmacologically dosed oral glutamine reduces myocardial injury in patients undergoing cardiac surgery:A randomized pilot feasibility trial［J］.JPEN，2012，36(5):556－561.

［10］ Balushi R M，Cohen J，Banks M，et al.The clinical role of glutamin supplementation in patients with multiped trauma:a narrative review［J］.Anaesth Intensive Care，2013，41(1):24－34.

［11］ Cavalcante A A，Campelo M W，de Vasconcelos M P，et al.Enteral nutrition supplemented with L－glutamine in patients with systemic inflammatory response syndrome due to pulmonary infection［J］.Nutrition，2012，28(4):397－402.

［12］ 張萬(wàn)紅，蘇長(zhǎng)春.國(guó)內(nèi)谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者免疫功能影響的Meta 分析［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2011，5(4):343－346.

［13］ 趙巖，張楚辭，鄭國(guó)良，等.添加丙氨酰谷氨酰胺的胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃癌根治術(shù)患者免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)的臨床意義［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12(19):3693－3697.

［14］ 王晶.注射用丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥患者中的療效觀(guān)察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(6):1071.