張玉輝，高亞坤，肖連波，楊 明，周繼梧

(河北省滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

心臟瓣膜置換會(huì)對(duì)患者心肌等產(chǎn)生一定的影響，術(shù)中需要對(duì)患者予以常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和維持，為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，改善預(yù)后，需要積極地選擇合適的麻醉方案［1］。右美托咪定是一種高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及減少麻醉藥用量等作用［2］。2011年9月—2013年9月筆者觀察了右美托咪定和丙泊酚全麻維持用于心臟瓣膜置換術(shù)中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期本院收治的接受心臟瓣膜置換術(shù)患者40例，均經(jīng)臨床診斷，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除嚴(yán)重心律失者，患有內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者，肝腎功能異常者。男21例，女19例，年齡30～81(39．1 ±2．3)歲。將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20例，2組一般情況見表1。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)部門同意，患者均了解研究相關(guān)情況，自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 2組均采取全靜脈麻醉，術(shù)前30 min均給予東莨菪堿0．01 mg/kg，硫酸嗎啡針0．1 mg/kg肌注。入室后均開放有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測、中心靜脈(CVP)監(jiān)測和心電、脈搏氧飽和度監(jiān)測，測定腦電雙頻(BIS)值，維持同一水平麻醉狀態(tài)。采取同一方法進(jìn)行誘導(dǎo)，具體方法為:咪唑安定0．03 mg/kg、芬太尼0．004 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、順式阿曲庫銨 0．2 mg/kg 靜脈注入。然后，對(duì)觀察組予以右美托咪定全麻維持，首先給予右美托咪定0．001 mg/kg持續(xù)泵入15 min后以0．000 5～0．001 mg/(kg·h)維持，術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉深度以右美托咪定為變量。對(duì)照組以丙泊酚維持，2組持續(xù)泵入瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，間斷給予順阿曲庫胺維持肌松。術(shù)中，2組均應(yīng)用HTK心臟停跳液進(jìn)行心肌保護(hù)，并由同一組體外循環(huán)師進(jìn)行體外循環(huán)維持。手術(shù)操作由同一組外科醫(yī)生施行，并且負(fù)責(zé)術(shù)后ICU的管理治療。

表1 2組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 入室后連續(xù)監(jiān)測所有患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS值。每隔30 min為一個(gè)記錄點(diǎn)，至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后繼續(xù)分別應(yīng)用丙泊酚和右美托咪定鎮(zhèn)靜，10 h后停用，觀察2組患者拔管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。分別于主動(dòng)脈阻斷前30 min(t1)，主動(dòng)脈阻斷后30 min(t2)，主動(dòng)脈開放30 min(t3)、1 h(t4)，體外循環(huán)停止2 h(t5)、6 h(t6)、24 h(t7)時(shí)，進(jìn)行血樣采集并送檢IL－6、IL－8、IL－10水平。并利用ELISA法檢測患者的心肌酶相關(guān)指標(biāo)水平，包括乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時(shí)間段臨床指標(biāo)比較 觀察組腦電雙頻(BIS)值較對(duì)照組顯著下降(P＜0．05)，并維持了較為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。見表2。

表2 2組不同時(shí)間段SBP、DBP、MAP、HR、BIS值變化情況分析(±s)

表2 2組不同時(shí)間段SBP、DBP、MAP、HR、BIS值變化情況分析(±s)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0．05;1 mmHg=0．133 kPa。

觀察指標(biāo) 組別 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t 7 83±9 74±10 HR/(次/min) 觀察組對(duì)照組SBP/mmHg 觀察組對(duì)照組129±15 132±23 130±14 130±13 135±14 119±17 127±12 109±13 125±11 109±11 125±10 117±11 119±11 67±8 59±4 MAP/mmHg 觀察組對(duì)照組108±10 DBP/mmHg 觀察組對(duì)照組69±8 73±13 71±9 72±13 74±8 63±8 68±9 58±8 67±8 58±6 67±8 61±7 88±9 92±14 90±19 90±13 90±9 79±9 88±10 74±9 86±9 72±10 86±9 78±9 86±13 90±23 74±10 87±12 69±9 85±20 64±8 62±18 70±8 88±21 67±5 89±16 33．1 ±1．8①33．8 ±1．4 64±5 86±75 BIS 觀察組對(duì)照組92．6 ±2．5①94．7 ±2．4 73．2 ±1．9①93．7 ±0．9 54．3 ±3．6①66．0 ±2．8 41．8 ±5．6①55．4 ±2．1 34．8 ±2．2①40．3 ±1．8 34．5 ±1．5①35．6 ±1．5

2.2 2組不同時(shí)間段IL－6、IL－8、IL－10水平比較 觀察組各時(shí)間段炎性因子水平顯著低于對(duì)照組(P均＜0．05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)間段IL－6、IL－8、IL－10水平比較(±s，pg/mL)

表3 2組不同時(shí)間段IL－6、IL－8、IL－10水平比較(±s，pg/mL)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

觀察指標(biāo) 組別 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t 7 IL－6 觀察組對(duì)照組36．89 ±8．01①45．23 ±12．31 IL－10 觀察組對(duì)照組42．64 ±12．42①56．23 ±4．11 IL－8 觀察組對(duì)照組80．89 ±6．73①90．23 ±6．89 80．56 ±8．11①85．63 ±2．45 63．25 ±10．98①80．12 ±5．26 58．63 ±4．17①75．32 ±6．47 50．21 ±2．31①68．71 ±2．34 45．69 ±9．13①60．21 ±5．14 12．37 ±4．19①18．44 ±4．67 37．16 ±8．34①57．44 ±10．44 66．61 ±10．38①82．42 ±12．32 50．97 ±22．13①63．70 ±11．80 36．41 ±13．99①55．29 ±10．47 36．56 ±13．12①53．23 ±9．87 86．29 ±7．48①93．75 ±9．29 72．21 ±13．88①76．33 ±13．76 379．82 ±70．08①400．21 ±79．44 311．81 ±44．41①337．02 ±52．06 158．71 ±30．17①189．03 ±35．50 121．82 ±12．48①135．89 ±8．13 113．15 ±10．36①129．36 ±8．10

2.3 2組拔管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較 觀察組的拔管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均＜0．05)。見表4。

表4 2組拔管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較(±s)

表4 2組拔管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較(±s)

觀察指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組/h 5．04 ±0．21 7．11 ±0．12 38．274 ＜0．05監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間t P拔管時(shí)間/d 3．15 ±0．71 5．86 ±2．12 5．421 ＜0．05

2.4 2組不同時(shí)間段心肌酶相關(guān)指標(biāo)水平比較 觀察組各時(shí)間段心肌酶相關(guān)指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均＜0.05)。見表5。

表5 2組不同時(shí)間段心肌酶相關(guān)指標(biāo)水平分析(±s，IU/L)

表5 2組不同時(shí)間段心肌酶相關(guān)指標(biāo)水平分析(±s，IU/L)

注:①與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

觀察指標(biāo) 組別 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t 7 LDH 觀察組對(duì)照組198．12±56．13①192．65 ±51．21 157．23 ±6．11①190．12 ±7．61 140．23 ±41．23①187．52 ±3．24 135．36±32．11①156．88 ±9．65 130．56±11．23①150．218．56 127．86 ±8．56①149．56 ±2．11 122．01 ±13．06①148．23 ±5．10 CK 觀察組對(duì)照組665．21±1 102．31①1 361．18 ±1 009．35 858．65 ±980．26①1 056．23 ±970．21 540．23 ±774．02①923．65 ±352．31 354．38±213．10①695．63 ±232．31 109．63±98．56①489．67 ±105．62 76．35 ±2．36①356．12 ±59．62 44．31 ±12．11①129．65 ±6．48 CK－MB 觀察組對(duì)照組39．32±21．13①59．19 ±23．58 48．56 ±9．87①50．23 ±6．14 37．56 ±8．11①46．32 ±3．54 28．79±6．53①41．23 ±6．21 19．16 ±6．31①35．68 ±7．91 15．62 ±2．33①30．32 ±5．68 12．29 ±1．31①25．64 ±7．51

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜病患者的重要治療手段，可有效改善心臟功能，提高生活質(zhì)量［3］。心臟聯(lián)合瓣膜置換術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)室以及重癥監(jiān)護(hù)病房的要求很高，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都比較大［4］。尤其是術(shù)后切口的劇 烈疼痛常導(dǎo)致患者煩躁不安、循環(huán)波動(dòng)，不利于術(shù)后患者的康復(fù)，延長了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用。體外循環(huán)(CPB)是大多數(shù)心臟手術(shù)必不可少的主要輔助技術(shù)，但在CPB時(shí)，許多因素，如血液暴露于非生理表面及非生理?xiàng)l件、外科損傷、器官缺血．再灌注、體溫的變化、內(nèi)毒素的釋放，都會(huì)誘導(dǎo)復(fù)雜的炎癥反應(yīng)，包括補(bǔ)體的激活、大量細(xì)胞因子的釋放、氧自由基的產(chǎn)生［5］。這些炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，包括呼吸功能衰竭及腎衰竭等，嚴(yán)重者最終可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征［6］。心臟瓣膜置換術(shù)中，CPB時(shí)血液直接接觸心肺機(jī)的管道及氧合器，以及非生理性灌注，手術(shù)損傷，器官缺血－再灌注及體溫變化等觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)［7］。導(dǎo)致各種炎性因子，例如 IL－6、IL－8、IL－10等出現(xiàn)顯著變化。降低這些因子的濃度，可在一定程度上緩解患者體內(nèi)產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，減輕組織器官的損傷［8］。另外，患者的心肌酶水平還會(huì)出現(xiàn)較大的變化。例如CK主要在腦、心肌及骨骼肌內(nèi)存在，心肌中的CK升高能提示產(chǎn)生CK的組織細(xì)胞受到損傷等［9］。

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用［10］。中性粒細(xì)胞是肺缺血再灌注損傷后，使內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞通透性改變的重要遞質(zhì)［11］。右美托咪定對(duì)正常中性粒細(xì)胞的趨化作用、吞噬作用及產(chǎn)生超氧陰離子的功能幾乎無影響，能保持術(shù)后自然殺傷細(xì)胞活性，限制內(nèi)毒素所致的炎癥反應(yīng)，減少中性粒細(xì)胞在炎癥部位的浸潤［12］。越來越多的基礎(chǔ)研究證實(shí)，右美托咪定具有較強(qiáng)的改善組織血流灌注、改善缺血再灌注、心肌保護(hù)等作用［13－14］。BIS主要通過測量大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)來反映麻醉藥物對(duì)麻醉意識(shí)深度的影響，是公認(rèn)的檢測鎮(zhèn)靜和麻醉深度的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，對(duì)于右美托咪定在器官保護(hù)、改善缺血再灌注及心肌保護(hù)方面的相關(guān)研究相對(duì)較少［15］。本研究通過對(duì)心臟直視手術(shù)圍手術(shù)期患者不同時(shí)間 L－6、IL－8、IL－10等的表達(dá)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的BIS值和炎性因子水平、心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)水平均較對(duì)照組出現(xiàn)顯著下降，并維持了較為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，在拔管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間方面也顯著短于對(duì)照組。提示右美托咪定可使BIS降低，產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)，有效減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使全身麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)，在器官保護(hù)、改善缺血再灌注及心肌保護(hù)等方面具有十分重要的作用。

綜上所述，右美托咪定應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期中可以獲得良好的應(yīng)用效果，顯著改善患者預(yù)后，縮短術(shù)后帶管時(shí)間以及ICU和住院時(shí)間，從而有效減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造更有益的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

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［4］ 康芳，李娟，馬駿，等．右美托咪定對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦損傷的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(12):1457－1459

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