王艷濱，韓云霞，2，黨磊，劉曉玲

2型糖尿病患者下肢脛神經(jīng)超聲表現(xiàn)與密歇根篩查量表評分的相關(guān)性

王艷濱1，韓云霞1，2，黨磊1，劉曉玲1

目的探討糖尿病患者下肢脛神經(jīng)形態(tài)學參數(shù)以及聲像圖特征與密歇根篩查量表（MNSI）評分之間的相關(guān)性，為糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期診斷提供影像學信息。方法選取我院收治的95例2型糖尿病患者，以30例健康志愿者作為對照（A組）。根據(jù)MNSI評分結(jié)果，將糖尿病患者分為B組（32例，0～2.4分）、C組（31例，2.5～4.4分）及D組（32例，≥4.5分），高頻超聲檢測4組對象脛神經(jīng)的形態(tài)學參數(shù)以及聲像圖特征；分析MNSI評分與脛神經(jīng)形態(tài)學參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果與A組相比，B組脛神經(jīng)的橫徑無明顯變化（P＞0.05），C、D組脛神經(jīng)的前后徑、橫徑、截面積增大（均P＜0.05）。C、D組脛神經(jīng)聲像圖異常改變的發(fā)生率高于B組（P＜0.05）。脛神經(jīng)的前后徑、橫徑、截面積與MNSI評分呈正相關(guān)（rs分別為0.656、0.657和0.681，均P＜0.05）。結(jié)論MNSI評分與脛神經(jīng)超聲形態(tài)學參數(shù)及聲像圖特征具有一定的相關(guān)性，且評分越高，脛神經(jīng)超聲表現(xiàn)異常的可能性越大。

糖尿病，2型；糖尿病周圍神經(jīng)病變；超聲檢查，多普勒，彩色；脛神經(jīng)；密歇根篩查量表

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neu?ropathy，DPN）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達32.7%［1］。DPN多為雙側(cè)同時起病，可累及感覺、運動及自主神經(jīng)，以感覺神經(jīng)受累為主，可導致嚴重的感覺缺失、疼痛、難治性潰瘍、感染以及創(chuàng)口難以愈合，最終可能導致截肢。目前DPN的診斷方法較多，本文應用高頻超聲對2型糖尿病患者的下肢脛神經(jīng)進行檢查并行密歇根篩查量表（MNSI）評分，以探討糖尿病周圍神經(jīng)病變患者下肢脛神經(jīng)形態(tài)學參數(shù)以及聲像圖特征與MNSI評分之間的相關(guān)性，為DPN的早期診斷提供更多影像學信息。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2014年1月—10月我院收治的95例2型糖尿病患者。所有患者均符合1999年美國糖尿病協(xié)會糖尿病診斷標準，并排除1型糖尿病、腰椎病變、腦血管病變等引起神經(jīng)病變患者。同期選取30例健康志愿者作為正常對照組（A組）。根據(jù)MNSI評分結(jié)果，將患者分為B組32例（0～2.4分）、C組31例（2.5～4.4分）及D組32例（≥4.5分）。4組間一般情況比較見表1。

Tab.1Comparison of general information between four groups表1 4組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 脛神經(jīng)超聲檢查使用Philips iU-22型彩色超聲診斷儀，頻率為5～12 MHz。在二維條件下在內(nèi)踝處測量所有研究對象雙下肢脛神經(jīng)的前后徑、橫徑，并用描跡法測量截面積，同時觀察神經(jīng)回聲特征。

1.2.2 MNSI體格檢查所有受試者行MNSI體格檢查，滿分10分。足外觀正常計0分，有畸形、皮膚干燥、胼胝、感染計1分，有潰瘍再加1分；踝反射正常計0分，重叩擊出現(xiàn)計0.5分，消失計1分；踇趾振動覺正常計0分，減弱計0.5分，消失計1分；輕觸覺正常計0分，減弱計0.5分，消失計1分?？偡趾嫌嫛?.5分為MNSI診斷DPN的切點。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料正態(tài)性檢驗用K-S法，相關(guān)分析采用Spearman等級相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.14 組間脛神經(jīng)超聲形態(tài)參數(shù)比較與A組相比，其余3組除B組橫徑外，脛神經(jīng)超聲形態(tài)參數(shù)前后徑、橫徑、截面積均增大（P＜0.05），且隨著MNSI評分的升高，各項參數(shù)均增大，見表2。

2.24 組脛神經(jīng)超聲聲像圖特征比較A組脛神經(jīng)在橫斷面上呈“篩網(wǎng)狀”的特征性表現(xiàn)，縱斷面則顯示為條狀弱回聲內(nèi)部間以平行的線狀強回聲，見圖1。DPN患者脛神經(jīng)回聲特征發(fā)生異常改變，包括神經(jīng)束回聲減低、“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)模糊不清和神經(jīng)外膜明顯增厚，與毗鄰組織分界不清等特征的改變，見圖2。C組和D組脛神經(jīng)回聲特征發(fā)生異常改變的比例較B組增大（P＜0.05），C組和D組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.2Comparison of morphological parameters of tibial nerve between four groups表2 4組間脛神經(jīng)超聲形態(tài)參數(shù)比較

Tab.2Comparison of morphological parameters of tibial nerve between four groups表2 4組間脛神經(jīng)超聲形態(tài)參數(shù)比較

＊＊P＜0.01；a與A組比較，b與B組比較，c與C組比較，P＜0.05

組別A組B組C組D組F n 30 32 31 32前后徑（mm）5.26±0.19 5.56±0.22a6.33±0.26ab6.90±0.18abc746.190＊＊截面積（mm2）15.05±0.93 16.59±0.87a20.59±1.21ab23.89±1.18abc887.666＊＊橫徑（mm）3.64±0.12 3.80±0.14 4.14±0.13ab4.40±0.15abc405.062＊＊

Tab.3Comparison of ultrasonography of tibial nerve between three T2DM groups表3 2型糖尿病患者3組間脛神經(jīng)超聲聲像圖特征比較［例（%）］

2.3 脛神經(jīng)的超聲形態(tài)學參數(shù)與MNSI評分的相關(guān)性分析經(jīng)正態(tài)性檢驗，MNSI評分值不符合正態(tài)分布（Z=1.693，P＜0.05）。脛神經(jīng)的前后徑、橫徑及截面積與MNSI體格檢查評分呈正相關(guān)（rs分別為0.656、0.657和0.681。均P＜0.05）。

3 討論

DPN是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，宋慶芳等［2］研究發(fā)現(xiàn)年齡、病程、胰島功能、血糖、尿微量白蛋白以及三酰甘油可能與DPN的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。陳建軍［3］發(fā)現(xiàn)病程、糖化血紅蛋白、下肢動脈病變是DPN發(fā)生的獨立危險因素，且糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病與DPN的發(fā)生密切相關(guān)。本研究顯示DPN的發(fā)展可能與糖尿病病程及空腹血糖有關(guān)。長期高血糖是導致糖尿病周圍神經(jīng)病變的直接原因，長期持續(xù)的高血糖使體內(nèi)各種蛋白質(zhì)尤其是長壽命的蛋白質(zhì)發(fā)生非醛糖化，生成糖化終產(chǎn)物，同時產(chǎn)生大量的活性氧，進而影響神經(jīng)纖維的營養(yǎng)和血供，從而對神經(jīng)纖維造成損傷。

目前DPN的常用評估手段主要是通過臨床表現(xiàn)、體格檢查和神經(jīng)電生理檢查，后者是診斷DPN最客觀、敏感和可靠的方法，常被作為“金標準”［4-5］。但由于神經(jīng)電生理檢查給患者帶來諸多不適、增加感染可能性，且費時、費力及成本高，因此不適合作為DPN的常規(guī)篩查方法。美國糖尿病協(xié)會建議糖尿病患者應每年至少使用一種方法進行DPN的篩查，同時使用兩種篩查方法可提高檢出率［6］。臨床評分系統(tǒng)如MNSI、多倫多臨床評分系統(tǒng)等順應了該建議的要求，既綜合了篩查試驗的優(yōu)點，又彌補了神經(jīng)肌電圖檢查的不足。

近年來，隨著高頻超聲觀察周圍神經(jīng)的研究越來越深入，使周圍神經(jīng)成像越來越清晰直觀，為臨床提供了更多的形態(tài)學信息。健康人周圍神經(jīng)聲像圖特點在橫斷面上呈“篩網(wǎng)狀”的特征性表現(xiàn)，在縱斷面上則顯示為條狀弱回聲、內(nèi)部間以平行的線狀強回聲［7］。研究顯示，DPN患者的高頻超聲表現(xiàn)為神經(jīng)干增粗，神經(jīng)外膜邊界模糊增厚，內(nèi)部回聲減低，“篩網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu)模糊或消失，彩色多普勒顯示血流信號增多［8-10］。

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者的脛神經(jīng)各形態(tài)參數(shù)增大、超聲聲像圖有其獨特表現(xiàn)，與吳安［11］的研究結(jié)果一致。機體高血糖狀態(tài)使山梨醇和果糖大量沉積于周圍神經(jīng)，神經(jīng)細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞水腫，導致神經(jīng)纖維體積增大，神經(jīng)前后徑、橫徑、截面積測值均增大，神經(jīng)束回聲發(fā)生改變。2型糖尿病患者脛神經(jīng)的超聲形態(tài)學參數(shù)與MNSI評分之間具有一定的相關(guān)性，MNSI體格檢查評分越高，神經(jīng)超聲特征異常的可能性越大，反之亦然。有研究顯示，當MNSI體格檢查評分切點為2.5分時，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均比較理想，與神經(jīng)傳導速度檢查之間呈高度一致［12-13］。張春風等［14］發(fā)現(xiàn)MNSI體格檢查評分以2分為截點，能較好診斷出神經(jīng)電生理檢查異常，且DPN的檢出率明顯提高。本研究發(fā)現(xiàn)當MNSI體格檢查評分≥2.5分時，發(fā)生周圍神經(jīng)病變的脛神經(jīng)能夠表現(xiàn)出比較明顯的超聲聲像圖改變，提示MNSI體格檢查評分≥2.5分時臨床患者存在DPN。

綜上，高頻超聲聯(lián)合MNSI檢查可為DPN的早期診斷提供客觀的神經(jīng)影像學及體格檢查等診斷信息。

（圖1、2見插頁）

［1］Candrilli SD，Davis KL，Kan HJ，et al.Prevalence and the associated burden of illness of symptoms of diabetic peripheral neuropathy and diabeticretinopathy［J］.JDiabetesComplications，2007，21（5）：306-314.

［2］Song QF，Song GY.Analysis of risk factors of peripheral neuropathy in patients with type 2 diabetes［J］.Chinese Journal of Gerontology，2009，29（2）：222-224.［宋慶芳，宋光耀.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素分析［J］.中國老年學雜，2009，29（2）：222-224］.

［3］Chen JJ.Risk factors for type 2 diabetes peripheral neuropathy re?gression analysis［J］.Asia-Pacific Traditional Medicine，2012，8（4）：167-168.［陳建軍.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素回歸分析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（4）：167-168］.

［4］Forouzandeh F，Aziz Ahari A，Abolhasani F，et al.Comparison of different screening tests for detecting diabetic foot neuropathy［J］. Acta Neurol Scand，2005，112（6）：409-413.

［5］Zakareia FA.Evaluation of plasma levels of adrenomedullin and ghrelin，and their correlation with electrophy siological changes in diabetic neuropathy［J］.Neurosciences（Riyadh），2012，17（4）：327-335.

［6］Boulton AJ，Vinik AI，Arezzo JC，et al.Diabetic neuropathies：a statement by the american diabetes association［J］.Diabetes Care，2005，28（4）：956-962.doi：10.2337/diacare.28.4.956.

［7］Watanabe T，Ito H，Sekine A，et al.Sonographic evaluation of the peripheral nerve in diabetic patients［J］.J Ultrasound Med，2010，29（5）：697-708.

［8］Sun DM，Wang YB，Liu Y，et al.Ultrasonic feature of median nerve in type 2 diabetes mellitus with symptom of diabetic peripheral neu?ropathy［J］.Chinese Journal of Ultrasound in Medicine，2011，27（12）：1126-1128.［孫冬梅，王艷濱，劉洋，等.2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變癥狀患者正中神經(jīng)的超聲特征［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2011，27（12）：1126-1128］.doi：10.3969/j.issn.1002-0101.2011.12.026.

［9］Wang CL，Wu S，He S，et al.High-frequency ultrasound in the diag?nosis of diabetic peripheral nerve［J］.Chongqing Medicine，2012，41（10）：944-947.［王春蕾，吳珊，何珊，等.高頻超聲在診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應用［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（10）：944-947］.

［10］Hassan A，Leep Hunderfund AN，Watson J，et al.Median nerve ul?trasound in diabetic peripheral neuropathy with and without carpal tunnel syndrome［J］.Muscle Nerve，2013，47（3）：437-439.

［11］Wu A.High frequency ultrasound diagnostic value of senile diabe?tes peripheral neuropathy［J］.Chinese Journal of Postgraduates of Medicine，2013，36（1）：63-65.［吳安.高頻超聲對老年糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷價值［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（1）：63-65］.

［12］Cai J，Dong JH，Wang X.Comparison and study of the different as?sessments for diabetic peripheral neuropathy［J］.Chinese Journal of Clinicians（electronic edition），2009，3（1）：7-10.［蔡潔，董繼宏，汪昕.糖尿病性周圍神經(jīng)病常用評分量表比較與研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2009，3（1）：7-10］.

［13］Hu H，Li H，Zheng FP，et al.A comparison of clinical effectiveness of different neuropathy scoring systems in screening asymptomatic diabetic peripheral neuropathy［J］.Chinese Journal of Internal Med?icine，2012，51（1）：13-17.［胡泓，李紅，鄭芬萍，等.不同神經(jīng)病變評分系統(tǒng)在無癥狀糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查中的臨床價值比較［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（1）：13-17］.

［14］Zhang CF，Xie Y，Yonzon P，et al.The evaluation of the michigan neuropathy screening instrument in the diagnosis of dabetic peripheral neuropathy［J］.Tianjin Med J，2013，41（3）：208-211.［張春風，謝云，Priyadarshini Yonzon，等.密歇根篩查量表對糖尿病神經(jīng)病變的診斷價值［J］.天津醫(yī)藥，2013，41（3）：208-211］.

（2015-01-21收稿2015-02-25修回）

（本文編輯胡小寧）

Correlation between ultrasonic feature of tibial nerve with Michigan neuropathy screening instrument scoring system in type 2 diabetic mellitus

WANG Yanbin1，HAN Yunxia1，2，DANG Lei1，LIU Xiaoling1
1 Department of Ultrasound，Tangshan Gongren Hospital，Tangshan 063000，China；2 Hebei United University

ObjectiveTo examine the correlation between the ultrasonic feature of tibial nerve and the scores of Michi?gan neuropathy screening instrument（MNSI）in type 2 diabetic mellitus（T2DM）and to provide information for early diagno?sis of diabetic peripheral neuropathy（DPN）.MethodsBased on scores of MNSI，95 cases of T2DM patients were divided into three different groups：group B（0-2.4 scores），C（2.5-4.4 scores）and D（≥4.5 scores）.Ultrasound parameters of group A（n=30）were compared with group B（n=32），group C（n=31）and group D（n=32）.These parameters includes nerves′s an?teroposterior dimension，transverse diameter，cross-sectional area and fasciculus echo，the"screen cloth"structure，epineuri?um and the demarcation with neighbourhood structures.Correlation of MNSI with ultrasound performance of tibia nerve was also tested.ResultsCompared with group A，transverse diameter in group B did not show a obvious change，but anteropos?teror dimension，transverse diameter，cross-sectional area in group C，group D all increase.（P＜0.05）.Compared with group B，ultrasound alteration were more frequent in group C and group D（P＜0.05），but there was no statistical difference on that between group C and group D（P＞0.05）.There was a positive correlation between the nerves′s anteroposterior di?mension，transverse diameter，cross-sectional area with MNSI，rswere 0.656、0.657 and 0.681 respectively（P＜0.05 in all three cases）.ConclusionCertain correlation was observed between MNSI and tibial never ultrasonic feature in T2DM pa?tients；the higher MNSI scores，the greater chance of presence of abnormal sonographic features of tibial nerve.

diabetes mellitus，type 2；diabetic peripheral neuropathy；ultrasonograpy，doppler，color；tibial nerve；michi?gan neuropathy screening instrument

R587.2

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.022

1河北省唐山市工人醫(yī)院超聲診斷科（郵編063000）；2河北聯(lián)合大學

王艷濱（1967），女，博士，主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷學研究