■ 李樂波俞斯海邱曉毅雷 鳴

醫(yī)療就診卡付費模式的比較分析

■ 李樂波①②俞斯海③邱曉毅④雷 鳴④

醫(yī)療就診卡 付費模式 比較分析

目的：為公立醫(yī)院選擇醫(yī)療就診卡付費模式提供參考。方法：采用文獻復(fù)習(xí)法和定性系統(tǒng)評價方法，歸納醫(yī)療就診卡的典型付費模式、主要評價內(nèi)容及代表醫(yī)院。以定性系統(tǒng)評價結(jié)果為基礎(chǔ)，采用德爾菲法建立醫(yī)療就診卡付費模式評價指標(biāo)體系。運用評價指標(biāo)體系，采用實地調(diào)查法對代表醫(yī)院醫(yī)療就診卡付費模式進行對比評價。結(jié)果：歸納出5種典型的付費模式，建立起評價指標(biāo)體系，比較后發(fā)現(xiàn)各模式均存在一定的優(yōu)劣點，其適用環(huán)境也存在較大差異。結(jié)論：公立醫(yī)院應(yīng)因勢選擇醫(yī)療就診卡付費模式并進一步予以簡化。

Author's address：Shaoxing Women & Children Hospital, No.305 East Road, Shaoxing, 312000, Zhejiang Province, PRC

2 010年5月13日，原衛(wèi)生部召開了“先診療后結(jié)算”試點工作進展情況新聞發(fā)布會，要求借助就診卡這一工具，減少患者排隊次數(shù)，節(jié)約患者就診時間。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計[1]，利用就診卡進行支付流程改革后，患者就診時間可有效節(jié)約25%-30%，排隊次數(shù)由原來的平均3次減少到1次，醫(yī)療就診卡的結(jié)算應(yīng)用將為公立醫(yī)院門診付費流程帶來大變革。

本文采用文獻復(fù)習(xí)法和定性系統(tǒng)評價方法，利用德爾菲法與實地調(diào)查法，對歸納出的醫(yī)療就診卡典型付費模式進行對比分析，為各級公立醫(yī)院選擇醫(yī)療就診卡付費模式提供參考，為進一步完善門診服務(wù)流程進行有益的探索。

1 資料與方法

1.1 資料來源

應(yīng)用關(guān)鍵詞“一卡通”、“就診卡”、“診療卡”、“銀醫(yī)卡”、“醫(yī)聯(lián)卡”、“先診療后結(jié)算”，在中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中檢索2004年1月至2013年12月的所有相關(guān)文獻。

1.2 資料選擇

2組研究者各自獨立閱讀符合入選條件的文獻，1組在非盲條件下選擇文獻，另1組對入選文獻的發(fā)表年份、期刊名稱、作者及作者所在單位等信息均不了解。2組閱讀者同時對研究資料的設(shè)計、實施和分析過程進行再評價，如果有分歧則通過討論解決。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻復(fù)習(xí)法。通過計算機檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫2004年1月至2013年12月國內(nèi)公開發(fā)表的就診卡相關(guān)文獻，采用定性系統(tǒng)評價的方法歸納文獻中醫(yī)療就診卡的典型付費模式、主要評價內(nèi)容及代表醫(yī)院。

1.3.2 德爾菲法。以方便患者、提高效率為目標(biāo)導(dǎo)向，以定性系統(tǒng)評價歸納出的醫(yī)療就診卡典型付費模式、主要評價內(nèi)容為基礎(chǔ)，建立醫(yī)療就診卡付費模式評價指標(biāo)體系。選擇大學(xué)科研專家、衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、政府相關(guān)職能部門管理層、醫(yī)院決策層與職能部門負責(zé)人、金融機構(gòu)管理層、行風(fēng)監(jiān)督員代表、臨床醫(yī)務(wù)人員、患者代表等共33名相關(guān)專家組成專家組，對醫(yī)療就診卡付費模式評價指標(biāo)進行兩輪專家咨詢。

1.3.3 實地調(diào)查法。運用已建立的評價指標(biāo)體系，對定性系統(tǒng)評價歸納出的代表醫(yī)院進行模式優(yōu)劣及適用環(huán)境的調(diào)查與比較，當(dāng)?shù)鼗颊?、主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員組成的調(diào)查對象組與本文研究組的評價結(jié)果各占50%分值。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果剔除重復(fù)出現(xiàn)的文獻，按檢索策略共檢索到228篇文獻，其中論及醫(yī)療就診卡付費模式的有120篇文獻。對同篇文獻論及多種模式、評價內(nèi)容的均予以頻率統(tǒng)計，歸納出我國醫(yī)療就診卡的典型付費模式、主要評價內(nèi)容及代表醫(yī)院，并分別予以冠名。

2.1.1 典型付費模式。以銀行卡為載體、銀醫(yī)綁定[2]的有24篇，代表醫(yī)院為北京市A醫(yī)院，冠名“銀醫(yī)卡”；以市民卡為載體[3]的有7篇，代表醫(yī)院為江蘇省B醫(yī)院，冠名“市民卡”；具有儲值功能[4]的有86篇，代表醫(yī)院為廣東省C醫(yī)院，冠名“儲值卡”；以社保（就診）卡為載體、銀行卡支付自費部分[5]

的有1篇，代表醫(yī)院為浙江省D醫(yī)院，冠名“銀行卡”；僅為信息載體[6]的有9篇，代表醫(yī)院為湖北省E醫(yī)院，冠名“信息卡”。

2.1.2 評價內(nèi)容。涉及掛號充值便捷的有17篇，繳費結(jié)算便捷的有34篇，票據(jù)打印便捷的有6篇，排隊次數(shù)減少的有28篇，等候時間縮短的有52篇，消費項目明了的有22篇，降低均次費用的有4篇，傳染途徑減少的有8篇，接受意愿下降的有14篇，滿意度提高的有20篇，卡種功能延展的有8篇，資金風(fēng)險加大的有15篇，資金效率發(fā)揮的有10篇，流程秩序改善的有44篇，效率、質(zhì)量提高的有55篇，管理成本加大的有33篇，信息水平提高的有41篇，吸引力提高的有5篇，通用范圍受限的有12篇。

2.2 評價指標(biāo)體系

以文獻檢索結(jié)果為基礎(chǔ)，通過兩輪專家咨詢得出醫(yī)療就診卡付費模式評價指標(biāo)體系，2個一級指標(biāo)包括“患者便捷程度”、“醫(yī)院效率程度”。其中，“患者便捷程度”包括掛號便捷、充值便捷、付費便捷、打印便捷4個二級指標(biāo)；“醫(yī)院效率程度”包括費用堵漏、風(fēng)險防范、票據(jù)要求、清機成本、對賬繁復(fù)、管理成本6個二級指標(biāo)。10個二級指標(biāo)權(quán)重各占10%，以十分制表示。以高、中、低三個尺度來刻畫二級指標(biāo)：指標(biāo)平均得分≥9分的為“高”、8分≤平均得分＜9分的為“中”、＜8分的為“低”。

2.3 實地調(diào)查結(jié)果

運用本文建立的醫(yī)療就診卡付費模式評價指標(biāo)體系，對定性系統(tǒng)評價歸納出的5個代表醫(yī)院進行實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各代表醫(yī)院的付費模式均存在一定的優(yōu)劣點，其適用環(huán)境也存在較大差異（表1）。

3 討論

3.1 選擇合適的就是最好的

5種典型的醫(yī)療就診卡付費模式均存在一定的優(yōu)劣點與適用環(huán)境?！般y醫(yī)卡”模式方便、快捷、規(guī)范，但相對適用于醫(yī)療輻射面廣、外地自費病人較多的醫(yī)院，本地使用醫(yī)?？ǖ幕颊呶茨芟硎艿皆擁椄母锏募t利?！笆忻窨ā蹦Ｊ娇煞奖惚镜爻鞘惺忻竦木驮\，但不適用于外地輻射度較高的醫(yī)院，后臺開發(fā)與維護成本較高，依賴于當(dāng)?shù)卣呢斄εc意愿?！皟χ悼ā蹦Ｊ娇上鄬p少患者排隊次數(shù)與等候時間，但不可避免的會存在反復(fù)充值的弊端，醫(yī)院后續(xù)財務(wù)對賬、自助機清機、發(fā)票專窗打印、資金信息風(fēng)險管理等成本大大增加?！般y行卡”模式克服了前3種模式的主要缺點，但由于實行真正意義上的“先診療后結(jié)算”而容易出現(xiàn)診察費流失現(xiàn)象，同時銀行卡代替自費部分付費功能使醫(yī)?；颊弑仨毘钟?張及以上的卡種，卡種過多使患者不易接受?！靶畔⒖ā蹦Ｊ绞菍鹘y(tǒng)付費模式的醫(yī)療信息系統(tǒng)完善，僅提供就診信息的儲存與調(diào)閱功能而不存在金額結(jié)算功能，與傳統(tǒng)方式相比其服務(wù)效率明顯提升，但付費仍采用傳統(tǒng)窗口繳費方式，適合于規(guī)模較小、工作量超荷不明顯的公立醫(yī)院。本文認為，各級醫(yī)院應(yīng)結(jié)合內(nèi)外環(huán)境現(xiàn)狀與實際需要，選擇相對適用的醫(yī)療就診卡付費模式，以最大限度的發(fā)揮醫(yī)療就診卡方便、快捷的效能。

表1 代表醫(yī)院典型付費模式優(yōu)劣點與適用環(huán)境比較

3.2 簡化模式與流程是方向

目前，患者可能接觸到的卡種有社?？?、就診卡、銀行卡、市民卡以及由此衍生的2種或2種以上卡功能的排列組合。雖然可以為患者提供一種或多種類型的醫(yī)療就診卡付費模式，但往往是由于選擇途徑過多而導(dǎo)致患者無所適從，醫(yī)院單方面的積極引導(dǎo)又會忽視患者的自主選擇權(quán)與承受度。本文認為，醫(yī)療就診卡應(yīng)以方便患者就診、簡化支付流程為根本出發(fā)點，以患者的角度換位思考，選擇患者最易接受與操作的付費方式，即以流通量最大的卡種為載體，實現(xiàn)其他卡種的嵌入式整合，實現(xiàn)真正意義上的結(jié)算“一卡通”，而不是各卡種的簡單疊加，這是醫(yī)療就診卡付費模式未來的發(fā)展方向。

3.3 把握規(guī)范紅線是基礎(chǔ)

任何一項新興事物的產(chǎn)生都是對原有制度規(guī)范的一種挑戰(zhàn)，采用醫(yī)療就診卡付費，可能會出現(xiàn)儲值沉淀資金及其衍生利益的金融權(quán)限爭議、銀行對醫(yī)院進行就診卡軟硬件投資的政策爭議等問題，本文認為應(yīng)嚴(yán)格遵守制度紅線而不擅自逾越。采用醫(yī)療就診卡付費，也可能出現(xiàn)因付費模式轉(zhuǎn)換而打破原有發(fā)票打印方式、銀行開戶限制等成規(guī)，需要衛(wèi)生主管部門與財政等相關(guān)部門積極溝通，共同推進改革進程。采用醫(yī)療就診卡付費，還可能觸及掛失、退費時有效證件的認定、病人隱私權(quán)的終身保護等問題，需要在實際付費過程中予以高度關(guān)注與積極強化，確保醫(yī)療就診卡付費的規(guī)范應(yīng)用。

3.4 本項研究的局限性

本項研究采用了文獻復(fù)習(xí)法、定性系統(tǒng)評價方法，利用德爾菲法與實地調(diào)查法，但在文獻的取舍、觀點的判斷、指標(biāo)及權(quán)重的選擇、實地觀察與訪談結(jié)果上尚存在一定的主觀性與可能的片面性。觀點歸納時，不論文獻質(zhì)量高低、樣本含量大小均一視同仁，對原始文獻的研究結(jié)果未進行統(tǒng)計學(xué)合并分析，上述幾方面均有待于作進一步深入研究。

[1] 健康報.衛(wèi)生部召開“先診療后結(jié)算”試點工作進展情況新聞發(fā)布會[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010,3(5):27.

[2] 王滌非,徐紅霞,馬長瓊,等.“銀醫(yī)一卡通”信息系統(tǒng)特點與應(yīng)用前景[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(1):12-14.

[3] 張英時,孫鈺淇.市民卡為基礎(chǔ)的醫(yī)院“一卡通”信息系統(tǒng)建設(shè)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2010,5(9):68-70.

[4] 李玲,黃雪蓮,凡榮歡.眼科醫(yī)院門診“一卡通”就診系統(tǒng)的應(yīng)用及管理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(23):2827-2828.

[5] 葛孟華,陳國華,俞利張.以社?？檩d體的“先診療后結(jié)算”銀醫(yī)一卡通服務(wù)平臺建設(shè)[J].醫(yī)院管理論壇,2013,30(8):55-56.

[6] 巴江波,董衛(wèi)國,湯紹遷.基于就診卡的門診流程優(yōu)化[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(7):95-96.

Comparison analysis on payment modes of hospital-card

/ LI Lebo， YU Sihai， QIU Xiaoyi， LEI Ming// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:28-30

hospital-card, payment mode, comparison mode

Objectives: To provide reference for hospital card payment mode in public hospital. Methods: Typical payment modes of hospitalcard, the main evaluation contents and typical hospitals were extracted by the method of literature-review and qualitative Systematic-assessment. On the basis of qualitative systematic assessment, the evaluation index system of payment modes of hospital-card was established by Delphi method. By applying the evaluation index system combined with field method, typical payment modes of hospital-card were compared and evaluated. Results: Five typical modes were extracted and the evaluation index system was established. After comparison, it showed that each mode had its advantages and disadvantages and had significant differences in payment environment. Conclusions: Public hospitals should select an appropriate payment mode of hospital-card according to their own situation, and further simplify it.

2014-06-26］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項目一類課題（2012ZHAKEB104）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYB265）（浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會資助課題）；紹興市哲學(xué)社會科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2013年度重點課題（125316）；紹興市哲學(xué)社會科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2014年度重點課題（125433）；2014年度浙江省科協(xié)軟科學(xué)研究課題一般資助課題（ZJKX14B-27）

①紹興市婦幼保健院，312000 浙江省紹興市東街305號

②紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院），312000 浙江省紹興市中興北路568號

③紹興市第二醫(yī)院，312000 浙江省紹興市延安路123號

④紹興市衛(wèi)生局，312000 浙江省紹興市八字橋直街167號

俞斯海：紹興市第二醫(yī)院財務(wù)科科長，高級會計師

E-mail：yshyuyang@163.com