■ 郭儒雅Sonia Zhang竇麗霞趙一飛張 興武陽豐⑤⑥

醫(yī)院管理實踐的過程評價

■ 郭儒雅①Sonia Zhang②竇麗霞①趙一飛③張 興④武陽豐①⑤⑥

醫(yī)院管理 過程評價 比較分析

通過對JCI國際評審標(biāo)準(zhǔn)、德國醫(yī)療透明制度標(biāo)準(zhǔn)委員會（KTQ）標(biāo)準(zhǔn)、日本醫(yī)院機(jī)能評價標(biāo)準(zhǔn)以及LSE醫(yī)院管理過程評價方法的介紹和對比分析，討論了各自的特點和優(yōu)缺點，結(jié)合目前醫(yī)改對醫(yī)院管理提出的客觀要求，建議我國應(yīng)重視和加強(qiáng)對醫(yī)院管理實踐過程的評價，并有必要開發(fā)適合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系特點、簡單、易行的醫(yī)院管理實踐評價工具和方法。

Author's address：Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Peking University Health Science Center, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing 100191, PRC

推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院運行機(jī)制的規(guī)范化既是新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院自身科學(xué)、持續(xù)、健康發(fā)展的內(nèi)在要求[1]。然而，在回答改什么、如何改、以及改了以后有何效果等基本問題的時候，都面臨一個如何客觀、公正、科學(xué)、準(zhǔn)確地評價我國醫(yī)院管理實踐的基本問題。

國外歷來對醫(yī)院管理的評價十分重視，且開展較早，迄今已有90 余年的歷史[2]。20世紀(jì)60年代末美國的Avedis Donabedian將評價分解為基本結(jié)構(gòu)、實施過程、醫(yī)療效果3個部分[3]，這一劃分對國際上醫(yī)院管理評價影響深遠(yuǎn)。我國蘇鴻啟提出的多因素模型綜合評價，其基礎(chǔ)也是將醫(yī)院管理活動全過程分為輸入、過程和輸出3個環(huán)節(jié)[4]?？梢钥闯鰺o論中外學(xué)者，都十分重視醫(yī)院管理的實踐過程，因為結(jié)果是由過程決定的。另外，從改革的角度來看，如果不了解出問題的過程就無從下手改革。顯然，過程評價對于改進(jìn)醫(yī)院的管理實踐是必不可少的，這也恰好是我國當(dāng)前最急缺的。然而，目前國內(nèi)外已有的醫(yī)院管理測評工具大多主要針對醫(yī)療效果和基本結(jié)構(gòu)給予評分，而針對實施過程的評價少之又少。隨著醫(yī)改成為中外醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的共同熱點，醫(yī)院管理過程評價方法和工具的開發(fā)已成為醫(yī)院管理領(lǐng)域的重要研究方向。

1 目前國際主流的醫(yī)院管理評價方法及其優(yōu)缺點

當(dāng)今國際上主流的跨國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審體系主要有美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)及其國際部(JCI)開發(fā)的國際評審標(biāo)準(zhǔn)等[5]，此外還有一些雖僅針對本國醫(yī)療機(jī)構(gòu)但又具有較大影響的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審體系，如德國醫(yī)療透明制度標(biāo)準(zhǔn)委員會(KTQ)的醫(yī)療管理質(zhì)量認(rèn)證[6]、日本的醫(yī)院機(jī)能評價[7]等[8]，這些體系部分指標(biāo)多針對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，涵括了醫(yī)院管理評價的內(nèi)容，其中涉及一些過程評價指標(biāo)，但目前還沒有成熟應(yīng)用的醫(yī)院管理專門評價體系。

1.1 JCI國際評審標(biāo)準(zhǔn)

J CAHO是全美最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審組織，JCI(聯(lián)合委員會國際部) 是JCAHO的一個下屬分支機(jī)構(gòu)，其使命是通過提供全球范圍內(nèi)的評審服務(wù)，促進(jìn)國際社會的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[9]。JCI評審標(biāo)準(zhǔn)分以病人為中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理兩部分，共11章368條[10]。每章內(nèi)容分三級條目，每級條目里有核心標(biāo)準(zhǔn)和非核心標(biāo)準(zhǔn)[11]。每一個項目點采用5分制評分法，各項分?jǐn)?shù)匯總采取不同權(quán)重或設(shè)置分?jǐn)?shù)上限[12]。目前已有40多個國家的醫(yī)院接受過JCI標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)，13個國家的78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了此項認(rèn)證[2]。

1.2 德國醫(yī)療透明制度標(biāo)準(zhǔn)委員會（KTQ）標(biāo)準(zhǔn)

KTQ是德國目前最權(quán)威的醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)，現(xiàn)已經(jīng)有超過600余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過其評審，超過200家已經(jīng)通過兩次評審。KTQ推崇的醫(yī)療制度和標(biāo)準(zhǔn)核心是“以病人為中心和公開透明”[13]。KTQ認(rèn)證共有25個子目錄內(nèi)容，31條核心標(biāo)準(zhǔn)和32條非核心標(biāo)準(zhǔn)[14]，滿分為1413分，首次評審如能達(dá)到777分，即被認(rèn)為通過KTQ首次認(rèn)證[6]。

1.3 日本醫(yī)院機(jī)能評價

1985年，日本醫(yī)師協(xié)會和日本厚生省共同成立了“醫(yī)院機(jī)能評價研究會”，并且在兩年后制定了《醫(yī)院機(jī)能評價手冊》。1987年，日本“醫(yī)院機(jī)能評價研討委員會”成立，并對本國的6433所醫(yī)院進(jìn)行了評價[2]。1993年-1994年，“醫(yī)院機(jī)能評價研討委員會”建立了日本第三方評審機(jī)構(gòu)。1995年7月，日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評審組織“日本醫(yī)療機(jī)能評價事業(yè)部”正式成立，1997年正式開展評審。日本醫(yī)院評價的目的是“從學(xué)術(shù)的、中立的立場對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)能進(jìn)行評價”[15]。

表1 JCI、KTQ及日本醫(yī)院機(jī)能評價的指標(biāo)體系比較［6,15,17-19］

表2 LSE醫(yī)院管理調(diào)查工具指標(biāo)體系［25］

1.4 上述各評價體系對比

JCI、KTQ及日本醫(yī)院機(jī)能評價的評價指標(biāo)體系見表1，由表1可見，各體系評價指標(biāo)包含以患者為中心（評價指標(biāo)涉及過程、結(jié)果指標(biāo)）、質(zhì)量與安全（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、機(jī)構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營管理（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、領(lǐng)導(dǎo)（結(jié)構(gòu)、結(jié)果）、人員組織與發(fā)展（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）、溝通與信息管理（結(jié)構(gòu)、結(jié)果）6個方面[16]?？梢姡琂CI、KTQ、日本醫(yī)院機(jī)能評價指標(biāo)體系均包括了醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果評價指標(biāo)，屬于綜合性較強(qiáng)的評價方法。

首先，在以患者為中心的內(nèi)容中，JCI國際評審標(biāo)準(zhǔn)一級指標(biāo)給出了連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，涉及大量過程評價的典型標(biāo)準(zhǔn)，客觀全面地評價了醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性；而德國KTQ則以患者入院或門急診治療、轉(zhuǎn)診、臨終死亡全過程為依托，其二級指標(biāo)按流程分配相關(guān)內(nèi)容，也涵括了大量過程評價的指標(biāo)；日本的以患者為中心的過程評價也較多且離散分布。第二，關(guān)于質(zhì)量與安全，3種評價方法的相關(guān)一級指標(biāo)均涉及了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，過程評價占一定比例。第三，機(jī)構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營管理、人員組織與發(fā)展的內(nèi)容，各個方法的一級指標(biāo)不甚相同，但內(nèi)容大體相似，過程評價指標(biāo)較少且散在分布?？梢?，上述方法的過程評價指標(biāo)在6方面內(nèi)容中分布不均，尤其領(lǐng)導(dǎo)以及溝通與信息管理的內(nèi)容中幾乎沒有過程評價指標(biāo)，試圖通過領(lǐng)導(dǎo)職能設(shè)置、信息平臺建設(shè)等結(jié)構(gòu)以及績效評價來反映過程中的問題，故對評價結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響。分析其原因，可能由于有關(guān)人員、領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、信息化等內(nèi)容，其結(jié)果評價如醫(yī)院相關(guān)委員會設(shè)置、科室及人員績效評分的信息更易獲得并測量，而其過程評價目前還未找到適宜有效的評價指標(biāo)。

2 專門針對醫(yī)院管理過程的評價方法

2006年，倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院（The London School of Economics and Political Science，LSE）、斯坦福大學(xué)和麥肯錫公司聯(lián)合開發(fā)了一種調(diào)查工具（簡稱LSE法），通過對管理進(jìn)行打分的形式，定量測量私營企業(yè)的管理質(zhì)量并對不同機(jī)構(gòu)之間的管理實踐進(jìn)行比較[20-21]。

在此基礎(chǔ)上，開發(fā)者開始將這一工具適當(dāng)調(diào)整并用于醫(yī)院管理的研究[22]。最初在英國104家公立醫(yī)院、22家私立醫(yī)院展開調(diào)查，隨后又在7個國家1200家醫(yī)院使用該工具進(jìn)行調(diào)查[23-24]。截至現(xiàn)在，該法在歐美等國家應(yīng)用已日趨成熟，在我國還尚未應(yīng)用。LSE實現(xiàn)了醫(yī)院管理實踐的定量測量，其調(diào)查指標(biāo)詳見表2。

由表2可以看出，倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院的測量方法一改傳統(tǒng)的指標(biāo)體系風(fēng)格，從管理學(xué)四大管理內(nèi)容出發(fā)，全面評價了醫(yī)院管理的全過程，也涵蓋了上述綜合評價方法的6大塊內(nèi)容，且每一大塊內(nèi)容中均包含了大量過程評價的指標(biāo)，如績效管理的持續(xù)改進(jìn)、績效追蹤、醫(yī)院目標(biāo)的層級落實情況等，是目前比較稀缺的一套專門針對醫(yī)院管理實踐過程的評價體系。

LSE的具體操作方法為研究者向每家受訪醫(yī)院邀請4個人接受訪談，包括心內(nèi)科的管理者和一名醫(yī)生以及骨科的管理者和一名醫(yī)生。訪談員按照上述指標(biāo)體系并根據(jù)訪談結(jié)果對每個二級指標(biāo)進(jìn)行評分，調(diào)查問題的設(shè)立是來源于日常的管理實踐和實例，對于每一類的管理實踐，第一個問題總是比較寬泛，而接下來的問題則會比較具體化，用于對評分進(jìn)行“微調(diào)”，分值范圍為1至5分，分值越高表示管理越好[25]。圖1為兩家醫(yī)院評分比較雷達(dá)圖，中心點評分為0，軸端點評分為5，面積越大管理越好[26-27]。從圖1可以清晰的比較出兩醫(yī)院管理水平在各方面的情況，如醫(yī)院1人才管理優(yōu)于醫(yī)院2，但運營管理明顯劣于醫(yī)院2，故有助于督促醫(yī)院重點針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)[28-29]。

LSE法的優(yōu)點在于其不局限于個案的評價和改進(jìn)，更側(cè)重測量結(jié)果在不同醫(yī)院之間的可比性，一改以往現(xiàn)場觀察訪談的定性評價方法，有效避免了費事費力、高成本、測量標(biāo)準(zhǔn)參差不齊、醫(yī)院間公開性可比性較差、且不易于開展大規(guī)模的管理實踐測量評價的種種缺點。為了對不同醫(yī)院的管理水平進(jìn)行比較，LSE選取與醫(yī)院規(guī)模、投入、醫(yī)療定位等醫(yī)院自身環(huán)境因素?zé)o密切關(guān)聯(lián)的一類指標(biāo)對醫(yī)院的管理實踐進(jìn)行評價[30-31]，包括醫(yī)院的運營、績效、目標(biāo)及人才管理指標(biāo)4種，保證了院間管理水平橫向比較結(jié)果的真實性和準(zhǔn)確性。為減少偏倚，此項研究采用了電話訪談雙盲調(diào)查的方法，事先被訪者對于要進(jìn)行管理質(zhì)量評分一事并不知情，訪談員對被訪醫(yī)院的績效情況亦不了解,這樣訪談員給出的管理實踐評分不受訪談員的事先印象或者被訪者對調(diào)查的感知的影響。另外，為了達(dá)到更好的調(diào)查效果，訪談采用開放式問題進(jìn)行調(diào)查，以避免調(diào)查對象在面對封閉式問題時可能會傾向于選正向選項而引入的偏倚。

圖1 LSE法評分雷達(dá)圖

LSE方法自身也存在局限性，比如：需要熟悉醫(yī)院管理和定性訪談的專家才能實施，對資源有較高的要求，故其大規(guī)模應(yīng)用不適合中國目前國情。且LSE是定性定量方法的結(jié)合，所以定性訪談不能完全排除調(diào)查員的主觀偏倚，這就限制了其定量優(yōu)點的發(fā)揮。但其過程評價指標(biāo)是該領(lǐng)域一大創(chuàng)新，對我國醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的改良及過程化有很大借鑒意義。

3 討論和建議

3.1 應(yīng)重視對醫(yī)院管理過程的測量和評價

目前，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾逐漸激化，看病難、看病貴的現(xiàn)狀愈演愈烈，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛大大增加。美國一項關(guān)于醫(yī)療糾紛的研究證明，80%的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故都是由于系統(tǒng)或者流程缺陷的原因引起的[31]。而醫(yī)療活動是一系列檢查、診斷、治療、康復(fù)活動的集合，涉及到醫(yī)、護(hù)、技等多部門的相互配合，故有關(guān)系統(tǒng)和流程的問題需要通過醫(yī)院良好的多部門協(xié)調(diào)管理才能避免。

3.2 對我國做好醫(yī)院管理過程評價的啟示

由上文可知，理想的綜合評價指標(biāo)至少包括以下幾方面內(nèi)容：以患者為中心、質(zhì)量與安全、機(jī)構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營管理（包括策略和規(guī)章）、領(lǐng)導(dǎo)、人員組織與發(fā)展、溝通與信息管理，且對每一塊內(nèi)容進(jìn)行評價時要考慮到其結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。JCI、KTQ以及日本醫(yī)院機(jī)能評價體系等雖然內(nèi)容上涉及到了上述6大方面，但大多側(cè)重于結(jié)構(gòu)及結(jié)果的評價，涉及醫(yī)院科室個人績效的指標(biāo)在體系中占很大權(quán)重，而對醫(yī)院管理過程評斷的有效指標(biāo)幾乎沒有，且其多用于醫(yī)療質(zhì)量評審，并不完全是專門用于評價醫(yī)院管理實踐的工具，特別是不適于開展醫(yī)院間的定量評估和測量。

我國2005年在借鑒JCI 基礎(chǔ)上推出了《醫(yī)院管理評價指南(試行)》[32-34]，2008年又對其進(jìn)行了修訂[35]。2011年我國頒布了新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，宣告第二輪的醫(yī)院等級評審啟動。與第一輪評審相比，第二輪評審更加注重醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)以及醫(yī)院的績效和服務(wù)質(zhì)量的改善，過程評價增強(qiáng)[36-40]。但由于我國的評審體系也和J CI、K TQ一樣，本質(zhì)屬于綜合評審方法，故依舊是典型的結(jié)果評價體系，過程評價指標(biāo)寥寥無幾，因此可能會對測量結(jié)果造成偏倚。故引進(jìn)國外先進(jìn)的過程評價指標(biāo)來完善我國評審標(biāo)準(zhǔn)是矯正偏倚的最終途徑。

LSE是目前全世界唯一一種專門針對醫(yī)院管理過程進(jìn)行評價的測量工具，正是我國目前稀缺的一種測量手段。它采用定量測評，通過評分的比較、排名可以更清晰地反映不同醫(yī)院的管理水平。但其局限性在于評價指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計更適用于當(dāng)前英國、美國等醫(yī)院的運行模式，對我國醫(yī)院不完全適用。特別是目前我國在醫(yī)院管理評價領(lǐng)域的人力資源有限，更限制了該方法的應(yīng)用。我國應(yīng)從中取長補短，開發(fā)簡單、適宜、可信的本土化醫(yī)院管理實踐過程測量工具，促進(jìn)醫(yī)院管理實踐研究，從而為我國當(dāng)前的醫(yī)療改革提供強(qiáng)大的科學(xué)支撐。

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武陽豐：北京大學(xué)臨床研究所常務(wù)副所長，教授

E-mail：ywu@georgeinstitute.org.cn

Process evaluation of hospital management practices

/ GUO Ruya， SONIA Zhang， DOU Lixia， ZHAO Yifei，ZHANG Xing， WU Yangfeng// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:18-21

hospital management, process evaluation, comparison analysis

This paper reviewed and compared the JCI Hospital Accreditation Standards, the German KTQ Accreditation Standards, the Japanese Hospital Performance Accreditation Standards as well as the LSE Hospital Management Accreditation Standards, and also discussed their characteristics, advantages and disadvantages. Considering the objective needs of the current health care reform on hospital management, we suggest that China should pay more attention to the evaluation of hospital management process or practices, and hospital management practice evaluation tools and methods that are simple, easy-to-use and suitable to our health care system is necessary and should be developed.

2014-08-05］ （責(zé)任編輯 張曉輝）www.worldmanagementsurvey.org.

①北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號

②美國密歇根大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，密歇根州

③北京大學(xué)第一醫(yī)院人事處，100034 北京市西城區(qū)西什庫大街8號

④National graduate institute for policy studies， 7-22-1， Roppongi， Minato ku， 東京， 106-8677， 日本.

⑤北京大學(xué)臨床研究所，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號

⑥中國喬治健康研究所，100088 北京市海淀區(qū)知春路6號錦秋國際大廈