■ 陳園園朱濱海②

綜合評價方法應(yīng)用于我國綜合醫(yī)院管理的系統(tǒng)評價

■ 陳園園①朱濱海①②

綜合評價法 綜合醫(yī)院 醫(yī)院管理 系統(tǒng)評價

目的：了解我國綜合醫(yī)院管理中綜合評價方法應(yīng)用的現(xiàn)狀，分析存在的問題，為改善醫(yī)院管理工作提供科學依據(jù)。方法：按照系統(tǒng)評價的要求，使用計算機檢索萬方、維普和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，對符合納入標準的文獻進行分析。結(jié)果：共納入文獻695篇，以有確切研究方法的文獻為主；文獻數(shù)量總體呈現(xiàn)增長趨勢，應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的文獻最多；29.6%（206/695）的文獻沒有明確的指標體系建立的過程和方法；56.1%（390/695）的文獻沒有設(shè)置權(quán)重；秩和比法、TOPSIS法和綜合指數(shù)法是最常用的3種方法。結(jié)論：綜合評價方法在我國綜合醫(yī)院管理中的應(yīng)用日益廣泛，但運用過程中仍然存在著不少問題。應(yīng)規(guī)范應(yīng)用流程，選擇合適的評價方法，合理分析評價結(jié)果，發(fā)揮其在醫(yī)院各方面管理活動中的積極作用。

Author's address：School of Health Policy and Managem ent, Nanjing Medical University, No.140, Hanzhong Road, Nanjing, 210029, Jiangsu Province, PRC

綜合評價方法是將多維數(shù)據(jù)通過一定的數(shù)學方法轉(zhuǎn)換成一維數(shù)據(jù)，使每一個評價對象獲得一個優(yōu)劣等級或指數(shù)值，以確定其相應(yīng)的順位[1]。雖然綜合評價方法在綜合醫(yī)院管理中的應(yīng)用日益廣泛，但其在運用中仍然存在著不少問題，且有關(guān)我國綜合醫(yī)院在醫(yī)院管理方面使用綜合評價方法的循證分析結(jié)果缺乏報道。基于此，本研究旨在采用描述性系統(tǒng)評價[2]的方法，探討綜合評價方法在我國綜合醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀，為改善醫(yī)院管理工作質(zhì)量提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）中文文獻；（2）綜合醫(yī)院；（3）醫(yī)院管理評價（醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)療質(zhì)量管理、教育教學管理、科研管理等）；（4）有確切研究方法的文獻。

排除標準：（1）非中文文獻，包括英文文獻翻譯后的中文文獻；（2）非綜合醫(yī)院，包括兒童、腫瘤、胸科等?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）；（3）臨床評價、衛(wèi)生評價（環(huán)境衛(wèi)生評價、營養(yǎng)衛(wèi)生評價、勞動衛(wèi)生評價等）等非醫(yī)院管理評價；（4）單純理論或方法學介紹；（5）重復發(fā)表文獻；（6）未使用綜合評價方法等其他無關(guān)文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

本研究參考李幼平教授關(guān)于政策研究文獻的質(zhì)量分級方法[3-4]，將文獻質(zhì)量分為5級。A：系統(tǒng)評價、Meta分析及衛(wèi)生技術(shù)評估；B：政策文件及政府報告；C：有確切研究方法的文獻；D：綜述；E：專家意見。

1.4 統(tǒng)計資料提取與分析方法

由兩位研究者獨立嚴格對照納入和排除標準篩選文獻，如遇分歧，則通過討論或征求第三方意見解決。采用Microsoft Excel 2010軟件建立信息采集表，對文獻發(fā)表年限、管理領(lǐng)域、指標體系建立、權(quán)重設(shè)置、綜合評價方法應(yīng)用等情況進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與分級結(jié)果

網(wǎng)絡(luò)課程資源可借助高校圖書館在線服務(wù)功能，建設(shè)集網(wǎng)絡(luò)課程資源與圖書館電子資源于一體的個性化、可視化、創(chuàng)新型服務(wù)平臺，使成人高等教育網(wǎng)絡(luò)學習資源更加豐富，課外文獻資料查閱更加便捷。基于圖書館電子管理服務(wù)平臺的課程制作，需滿足平臺嵌入要求，如時長、格式等，且網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)應(yīng)傾向于學生感興趣的專業(yè)領(lǐng)域，使學生易于接受，同時便于后期的應(yīng)用與推廣。

按照檢索條件，初檢出文獻5714篇，其中維普1946篇，萬方1766篇，知網(wǎng)2002篇。對照納入與排除標準，閱讀標題與摘要后排除3896篇。通過NoteExpress軟件查重后排除632篇。進一步閱讀全文后，排除491篇，其中單純理論或方法學介紹93篇，非綜合醫(yī)院199篇，未采用綜合評價方法等其他不相關(guān)文獻157篇，表達不明確闡述不明的18篇，衛(wèi)生政策評價9篇，未找到全文9篇，重復發(fā)表文獻6篇。最終納入文獻695篇，其中系統(tǒng)評價1篇[5]，為醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域中綜合評價方法應(yīng)用的系統(tǒng)評價；綜述19篇，主要是闡述常用的綜合評價方法在醫(yī)院管理有關(guān)方面的研究進展；文獻分級以有確切研究方法的文獻居首，占全部文獻的97.1%，具體分級結(jié)果見表1。

2.2 納入文獻基本情況

2.2.1 年代分布。在本研究檢索時間內(nèi)，關(guān)于綜合評價方法在綜合醫(yī)院管理中應(yīng)用的發(fā)文數(shù)量總體呈現(xiàn)增長的趨勢（見圖1）。

表1 納入文獻各級別分布情況

2.2.2 領(lǐng)域分布。醫(yī)院管理是按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運用現(xiàn)代管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，充分發(fā)揮整體運行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動過程[6]。參考相關(guān)資料[6-9]，按照評價目的的不同，對醫(yī)院管理領(lǐng)域進行分類。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示綜合評價方法在我國綜合醫(yī)院管理領(lǐng)域中的應(yīng)用比較廣泛。其中，以在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域中的應(yīng)用最多，占65.8%（457/695），詳見表2。

表2 研究納入文獻的領(lǐng)域分布情況

表3 權(quán)重設(shè)置方法被引用情況（前6位）

圖1 研究納入文獻的年度分布情況

表4 研究納入文獻中綜合評價方法被引用情況

2.3 指標體系建立情況

綜合評價方法在我國綜合醫(yī)院管理中應(yīng)用的一般步驟為確定評價目的—建立評價指標體系和權(quán)重—選擇評判方法—評價和分析。在指標體系建立過程中，29.6%（206/695）的文獻直接列出指標體系和數(shù)據(jù)來源，但沒有闡明指標體系建立的方法。指標體系建立方法總被引頻次為622次，被引頻次最多的方法是文獻資料分析優(yōu)選法，占77.3%（481/622），其次是專家篩選法，包括頭腦風暴法、德爾菲法、訪談法等，占17.1%（106/622），數(shù)理統(tǒng)計法占5.6%（35/622）。有92篇文獻聯(lián)合使用2種以上方法進行指標的建立和篩選，占13.2%（92/695）。有21篇文獻對指標體系的信度和效度進行了檢驗，占3.0%（21/695）。

2.4 權(quán)重設(shè)置情況

納入文獻中，探討權(quán)重設(shè)置的文獻占43.9%（305/695）。權(quán)重設(shè)置中使用層次分析法、專家打分法等主觀定權(quán)法較多；采用主客觀定權(quán)法相結(jié)合的文獻占5.0%（35/695）。被引用頻率前6位權(quán)重設(shè)置方法的被引用情況見表3。

2.5 綜合評價方法使用情況

綜合評價方法包括了一系列的方法，可以分為以下四類:一是常規(guī)多指標綜合評價方法，包括綜合評分法、綜合指數(shù)法、功效系數(shù)法、密切值法、秩和比法等；二是多元統(tǒng)計綜合評價方法，包括主成分分析法、因子分析法、判別分析法、聚類分析法等；三是模糊綜合評價方法；四是其它一些重要綜合評價方法，包括灰色系統(tǒng)綜合評價方法、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA法）、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANNs法）等。納入的695篇文獻中，共使用了22種綜合評價方法。根據(jù)每種方法被引頻次高低進行排序（表4），綜合評價方法的應(yīng)用集中于秩和比法、TOPSIS法和綜合指數(shù)法，這3種方法累計引用百分比達到61.2%。使用組合評價方法的文獻占14.5%（101/695）。

3 討論

3.1 綜合評價方法應(yīng)用于綜合醫(yī)院管理的基本情況分析

綜合評價方法參與綜合醫(yī)院管理有著越來越明顯的作用。通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)在本研究檢索時間內(nèi)，綜合評價方法應(yīng)用于綜合醫(yī)院管理的有關(guān)文獻數(shù)量總體呈現(xiàn)增長趨勢，應(yīng)用范圍包括了醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院績效評價等十多個醫(yī)院管理方面的分領(lǐng)域。這說明綜合評價方法參與綜合醫(yī)院管理有著越來越明顯的作用，有助于對醫(yī)院的管理工作進行全方位的控制和規(guī)范化管理，發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢與不足，促進醫(yī)院管理水平的不斷提高[10]。

綜合評價方法在醫(yī)院管理中的應(yīng)用還需得到重視。雖然系統(tǒng)評價結(jié)果顯示在本研究檢索時間內(nèi)，綜合評價方法應(yīng)用于綜合醫(yī)院管理的有關(guān)文獻數(shù)量增多，應(yīng)用領(lǐng)域比較廣泛，但其中不少是流于書面和理論，并且在用于醫(yī)院管理決策的實例中，主要集中于醫(yī)療質(zhì)量管理方面。這與醫(yī)療質(zhì)量在現(xiàn)代醫(yī)院管理中處于核心地位有關(guān)，但事實上，任何一項與醫(yī)院管理有關(guān)的活動，都可以進行評價。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，綜合評價方法在醫(yī)院科教管理、感染管理、人力資源管理等領(lǐng)域應(yīng)用的相對還較少。

3.2 綜合評價方法應(yīng)用過程中的主要問題探討

通過循證分析發(fā)現(xiàn)，綜合評價方法在綜合醫(yī)院管理領(lǐng)域的應(yīng)用中存在以下問題：一是沒有明確的指標體系建立的過程和方法，這部分文獻占了29.6%（206/695）。指標的篩選方法主要有專家評估法、文獻資料分析優(yōu)選法、數(shù)理統(tǒng)計法等，這些方法各有利弊，可根據(jù)評價資料的具體情況選用。二是指標體系的信度、效度缺乏檢驗，這部分文獻高達56.1%（390/695）。三是缺乏合理的權(quán)重設(shè)置，此部分文獻占56.1%（390/695）。對一個復雜的問題，每個因素在綜合評判中的地位和重要性是各不相同的，為了得到正確的評價結(jié)果，必須確定各指標合理權(quán)重[11]。四是指標的可比性問題。部分研究未能很好地排除混雜因素的影響，如醫(yī)院規(guī)模和條件的差異、病種分布的差異、判斷標準的差異等等[12-13]?？梢酝ㄟ^選擇同類別同等級的醫(yī)院進行橫向比較，在醫(yī)療質(zhì)量管理評價時引入CD率、CMI指標等一些方法盡可能排除混雜因素的影響，增強指標可比性。

3.3 選擇合適的綜合評價方法，合理分析評價結(jié)果

本次系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，秩和比法（25.3%）、TOPSIS法（20.9%）、綜合指數(shù)法（15.0%）是被引頻率最高的3種方法，這與本研究檢索到的1篇循證分析文獻的結(jié)果相一致。這3種方法具有易于理解、計算簡便、適用范圍廣的特點，因此在醫(yī)院管理領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。目前應(yīng)用于醫(yī)院管理的綜合評價方法種類繁多，各種方法有自身的特點和適用范圍，在實際工作中選擇哪種方法要具體問題具體分析，根據(jù)被評價對象本身的特性、研究目的等實際情況決定，且盡可能選擇實用性強、計算方便的方法，而不是一味地追求計算的復雜化。此外，可以考慮組合與集成的研究思想，把幾種方法有機地結(jié)合，提高評價結(jié)果的可靠性和公正性[14-15]。

文獻分析顯示，許多研究中評價結(jié)果的分析沒有得到充分討論。通過合適的評價方法，得到評判對象優(yōu)劣順序并不是綜合評價的最終目標，找出潛在的原因，指導實踐活動才是綜合評價的最終目的。通過對評價結(jié)果的分析，才能夠深刻地認識醫(yī)院活動的發(fā)展趨勢，發(fā)現(xiàn)存在的問題，指導醫(yī)院以后的實踐。同時，評價結(jié)果的分析應(yīng)與人們的主觀認識相吻合，與該醫(yī)院的客觀實際相結(jié)合[16]。

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Systematic review of synthetical evaluation method in general hospital management in China

/ CHEN Yuanyuan，ZHU Binhai// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：38-40

synthetical evaluation method, general hospital, hospital management, systematic review

Objectives: To analyze current situation of synthetical evaluation method in general hospital management in China and existing problems in hope to offer scientific

to improve hospital management. Methods: According to requirements of systematic review， all relevant articles in the databases of Wanfang， VIP and CNKI were retrieved and analyzed in accord with the inclusive criteria. Results: A total of 695 articles were included， mostly of them are observational studies; number of article nearly shows the increasing tendency， and the method is applied mostly to the field of medical quality management; articles having no clear process and methods to establish index system account for 29.6%， and articles having no weight account for 56.1%, RSR， TOPSIS and comprehensive index method are the three most common methods. Conclusions: Synthetical evaluation method is widely used in general hospital management， but there are still many problems when it is used. We should use it normatively. Besides， we should select appropriate evaluation methods and analyze evaluation results reasonably to create its positive role in hospital management.

2015-02-03］ （責任編輯 鮑文琦）

江蘇高校優(yōu)勢學科建設(shè)工程（JX10231801）

①南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，210029 南京市漢中路140號

②南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院教育處，210029 南京市廣州路300號

朱濱海：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院教育處處長、碩士生導師、副研究員

E-mail：zhubinh@sina.com