郭笑芳 盧燕玲 丁月琴

廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

淺快呼吸指數(shù)、口腔閉合壓在新生兒呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用價(jià)值

郭笑芳 盧燕玲 丁月琴

廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

目的研究淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、口腔閉合壓（P0.1）在機(jī)械通氣治療的新生兒呼吸機(jī)撤離中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2012年11月～2013年11月本院NICU收治的80例新生兒為研究對(duì)象，根據(jù)撤機(jī)是否成功將其分為成功組65例、失敗組15例。測(cè)定患者的呼吸頻率（RR）、潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（C）、血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血pH值等常用撤機(jī)參數(shù)及RSBI和P0.1。 結(jié)果失敗組、成功組的機(jī)械通氣時(shí)間、RR、VT、MV、C、SpO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的RSBI、P0.1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RSBI、P0.1進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，RSBI、P0.1是回歸模型中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的兩個(gè)參數(shù)。 結(jié)論 RSBI、P0.1對(duì)判斷撤機(jī)能否成功有價(jià)值。

淺快呼吸指數(shù)曰口腔閉合壓曰新生兒曰呼吸機(jī)撤離

機(jī)械通氣目前已成為搶救新生兒呼吸衰竭的重要手段，機(jī)械通氣主要作用為改善通氣、糾正缺氧，從而起到保護(hù)重要臟器功能的作用［1］。隨著病情好轉(zhuǎn)，選擇合適的時(shí)機(jī)撤機(jī)，是臨床重要的問(wèn)題［2］。自主呼吸順暢可取代機(jī)械通氣，呼吸機(jī)可撤離，患者可以有較好的自主呼吸能力，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)臍怏w交換，則可成功地撤機(jī)。原發(fā)病未控制，撤機(jī)過(guò)晚出現(xiàn)并發(fā)癥均會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗，撤機(jī)前進(jìn)行評(píng)估就非常重要了。本研究旨在通過(guò)呼吸力學(xué)的測(cè)定，找出一組直接的、客觀的、量化的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為選擇新生兒撤機(jī)時(shí)機(jī)提供一個(gè)客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2013年11月本院NICU收治的行機(jī)械通氣治療的80例新生兒為研究對(duì)象。男47例，女33例，胎齡：孕29～42周，其中胎齡＜37周的早產(chǎn)兒為47例，足月33例。體重為980～4850 g，＜4000 g的新生兒62例，≥4000 g的18例。分娩方式為自然分娩43例，剖宮產(chǎn)37例。根據(jù)撤機(jī)成功與否將患者分為成功組65例、失敗組15例。

上機(jī)原因：最多的為肺透明膜病45例、肺炎31例（胎糞/羊水吸入性肺炎29例，感染性肺炎2例），肺出血2例，支氣管肺發(fā)育不良1例，先天性心臟病1例。

上機(jī)時(shí)間，上機(jī)時(shí)間24 h～21 d，平均（9.4±2.1）d，平均住院時(shí)間為24.7 d。

1.2 方法

患兒均使用MAQUET嬰兒呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)，根據(jù)不同疾病、病情以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果及患兒的胎齡、體重初步調(diào)定參數(shù)。根據(jù)病情變化以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。每30分鐘記錄1次參數(shù)，5次取平均值，記錄撤機(jī)前的RR、VT、MV、C等參數(shù)，計(jì)算撤機(jī)前的RSBI值，程序測(cè)定撤機(jī)時(shí)的P0.1值作為撤機(jī)的客觀指標(biāo)。

1.2.1 撤機(jī)指征 ①患兒原發(fā)疾病得到控制，患兒的一般情況穩(wěn)定。②患兒的呼吸頻率為40～50/min，自主呼吸穩(wěn)定。③FiO2＜0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果為血pH為7.30～7.45，PaCO2：25～35 mm Hg，PaO2＞60 mm Hg。自主呼吸順暢。

1.2.2 撤機(jī)成功 撤機(jī)后48 h內(nèi)病情平穩(wěn)，不需重新插管為撤機(jī)成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，撤機(jī)參數(shù)的單因素分析采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感度、特異度、準(zhǔn)確度的計(jì)算公式分別為：敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性例數(shù)）；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)參數(shù)的單因素分析

失敗組、成功組的機(jī)械通氣時(shí)間、RR、VT、MV、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（C）、SpO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、口腔閉合壓（P0.1）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 撤機(jī)參數(shù)的單因素分析（±s）

表1 撤機(jī)參數(shù)的單因素分析（±s）

項(xiàng)目 失敗組（n=15）成功組（n=65） t值 P值機(jī)械通氣時(shí)間（d）RR（/min）VT（m l/kg）MV（L/min）C（ml/cm H2O）SpO2（%）pH值RSBI［次/（min·L）］P0.1（cm H2O）11.6±7.4 45±4 7.3±1.4 8.5±0.9 31±6 92.7±4.9 7.4±0.06 91.28±10.31 5.4±2.3 12.2±8.1 43±4 8.5±1.6 8.3±0.8 34±7 91.9±4.2 7.38±0.13 86.86±7.25 3.5±1.4 0.87 0.76 0.79 0.72 0.81 0.71 0.69 12.18 2.95 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 撤機(jī)參數(shù)的多因素Logistic回歸分析

將有意義的RSBI、P0.1進(jìn)行Logistic回歸分析。如果以RSBI≤108次/（min·L）為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，那么此種方法的真陽(yáng)性為60例，假陽(yáng)性為5例，真陰性為7例，假陰性為8例，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感度為88.2%，特異度為58.3%，準(zhǔn)確度為83.8%；若以P0.1≤4.7 cm H2O為標(biāo)準(zhǔn)，則此種方法的真陽(yáng)性為58例，假陽(yáng)性為7例，真陰性為10例，假陰性為5例，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感度為92.1%，特異度為58.8%，準(zhǔn)確度為85.0%。

表2 撤機(jī)參數(shù)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

新生兒呼吸主要由大腦呼吸中樞的興奮性及呼吸肌做功決定［3］。新生兒尤其是早產(chǎn)兒的自身特點(diǎn)使其易因呼吸功能障礙而依賴(lài)機(jī)械通氣：新生兒呼吸中樞的興奮性降低常導(dǎo)致呼吸不規(guī)則甚至呼吸暫停［4］；新生兒氣管軟骨發(fā)育不成熟及機(jī)械損傷可導(dǎo)致呼吸道梗阻［5］；新生兒呼吸肌易于疲勞，而早產(chǎn)、嚴(yán)重疾病及電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡可導(dǎo)致新生兒呼吸肌疲勞加重而呼吸衰竭［6］。使用呼吸機(jī)可提高患病新生兒內(nèi)在的通氣能力，達(dá)到實(shí)現(xiàn)其自主呼吸順暢的目的，但機(jī)械通氣僅僅是一種支持療法，不可長(zhǎng)期使用，過(guò)度應(yīng)用可造成呼吸機(jī)相關(guān)的感染、通氣并發(fā)癥甚至是呼吸機(jī)依賴(lài)，最終會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗［7］，而撤機(jī)過(guò)早可使呼吸衰竭再度惡化而危及生命，或?qū)е潞粑∑谑钩窓C(jī)困難和延遲［8］。

如何選擇撤機(jī)時(shí)機(jī)是呼吸機(jī)臨床使用中較難掌握的問(wèn)題。在臨床工作中目前撤機(jī)主要通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行判斷：①通過(guò)檢查循環(huán)功能狀況、體征判斷；②通過(guò)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)RR、MV、C、VT等來(lái)判斷；③通過(guò)理化檢查結(jié)果如血?dú)夥治鲋械膒H值、氧飽和度等來(lái)判斷［9］。有研究表明，根據(jù)這些判斷標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)失敗率還很高。撤機(jī)失敗率與醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、研究樣本的數(shù)量、撤機(jī)判斷依據(jù)等因素有關(guān)［10］。本研究表明，目前臨床中常用的撤機(jī)指標(biāo)對(duì)機(jī)械通氣患兒判斷撤機(jī)結(jié)果價(jià)值有限。研究選擇了9項(xiàng)常規(guī)撤機(jī)指標(biāo)，本研究患者滿(mǎn)足6項(xiàng)以上指標(biāo)即撤機(jī)，可減少醫(yī)生人為因素對(duì)撤機(jī)的影響。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)失敗組、成功組的RSBI、P0.1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這兩個(gè)指標(biāo)在臨床上對(duì)撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇更有意義。

RSBI是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系統(tǒng)負(fù)荷間關(guān)系的指標(biāo)［11］。RSBI的測(cè)量簡(jiǎn)單易行，又可滿(mǎn)足新生兒不能配合的特性，這較其操作復(fù)雜但精確度類(lèi)似的參數(shù)就有了很大的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)連續(xù)測(cè)定，還可全面估計(jì)呼吸肌耐受性的恢復(fù)程度［12］。P0.1是功能殘氣位阻斷氣道及吸氣努力開(kāi)始后0.1 s時(shí)口腔內(nèi)產(chǎn)生的壓力［11］。雖然吸氣過(guò)程是一個(gè)主觀努力的過(guò)程，但P0.1卻是反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，因?yàn)橐环矫?，測(cè)定P0.1時(shí)氣道內(nèi)基本無(wú)氣流、呼吸肌處于等長(zhǎng)收縮狀態(tài)，肺容積無(wú)改變，故可排除肺牽張反射、呼吸系統(tǒng)阻力、順應(yīng)性、呼吸肌的力-速度關(guān)系、氣體黏滯性等因素的影響；另一方面，意識(shí)對(duì)氣道阻斷反應(yīng)至少有0.15 s，所以操作不受意識(shí)的影響［12］。

本研究80例新生兒中，15例撤機(jī)失敗，65例成功，如果以RSBI≤108次/（min·L）為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感度為88.2%，特異度為58.3%，準(zhǔn)確度為83.8%；若以P0.1≤4.7 cm H2O為標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感度為92.1%，特異度為58.8%，準(zhǔn)確度為85.0%，這兩項(xiàng)指標(biāo)可以作為較好的撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇的客觀指標(biāo)。

綜上所述，RSBI、P0.1可作為判斷新生兒撤離呼吸機(jī)成功與否的重要指標(biāo)，可操作性強(qiáng)、價(jià)值高，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Application value of rapid shallow breathing index and mouthocclusion pressure in ventilator weaning of newborn

GUO Xiao-fang LU Yan-ling DING Yue-qin
Department of Pediatrics，People's Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523000，China

Objective To evaluate the rapid shallow breathing index （RSBI）and mouthocclusion pressure in ventilator weaning （P0.1）of newborn.Methods 80 newborns treated in NICU of our hospital from November 2012 to November 2013 were selected as the study objects，and they were divided into the success group（n=65）and failure group（n=15）according to whether the ventilator weaning was successful.Respiratory frequency （RR），tidal volume（VT），minute ventilation （MV），compliance of the respiratory system （C），oxygen saturation of blood （SpO2），pH value of the arterial blood of common weaning parameter，and RSBI，P0.1of patients were determined.Results There was no statistical difference ofmechanical ventilation time，RR，VT，MV，C，SpO2，pH in the two groups（P＞0.05），and there was a statistical difference of RSBI，P0.1between the two groups（P＜0.05）.RSBIand P0.1were the two parameterswith statistical difference in Logistic regression model.Conclusion RSBI，P0.1has the value of judging whether the ventilator weaning being successful.

Rapid shallow breathing index；Mouthocclusion pressure；Newborn；Ventilatorweaning

R459.6

A

1674-4721（2015）02（c）-0098-03

2014-12-15本文編輯：許俊琴）

郭笑芳（1981-），女，廣東東莞人，本科，主治醫(yī)師