趙建華 李小松 程 微

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，在我國，該病的主要類型是肝細胞肝癌，占原發(fā)性肝癌的90%以上［1-2］。目前，手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌的首選方法，但由于其發(fā)現(xiàn)比較晚，惡性程度極高，且具有易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點，手術(shù)切除的機會很少，術(shù)后復(fù)發(fā)率也相對較高，效果欠佳［3］，而外周靜脈化療效果差，因此，迫切需要尋找1種既有效又安全的治療方法。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)包括超選擇性化療栓塞和選擇性化療栓塞2種方法。由于超選擇性化療栓塞即肝段或亞段的栓塞提高了療效，同時減輕了不良反應(yīng)［4］，故目前越來越傾向于使用微導(dǎo)管進行超選擇性插管化療栓塞。本研究通過比較微導(dǎo)管超選栓塞與普通栓塞治療原發(fā)性肝癌的療效及不良反應(yīng)，探討微導(dǎo)管超選技術(shù)治療原發(fā)性肝癌的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月－2014年8月在我科行介入栓塞治療的100例肝癌患者，全部病例均經(jīng)臨床、影像學(超聲、CT、磁共振成像)、甲胎蛋白(AFP)等檢查診斷原發(fā)性肝癌，檢查發(fā)現(xiàn)AFP異常、肝功能正常。隨機分為普通栓塞組和超選栓塞組，普通栓塞組50例，常規(guī)采用5F RH導(dǎo)管或5F YASINO導(dǎo)管行栓塞治療，男性33例，女性17例，年齡32～75歲，平均年齡(51.3±6.9)歲;超選栓塞組50例，采用SP3F同軸微導(dǎo)管行超選擇性肝段、肝亞段或腫瘤供血動脈栓塞治療，男性32例，女性18例，年齡34～71歲，平均年齡(53.5±7.7)歲，兩組病例選擇差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

所有病例均在荷蘭菲利浦數(shù)字減影血管造影機上進行，應(yīng)用Seldinger穿刺技術(shù)，穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，透視監(jiān)視下，采用5F RH導(dǎo)管或5F YASINO導(dǎo)管作腹腔動脈及腸系膜上動脈插管，常規(guī)作DSA，分析造影表現(xiàn)，了解腫瘤供血特點，完全覓到腫瘤所有供血來源。根據(jù)腫瘤大小、腫瘤血管多少及患者全身情況，先行經(jīng)導(dǎo)管灌注化療(5-Fu1.0、順鉑 60 mg、THP40 mg)，后普通栓塞組采用導(dǎo)管尖端置于肝固有動脈行栓塞;超選栓塞組采用SP 3F同軸微導(dǎo)管行超選擇性肝段、肝亞段或腫瘤供血動脈插管栓塞(選用超液化碘油10～20 mL與THP10 mg混懸乳化在熒光屏監(jiān)視下緩慢注入行栓塞治療)。2組治療后觀察療效及不良反應(yīng)。

1.3 療效

將腫瘤病灶縮小療效分為完全緩解、部分緩解、無效、進展4類:完全緩解(CR):治療后復(fù)查CT顯示腫瘤體積縮?。?0%，臨床癥狀幾乎完全緩解，AFP下降明顯，幾乎到正常水平;部分緩解(PR):治療后復(fù)查CT顯示腫瘤體積縮?。?0%，臨床癥狀緩解明顯，AFP下降，但未到正常水平;無效(NC):治療后復(fù)查CT顯示腫瘤體積無變化，AFP無變化;進展(PD):治療后復(fù)查CT顯示腫瘤體積增大，AFP升高［5］。總有效率=完全緩解+部分緩解。評估術(shù)后4周CT顯示腫瘤病灶變化、血清AFP的變化以及術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以s表示，組間比較用t檢驗;以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組腫瘤體積縮小總有效率對比

超選栓塞組50例，完全緩解18例，部分緩解22例，無效7例，進展3例;普通栓塞組50例，完全緩解15例，部分緩解21例，無效9例，進展5例;超選導(dǎo)管組總有效率較普通導(dǎo)管組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后4周病灶縮小總有效率比較(例，%)

2.2 術(shù)后AFP水平觀察

術(shù)后4周AFP水平變化見表2。2組病例術(shù)前AFP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術(shù)后2組AFP水平均降低，與術(shù)前水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后2組AFP水平均降低，但超選栓塞組AFP水平降低更明顯，與普通栓塞組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表2 兩組術(shù)后4周AFP水平變化［(s)，ng/mL］

表2 兩組術(shù)后4周AFP水平變化［(s)，ng/mL］

組別 術(shù)前 術(shù)后 P值327.16 ±84.62 10.81 ±3.23 ＜0.05普通栓塞組 364.32±89.53 36.72±7.34 ＜0.05 P值超選栓塞組＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組肝細胞損傷指標的比較

兩組治療前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)比較差異均無統(tǒng)計學意義;與治療前相比，兩組患者治療后的肝功能指標均有升高。治療后超選栓塞組ALT、AST指標上升幅度低于普通栓塞組(P＜0.05)，表明超選栓塞組在肝細胞損傷方面損傷更輕;超選栓塞組和普通栓塞組在治療前后指標差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組治療前后ALT、AST指標的比較［(s)，U/L］

表3 兩組治療前后ALT、AST指標的比較［(s)，U/L］

注:與治療前比較，* 為P＜0.05;與普通栓塞組治療后比較，#為P＜0.05。

ALT AST組別 治療前 治療后超選栓塞組 23.93 ±5.02 66.78 ±8.23*# 38.12 ±4.71 78.76 ±8.90*#治療前 治療后普通栓塞組 25.02 ±4.77 102.62 ±9.33* 39.69 ±3.42 116.01 ±7.86*

2.4 兩組肝臟分泌和排泄功能指標的比較

治療前兩組患者血清總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)指標比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組患者治療后的 TB、DB指標均有升高;但超選栓塞組TB、DB指標上升幅度低于普通栓塞組，超選栓塞組治療前、后的 TB、DB比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而普通栓塞組治療前、后的 TB、DB比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后2組TB、DB比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明超選栓塞組在肝臟分泌和排泄功能方面影響更輕，見表4。

表4 兩組治療前后TB、DB指標的比較［(s)，μmmol/L］

表4 兩組治療前后TB、DB指標的比較［(s)，μmmol/L］

注:與治療前比較，*為P＜0.05;與普通栓塞組治療后比較，#為P＜0.05。

TB DB組別 治療前 治療后超選栓塞組 10.73 ±7.58 13.59 ±4.85# 4.37 ±1.87 6.86 ±2.65治療前 治療后#普通栓塞組 12.05 ±5.15 29.13 ±3.01* 5.16 ±2.65 12.91 ±4.32*

3 討論

介入放射治療肝癌已有三十多年的歷史，自20世紀80年代以來，各種新技術(shù)層出不窮，如TACE、液氮治療、激光、微波治療等，在上述各種非手術(shù)治療中，以TACE最為成功和被接受。TACE是手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌的首選方法，對于手術(shù)可切除的小肝癌也是首選方法［6］。但在實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的供血動脈由于腫瘤的占位效應(yīng)的推壓，常常迂曲擴張或偏離正常解剖位置，僅使用常規(guī)5F導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲，相當部分達不到超選擇腫瘤供血動脈(多為肝段動脈)插管的目的。對部分乏血供、位于肝臟周邊的臨床小癌型可能由于顯影較淡而漏診。且當血管內(nèi)徑接近導(dǎo)管外徑時，導(dǎo)管的進入也會對血管內(nèi)膜產(chǎn)生機械性損傷，在此情況下，碘油化療乳劑會較多誤入正常肝組織，不可避免地會對正常的肝實質(zhì)帶來損害，加重肝功能損傷，促進肝硬化，術(shù)后患者的副反應(yīng)亦較大。若使用常規(guī)導(dǎo)管強行超選擇性插管，還可導(dǎo)致動脈痙攣或血管內(nèi)膜剝離而影響進一步操作。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)是目前治療中晚期原發(fā)性肝癌的有效方法，但在治療過程中將不可避免地損害正常肝組織［7］，且HCC患者中80% ～85%有慢性肝病、肝硬化等病史，肝儲備功能受到輕重不等的損害，對外界刺激的代償能力較差［8］。所以在進行TACE術(shù)時就需要超選擇進入腫瘤供血動脈。微導(dǎo)管外徑細小，質(zhì)地柔軟，不會對血管壁產(chǎn)生張力而適應(yīng)其走行，一般超選擇較容易。對部分乏血供或位于肝臟周邊的臨床小癌型，若使用微導(dǎo)管超選擇性插管，一旦將導(dǎo)管超選至其供血血管時，乏血供的腫瘤有可能在超選擇造影時成為富血性腫瘤，注入碘油也能使病灶較好地充盈。使用微導(dǎo)管超選擇插管可達肝段及亞段以下水平，導(dǎo)管選至腫瘤供血血管并注入化療藥物碘油乳劑，這樣就明顯提高了瘤灶局部的藥物濃度，使交通支開放、雙重栓塞成為可能。由于超選擇性插管避開了正常肝組織供血動脈，一定程度上就保護了正常肝組織，減少了肝功能損傷。本組50例采用了微導(dǎo)管超選擇插管，術(shù)后隨訪療效好，AFP下降較普通栓塞組更為明顯，療效較普通栓塞組提高。術(shù)后肝功能損害輕微，反應(yīng)較普通栓塞組降低，故微導(dǎo)管栓塞組總體療效優(yōu)于普通栓塞組。在臨床上值得推廣應(yīng)用。

［1］張 芳，于長路，陳 東，等.原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后MRI和DSA隨訪對比分析〔J〕.武警醫(yī)學院學報，2010，16(12):20-22.

［2］彭磷基，陸大祥.肝癌治療學的研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2009，29(5):628-630.

［3］林 貴，王建華，顧正明.肝動脈化療栓塞治療中晚期肝癌的療效和影響因素〔J〕.中華放射學雜志，1992，26(5):311-315.

［4］Baek JH，Chung JW，Jae HJ，et al.A new technique for superselective catheterization of arteries:preshaping of a microguidewire into a shepherd's hook form〔J〕.Korean J Radiol，2007，8(3):225-230.

［5］史 沛，茹鳳娟，趙 毅，等.原發(fā)性肝癌介入治療的療效觀察〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2013，17(8):91-92.

［6］吳漢平，馮敢生.肝癌介入治療的現(xiàn)狀與展望〔J〕.臨床放射學雜志，2005，24(3):273-276.

［7］章有文，孫鏈子，郭義豪.介入治療的并發(fā)癥分析〔J〕.中國臨床醫(yī)學影像雜志，1997，8(4):229-230.

［8］Khan Kn，Nakata K，Kusumoto Y，et al.Evaluation of nontumorous tissue damage by transcatheter arterial emoblization for hepatocellular carcinoma〔J〕.Cancer Res，1991，51(1):56-67.