羅 雪

甲狀腺結節(jié)性在臨床上是常見的疾病，結節(jié)可呈單發(fā)或多發(fā)。有文獻報道人群中甲狀腺結節(jié)的患病率為20% ～66%，其中惡性結節(jié)占5% ～14%［1-2］。隨著醫(yī)學檢查診斷技術不斷提高，超聲影像檢查對甲狀腺的敏感性最高，由于其具有高分辨率、無創(chuàng)、廉價和便捷等優(yōu)點，目前已成為甲狀腺疾病術前檢查的首選方法。由于甲狀腺結節(jié)的病因尚未完全清楚，只有盡早通過檢查發(fā)現和確診，才能提高甲狀腺疾病的治愈率。本研究擬采用大樣本分析甲狀腺良惡性結節(jié)的超聲特點，旨在探討甲狀腺惡性結節(jié)的超聲危險因素，以期早期發(fā)現并鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性，提高臨床綜合判斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2009年3月－2014年3月甲狀腺結節(jié)患者共1 226例，所有患者均在術前做過超聲檢查，術后再經病理證實。男性386例，女性840例。患者年齡17～83歲，平均年齡52.7歲。

1.2 方法

對1 226例甲狀腺結節(jié)行彩色多普勒檢查評估，觀察記錄的超聲影像特征有:結節(jié)數目、前后徑與橫徑的比值(AP/TR)、鈣化類型、結節(jié)的性質、回聲、邊緣、結節(jié)內及周邊血流信號。以術后病理為診斷金標準。

1.3 統計學處理

應用SPSS 17.0數據統計軟件進行分析，對不同超聲影像特征小組中的甲狀腺結節(jié)惡性率分布行χ2檢驗。應用Logistic回歸分析法對甲狀腺惡性結節(jié)超聲危險因素進行單因素和多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性);特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)。

2 結果

2.1 良惡性結節(jié)一般情況比較

1 226例結節(jié)中，術前均行超聲檢查，術后再經病理證實。性別比與年齡在良性與惡性結節(jié)患者間差異無統計學意義，具有可比性。良性結節(jié)的平均直徑為2.39 cm(范圍0.2 ～7.4 cm)，惡性結節(jié)直徑明顯小于良性結節(jié)(P ＜0.05，表1)。

表1 良惡性結節(jié)一般資料比較

2.2 結節(jié)的病理組織學診斷結果

結節(jié)的病理組織學診斷顯示858例為良性結節(jié)，最多為結節(jié)性甲狀腺腫618例(72.0%);368例惡性結節(jié)，其中最多為乳頭狀癌327例(89.5%)，其次為濾泡型乳頭狀癌18例、髓樣癌10例、未分化癌6例，濾泡狀癌4例，惡性淋巴瘤2例，轉移癌1例。

2.3 結節(jié)的超聲表現

637例結節(jié)超聲結構為實性，503例結節(jié)為混合性，86例結節(jié)為囊性。601例結節(jié)為低回聲，72例結節(jié)為等回聲，77例結節(jié)為高回聲，40例結節(jié)無回聲，436例混合回聲。882例結節(jié)邊緣規(guī)整，344例邊緣不規(guī)整。579例結節(jié)存在微小鈣化。231例結節(jié)AP/TR≥1。按結節(jié)良惡性，對不同超聲特征進行對比分析，惡性結節(jié)中單發(fā)結節(jié)、AP/TR≥1、低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、結節(jié)內少或富含血流信號等超聲影像特點的發(fā)生率明顯高于良性結節(jié)(P＜0.01)。其中具有明顯統計學意義的超聲影像參數為邊緣不規(guī)整(χ2=109.839，P ＜0.01)、低回聲(χ2=176.500，P ＜0.01)、微小鈣化(χ2=166.729，P ＜0.01)和 AP/TR≥1(χ2=21.440，P ＜0.01)。而實性結節(jié)無統計學差異(χ2=1.185，P ＞0.05)(表 2)。

2.4 結節(jié)超聲特點單因素分析

單因素分析后顯示，當超聲提示多發(fā)結節(jié)、囊實性結節(jié)、結節(jié)周邊具有豐富血流信號時，惡性結節(jié)發(fā)生的風險明顯降低，而當AP/TR≥1、低回聲、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、結節(jié)內少或富含血流信號時，惡性結節(jié)發(fā)生的風險明顯升高(表3)。

表2 單個超聲參數的甲狀腺良性結節(jié)和惡性結節(jié)的患病率分布(例，%)

2.5 結節(jié)超聲特點多因素分析

Logistic回歸分析顯示超聲影像特征中，低回聲(P=0.015，OR=7.659)、微小鈣化(P=0.005，OR=7.514)具有強有力的預測性作用，實性(P=0.019，OR=6.115)具有較強的預測作用，AP/TR≥1(P=0.000，OR=1.885)、邊緣不規(guī)整(P=0.000，OR=2.599)也是惡性結節(jié)的獨立危險因素(表4)。

表3 甲狀腺結節(jié)超聲單因素分析

2.6 結節(jié)超聲特點敏感性和特異性分析

本研究中，AP/TR≥1、實性、微小鈣化、邊緣不規(guī)整、低回聲的敏感性分別為 62.9%、87.9%、65.4%、51.4%、77.2%，特異性分別為 84.1%、60.8%、62.1%、82.6%、64.5%。

3 討論

甲狀腺結節(jié)是指在各種致病因素作用下甲狀腺內出現單個或多個異常的組織團塊。最新流行病學資料顯示成年人中有4.1% ～7.9%可捫及甲狀腺結節(jié)，超聲檢出率高達67.1%。在全部甲狀腺結節(jié)中惡性者占10% ～15%［1-2］。臨床上一旦發(fā)現甲狀腺結節(jié)，其性質應該得到全面的評估和早期診斷，以指導臨床的有效治療。良性病變可采取保守治療或擇期手術，而惡性癌變則需采取以手術為主的綜合治療方法。因此，正確診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性對于治療和評估預后具有重要意義［3-4］。本研究中，1 226例手術切除的甲狀腺結節(jié)，僅有30%患者的病理學結果為惡性，說明有不少的患者仍存在“過度醫(yī)療”。甲狀腺癌是一種十分常見的惡性腫瘤，手術作為一種有創(chuàng)治療，很可能會損傷喉返神經、造成甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后的生活質量。盡管甲狀腺穿刺活檢作為一種有效的術前鑒別診斷方法，但因其有創(chuàng)性限制了其在臨床上的應用。目前，臨床檢查技術日新月異，甲狀腺結節(jié)的診斷方法也有很多，如高分辨超聲檢查、穿刺活檢、核素掃描以及其他影像學方法如CT、MRI等。超聲由于具有高分辨率、無創(chuàng)、廉價和便捷等優(yōu)點，目前已作為評估甲狀腺結節(jié)性質的首選檢查方法。

表4 甲狀腺癌超聲參數多因素分析

目前國內外研究表明彩色多普勒超聲可從結節(jié)數目、邊緣、鈣化類型、結節(jié)的血流分布情況及血流動力學特征對結節(jié)的良惡性進行初步診斷［5-6］。本研究引入以下的超聲參數:結節(jié)的數目、前后徑與橫徑比(AP/TR)、鈣化模式、性質、回聲、邊緣、結節(jié)內及周邊血流信號，其中低回聲、微小鈣化具有很強的預測作用，實性結節(jié)也具有較強的預測作用，AP/TR≥1、邊緣不規(guī)整也可作為甲狀腺惡性結節(jié)的獨立危險因素，而多因素回歸分析結節(jié)內及周邊血流信號無統計學意義。姜玨等報道低回聲是可靠的惡性征象［7-8］。徐上妍等發(fā)現邊緣不規(guī)整、微鈣化是甲狀腺惡性結節(jié)有效的預測因子，而低回聲、AP/TR≥1是微小病變的獨立危險因素［9-10］。本研究中顯示低回聲敏感性為77.2%，特異性為64.5%，這與其他報道類似。惡性結節(jié)多呈浸潤性生長，其后方信號衰減使結節(jié)的前后徑變大，惡性結節(jié)周邊的微小浸潤也可使AP/TR增大［11］。在甲狀腺超聲圖像中，結節(jié)內的鈣化是一種常見的病理改變，有研究報道鈣化對甲狀腺惡性結節(jié)具有較高的鑒別作用，不同的鈣化類型亦有不同的診斷意義［12］。本研究中發(fā)現甲狀腺惡性結節(jié)的鈣化率58.4%，良性結節(jié)的鈣化率僅有19.9%，可見惡性結節(jié)較良性結節(jié)更傾向于發(fā)生鈣化，而其中只有微小點狀鈣化類型與甲狀腺癌相關。微小鈣化對甲狀腺癌的敏感性為65.4%，特異性為62.1%。眾多研究也發(fā)現微小鈣化與甲狀腺癌相關［13-14］。國外研究發(fā)現實性結節(jié)的惡性風險高于囊性結節(jié)，在實性低回聲結節(jié)中只有15.1% ～26.5%為惡性病變［15］。而本研究中實性結節(jié)的敏感性和特異性略高于同類報道，在實性結節(jié)中有32.6%為惡性病變。

盡管不同研究中有關甲狀腺惡性結節(jié)的超聲特征預測價值略有差別，但是總體上超聲對于結節(jié)術前良惡性的判斷仍具有重要意義。由于甲狀腺結節(jié)的聲像圖復雜多變，不能以單一的指標簡單做出判定，應對其超聲中多個指標進行綜合考慮，提高甲狀腺良惡性結節(jié)診斷的準確性。

［1］楊 琛，韓 春，王立平，等.超聲評價甲狀腺結節(jié)惡性度分級的初步探討〔J〕.中華腫瘤雜志，2013，35(10):758-763.

［2］熊 專，孫 暉，萬 姍，等.不同性質甲狀腺結節(jié)臨床特征的分析〔J〕.華中科技大學學報(醫(yī)學版)，2014，43(4):444-448.

［3］Kleiman DA，Beninato T，Soni A，et al.Does bethesda category predict aggressive features in malignant thyroid nodules〔J〕.Ann Surg Oncol，2013，20(11):3484-3490.

［4］張文翠，高曉麗，曹建濱，等.超聲彈性成像對甲狀腺結節(jié)良惡性診斷價值的Meta分析〔J〕.中華地方病學雜志，2014，33(4):437-441.

［5］盧秀波，耿祖仕，劉 洋，等.甲狀腺結節(jié)的超聲 TIRADS診斷〔J〕.鄭州大學學報(醫(yī)學版)，2013，48(2):277-278.

［6］Giagourta I，Evangelopoulou C，Papaioannou G，et al.Autoimmune thyroiditis in benign and malignant thyroid nodules:16-year results〔J〕.Head Neck，2014，36(4):531-535.

［7］姜 玨，李 苗，周 琦，等.甲狀腺結節(jié)的超聲彈性成像和常規(guī)超聲對比分析〔J〕.臨床超聲醫(yī)學雜志，2013，15(3):186-188.

［8］章 晶，徐輝雄，張一峰，等.甲狀腺影像報告和數據系統在甲狀腺結節(jié)分類中的前瞻性驗證〔J〕.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2014，11(2):167-171.

［9］Ilica AT，Arta H，Ayan A，et al.Initial experience of 3 tesla apparent diffusion coefficient values in differentiating benign and malignant thyroid nodules〔J〕.J Magn Reson Imaging，2013，37(5):1077-1082.

［10］徐上妍，詹維偉，周建橋，等.超聲評估甲狀腺結節(jié)內鈣化的初步探討〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28(9):789-792.

［11］Kim DW，In HS，Choo HJ，et al.Solid and isoechoic thyroid nodules without malignant sonographic features:comparison of malignancy rate according to nodule size，shape and color doppler pattern〔J〕.Ultrasound Med Biol，2013，39(2):269-274.

［12］郇 婕，蘇 磊，劉保嫻，等.超聲新技術在甲狀腺良惡性結節(jié)診斷中的價值〔J〕.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2014，35(6):889-896.

［13］李志宏，曹軍英，聞寶杰，等.應用超聲彈性成像Ratio值評估甲狀腺結節(jié)的良惡性〔J〕.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2013，19(5):438-441.

［14］徐上妍，詹維偉.超聲診斷指標量化評估甲狀腺結節(jié)〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2012，28(4):656-659.

［15］Arena S，Latina A，Stornello M，et al.Intranuclear cytoplasmic inclusions in cytologically suspicious or malignant thyroid nodules:identification and correlation with echogenicity and size of the nodules〔J〕.Endocrine，2014，46(1):114-122.