王彥春，張俊峰，魏殿軍，劉春莉

老年COPD急性加重期合并2型糖尿病患者血漿D-二聚體的動態(tài)變化

王彥春1，張俊峰1，魏殿軍1，劉春莉2

目的探討老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并2型糖尿病患者血漿D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖（FBG）水平的動態(tài)變化特點。方法選取單純AECOPD組（A組）65例和AECOPD合并2型糖尿病組（B組）65例，觀察并比較2組入院后第1、3、7、14天D-二聚體、CRP、FBG水平的變化，分析D-二聚體、CRP、FBG的相關(guān)關(guān)系，Logistic回歸分析D-二聚體水平升高的因素。結(jié)果B組D-二聚體、CRP、FBG在入院后第1、3、7天均高于A組（P＜0.01）；D-二聚體、CRP值在A組自入院后第7天明顯下降，在B組直到第14天明顯下降；A組入院后各時間段FBG變化無明顯差異，入院后B組FBG呈下降趨勢；D-二聚體、CRP、FBG三者間均呈正相關(guān)（P＜0.05）；CRP、FBG、p（O2）、年齡是影響D-二聚體水平升高的因素。結(jié)論老年AECOPD合并2型糖尿病的患者在抗感染和控制血糖的同時，應(yīng)注意動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平，有助于改善AECOPD患者的臨床及預(yù)后，降低病死率。

肺疾病，慢性阻塞性；糖尿病，2型；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；老年人；D-二聚體

近年來，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并2型糖尿病患者數(shù)量日漸增多。有研究發(fā)現(xiàn)控制COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的血糖水平有利于感染的控制［1］。D-二聚體是體內(nèi)發(fā)生凝血活化和纖溶活性增強(qiáng)后的降解產(chǎn)物，其血漿濃度的顯著升高提示體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)，是評估血液高凝狀態(tài)和血栓風(fēng)險的重要標(biāo)志物［2］。目前關(guān)于AECOPD合并高血糖時機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)變化的研究較少，本文通過動態(tài)觀察血漿D-二聚體水平的變化特征，以期為臨床診療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月—2014年2月于我院呼吸科確診為AECOPD的患者130例，其中單純性AECOPD患者（A組）65例，AECOPD合并2型糖尿病患者（B組）65例。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：COPD符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2010年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有肺結(jié)核、胸腔積液、間質(zhì)性肺部疾病、肺部惡性腫瘤、合并嚴(yán)重的心力衰竭、原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、肝硬化晚期、腎衰竭、血液系統(tǒng)等疾病，2周內(nèi)未使用葉酸、抗凝、抗血小板聚集藥物等。所有患者的病情均處于急性加重期，治療上給予抗感染，化痰、平喘，保持通氣等治療外，合并糖尿病患者住院期間給予胰島素皮下注射治療，并積極檢測血糖和飲食控制。

1.2方法于入院后抽取空腹肘正中靜脈血，用酶測定法檢測血脂水平。入院后第1天、第3天、第7天、第14天取晨空腹肘正中靜脈血4 mL，采用免疫比濁法測定血D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用葡萄糖糖化酶法檢測空腹血糖（FBG）水平。抽橈動脈血1 mL肝素抗凝后用由血氣分析儀測定入院后未吸氧狀態(tài)下動脈血氣指標(biāo)p（O2）、p（CO2）。用肺功能儀測定第1秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC），各指標(biāo)的檢測均嚴(yán)格按說明書操作。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，入院后不同時期比較采用重復(fù)測量資料方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析血漿D-二聚體水平升高的影響因素，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組一般資料比較2組的年齡、性別構(gòu)成、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血壓、病程、FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，A組的p（O2）高于B組，p（CO2）低于B組（P＜0.01），見表1。

2.22組入院后D-二聚體動態(tài)變化情況入院后不同時期血漿D-二聚體水平變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=58.142），在A、B兩組都如此。2組都是入院時最高，隨著入院天數(shù)的增加逐漸降低，B組D-二聚體值高于A組（F組間=22.158）。從各時間看，除第14天2組無明顯差異外，其余各時間點均是B組均高于A組（P＜0.01），組間和處理時間之間存在交互效應(yīng)（F交互=14.315），見表2。

2.32組入院后CRP動態(tài)變化情況2組均在入院后不同時期CRP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間= 110.479）。2組都是入院時最高，隨著入院天數(shù)的增加逐漸降低。B組CRP水平高于A組（F組間= 45.052），從各時間看，除第14天2組無明顯差異外，其余各時間點均是B組均高于A組（P＜0.01），組間和處理時間之間存在交互效應(yīng)（F交互=17.428），見表3。

Tab.1Comparison of clinical data between two groups表1 2組一般臨床資料比較

Tab.2Dynamic changes of D-dimer at different time points after hospital admission in two groups表2 2組入院后不同時期D-二聚體動態(tài)變化（n=65，mg/L）

Tab.2Dynamic changes of D-dimer at different time points after hospital admission in two groups表2 2組入院后不同時期D-二聚體動態(tài)變化（n=65，mg/L）

＊＊P＜0.01；F組間=22.158，F(xiàn)時間=58.142，F(xiàn)交互=14.315，均P＜0.05

組別A組B組t第1天2.03±0.82 7.12±1.74 4.625＊＊第3天1.74±0.95 6.79±1.05 3.984＊＊第7天0.84±0.52 5.72±1.34 4.018＊＊第14天0.34±0.24 0.62±0.37 0.452 F 29.586＊＊72.137＊＊

Tab.3Dynamic changes of CRP at different time points after hospital admission in two groups表3 2組入院后不同時期CRP動態(tài)變化（n=65，mg/L

Tab.3Dynamic changes of CRP at different time points after hospital admission in two groups表3 2組入院后不同時期CRP動態(tài)變化（n=65，mg/L

＊＊P＜0.01；F組間=45.052，F(xiàn)時間=110.479，F(xiàn)交互=17.428，均P＜0.05

組別A組B組t第1天104.26±29.16 159.23±47.05 5.184＊＊第3天62.15±15.05 132.16±21.54 13.048＊＊第7天9.42±5.12 45.42±15.29 10.624＊＊第14天7.23±3.35 11.49±7.10 0.781 F 98.235＊＊172.019＊＊

2.42組入院后FBG動態(tài)變化入院后不同時期FBG水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=8.249），A組不同時期FBG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.325，P＞0.05），B組不同時期FBG水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=41.528，P＜0.05），組間比較除第14天無明顯差異外，其余各時間點均是B組高于A組（P＜0.01），組間和處理時間之間存在交互效應(yīng)（F交互=114.157），見表4。

Tab.4Dynamic changes of FBG at different time points after hospital admission in two groups表4 2組入院后不同時期FBG動態(tài)變化（n=65，mmol/L）

Tab.4Dynamic changes of FBG at different time points after hospital admission in two groups表4 2組入院后不同時期FBG動態(tài)變化（n=65，mmol/L）

＊＊P＜0.01；F組間=139.154，F(xiàn)時間=8.249，F(xiàn)交互=114.157，均P＜0.05

組別A組B組t第1天6.42±0.79 15.42±8.95 8.215＊＊第3天5.72±0.65 12.59±4.37 4.327＊＊第7天5.43±0.67 8.23±2.54 4.008＊＊第14天5.03±0.87 5.94±1.87 0.141 F 0.325 41.528＊＊

2.5D-二聚體、CRP、FBG的相關(guān)性D-二聚體與CRP、FBG呈正相關(guān)（r分別為0.735、0.501，P＜0.05），CRP與FBG呈正相關(guān)（r=0.692，P＜0.05）。

2.6血漿D-二聚體水平影響因素的Logistic回歸分析以血漿D-二聚體水平（≤0.5 mg/L=0，＞0.5 mg/L=1）為因變量，以性別（男=0，女=1）、年齡、病程、CRP、FBG、TG、TC、LDL-C、p（O2）、p（CO2）、FEV1/FVC、高血壓（無=0，有=1）為自變量進(jìn)行Logis?tic回歸分析，結(jié)果顯示CRP、FBG水平高、年齡大是血漿D-二聚體水平升高的危險因素，p（O2）增高是D-二聚體水平升高的保護(hù)因素，見表5。

Tab.5Logistic regression analysis of factors affecting increased plasma levels of D-dimer表5 D-二聚體水平升高影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

AECOPD由于長期缺氧、繼發(fā)感染、高碳酸血癥、紅細(xì)胞增多，加重了血管內(nèi)皮損傷和微循環(huán)淤滯而處于血栓前狀態(tài)［3］，2型糖尿病患者本身即存在血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)，凝血和纖溶指標(biāo)出現(xiàn)不同程度的異常改變，最終會使促凝及抗凝系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致血栓形成［4］。近年來COPD合并2型糖尿病患者越來越多，如何更好地評估患者的病情，給予患者及時、適當(dāng)合理的治療，減少COPD患者并發(fā)心腦血管事件及急性肺栓塞事件的發(fā)生尤為重要。本文通過動態(tài)觀察AECOPD合并2型糖尿病患者血漿D-二聚體水平的變化特征，為臨床合理診斷和治療提供依據(jù)。

D-二聚體對體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓性疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷具有廣泛的應(yīng)用價值［5］。本研究結(jié)果顯示合并2型糖尿病的AECOPD患者血漿D-二聚體水平顯著高于單純AECOPD組，表明高血糖進(jìn)一步加重COPD患者的凝血與纖溶功能紊亂。動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平持續(xù)增高，可能原因為感染失控、高血糖、缺氧、膿毒癥等導(dǎo)致凝血環(huán)境紊亂，促使微血栓形成，且微血栓形成又進(jìn)一步促進(jìn)疾病的進(jìn)展。因此D-二聚體水平可較直接反映AECOPD的嚴(yán)重程度。

本文還發(fā)現(xiàn)除血糖以外，CRP、年齡、p（O2）也是引起D-二聚體水平升高的因素，CRP是炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)［6］，COPD急性加重多是由于感染引起，炎癥可以打破機(jī)體內(nèi)正常生理情況下的凝血系統(tǒng)與纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動態(tài)平衡，增加機(jī)體血管內(nèi)的凝血傾向，進(jìn)一步加重機(jī)體高凝狀態(tài)［7］。以上研究說明可能感染程度越重所引起的凝血、纖溶系統(tǒng)越紊亂，使得機(jī)體的D-二聚體升高越明顯，持續(xù)增高時間越長。p（O2）降低引起低氧血癥，低血氧可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和功能紊亂，還可使紅細(xì)胞代償性增多，血液黏滯度增加。AECOPD合并2型糖尿病患者特別是高齡患者血糖控制不佳，再加上炎癥以及缺氧這些因素的共同作用使得其發(fā)生血栓栓塞性病變的危險度明顯增加。

D-二聚體與CRP、FBG呈正相關(guān)，CRP與FBG呈正相關(guān)，三者之間可能是一個相互影響、相互促進(jìn)的關(guān)系。本研究顯示在AECOPD合并2型糖尿病組，CRP水平明顯高于單純AECOPD組，且動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)CRP持續(xù)增高時間更長，可能是高血糖可以刺激炎癥細(xì)胞因子的釋放，CRP在高血糖的情況下增高更加明顯，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［8］。AECOPD合并2型糖尿病組FBG明顯高于單純AECOPD組，可能是感染極易造成血糖升高，且難以控制。因此AECOPD合并2型糖尿病時，由于多種因素共同作用相互影響，使病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差［9］。

綜上所述，AECOPD合并2型糖尿病者凝血、纖溶系統(tǒng)功能的失衡較單純AECOPD患者更為嚴(yán)重。故對于合并2型糖尿病的患者尤其要注意在抗感染和控制血糖的同時，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓委煟詼p少患者急性事件的發(fā)生率，減少并發(fā)癥及住院時間，改善AECOPD合并2型糖尿病患者的臨床及預(yù)后，降低病死率。

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（2014-10-28收稿 2014-12-05修回）

（本文編輯 閆娟）

The study on dynamic changes of plasma D-dimer in elderly patients with acute exacerbation of COPD combined with type 2 diabetes mellitus

WANG Yanchun1，ZHANG Junfeng1，WEI Dianjun1，LIU Chunli2
1 The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China；2 Tianjin Medical University

ObjectiveTo investigate dynamic changes of plasma D-dimer，C-reactive protein（CRP）and fasting plas?ma glucose（FBG）levels in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）combined with type 2 diabetes mellitus.MethodsAECOPD group（n=65）was used as A group，AECOPD combined with type 2 diabetes mellitus group（n=65）was used as B group.Levels of D-dimer，CRP and FBG were observed and compared between two groups in the first day，the 3rd day，the 7th day and the 14th day after hospital admission.The correlation be?tween D-dimer，CRP and FBG was analyzed.Logistic regression analysis was used to estimate the factors affecting increased plasma levels of D-dimer.ResultsLevels of D-dimer，CRP and FBG were significantly higher in B group than those of A group in the first day，the 3rd day，the 7th after hospital admission（P＜0.01）.Values of D-dimer and CRP were declined ob?viously in A group in the 7th day after hospital admission，but in B group they were declined obviously until the 14th day. There was no significant difference in FBG of A group.The level of FBG was significantly decreased in B group.There was a positive correlation between D-dimer，CRP and FBG（P＜0.05）.Logistic regression analysis showed that CRP，F(xiàn)BG，p（O2）and age were the influence factors for the increased levels of D-dimer.ConclusionIn elderly patients with AECOPD com?bined with type 2 diabetes mellitus，we should pay attention to anti-inflammatory and controlling blood sugar，and the dy?namic monitoring levels of D-dimer，which helps to improve the prognosis for patients with AECOPD，and reduce mortality.

pulmonary disease，chronic obstructive；diabetes mellitus，type 2；C-reactive protein；aged；D-dimer

R563；R587.1

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.07.023

1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（郵編300211）；2天津醫(yī)科大學(xué)

王彥春（1983），女，碩士，主要從事出凝血疾病及血栓性疾病診治方面研究