陰紅，鐘梅

隨機尿白蛋白/肌酐比值在妊娠期高血壓疾病中的診斷價值

陰紅1，2，鐘梅1

目的探討隨機尿白蛋白/肌酐比值（ACR）與24 h尿蛋白等指標的相關(guān)性，及其在妊娠期高血壓疾病（HDCP）中的診斷價值。方法測定并比較584例HDCP患者（其中妊娠期高血壓組169例，輕度子癇前期組205例、重度子癇前期組173例及慢性高血壓組37例）和2 038例正常單胎孕婦（正常組）ACR、24 h尿蛋白及其他生化指標的差異，對ACR與24 h尿蛋白等進行相關(guān)分析，受試者工作曲線（ROC）分析ACR診斷HDCP的敏感度和特異度，ROC曲線下面積得出ACR診斷HDCP的最佳診斷值。結(jié)果（1）重度子癇前期組比其他亞組ACR、24 h尿蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇顯著增高，血小板計數(shù)、白蛋白、總蛋白顯著降低（P＜0.05）。（2）ACR與24 h尿蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、D二聚體、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)（P＜0.05）；與白蛋白、總蛋白、血小板計數(shù)呈負相關(guān)（P＜0.05）。（3）ACR診斷妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期及極重度子癇前期的最佳值分別為1.44、10.48、39.84及94.91 g/mol。結(jié)論ACR在HDCP中與24 h尿蛋白高度相關(guān)，可用于診斷HDCP及判斷病情嚴重程度。

高血壓；妊娠并發(fā)癥，心血管；白蛋白尿；肌酸酐；尿分析；診斷技術(shù)，婦產(chǎn)科

妊娠期高血壓疾病（HDCP）是妊娠期特有的以蛋白尿、高血壓等為特征的綜合征。由于血壓受外界因素干擾較大，蛋白尿成為衡量病情嚴重程度和預(yù)測母兒預(yù)后的重要指標［1］。臨床主要依據(jù)24 h尿蛋白水平評價尿蛋白排出情況，但存在操作費時，標本保存、處理過程復(fù)雜，標本采集不標準，患者依從性不佳等缺點。近年來相關(guān)研究多推薦隨機尿白蛋白/肌酐比值（ACR）代替24 h尿蛋白定量用于對尿蛋白水平的評估［2］，具有準確、省時、簡單、方便、患者依從性好等優(yōu)點。本研究旨在探討ACR在HDCP中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月—2013年12月在我院就診及住院分娩的HDCP孕婦584例，根據(jù)診斷標準［3］劃分妊娠期高血壓組169例，年齡（29.89±5.26）歲，孕周（37.19± 3.65）周；輕度子癇前期組205例，年齡（28.24±5.47）歲，孕周（37.82±2.08）周；重度子癇前期組173例，年齡（29.03±5.08）歲，孕周（34.70±4.29）周；慢性高血壓組37例，年齡（33.51± 5.50）歲，孕周（27.51±10.31）周。選擇同期在我院產(chǎn)前檢查及住院分娩的正常單胎孕婦2 038例作為對照（正常組），年齡（26.55±4.35）歲，孕周（26.16±10.23）周。HDCP的診斷金標準根據(jù)《婦產(chǎn)科學》第7版中的標準。所有患者做相關(guān)檢查均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1血生化指標測定所有HDCP孕婦驗?zāi)虍斎栈虼稳諟y定血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能（尿素氮、肌酐、尿酸、總蛋白、白蛋白等）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血胰島素、C肽、血脂（總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等）。

1.2.2尿液標本采集及測定所有孕婦測定尿常規(guī)、ACR，HDCP者就診當日或次日測定24 h尿蛋白。留取尿液標本前，均詳細告知標本采集方法及注意事項，留取中段尿，避免混入會陰分泌物，保證尿量記錄準確。24 h尿蛋白定量采用免疫比濁法檢測，ACR采用日立公司生產(chǎn)的D7600自動分析儀檢測。

1.3診斷性試驗分別以24 h尿蛋白＜0.3 g為妊娠高血壓，0.3 g≤24 h尿蛋白＜2 g為輕度子癇、2 g≤24 h尿蛋白＜5 g為重度子癇，24 h尿蛋白≥5 g為極重度子癇［3］，獲得受試者工作特征（ROC）曲線，分析ACR診斷HDCP的敏感度和特異度，ROC曲線下面積得出ACR診斷HDCP的最佳診斷值。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計量資料轉(zhuǎn)化為正態(tài)資料。多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差齊性的組間均數(shù)比較采用LSD-t法，方差不齊選用Welch法，組間多重比較選用近似Dunnett T3法。采用Speaman相關(guān)分析HDCP患者ACR與其他指標的相關(guān)性，ROC曲線分析ACR診斷HDCP的敏感度和特異度，ROC曲線下面積得出ACR診斷HDCP的最佳診斷值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1HDCP各亞組指標和各組24 h尿蛋白、ACR比較輕度子癇前期組較妊娠期高血壓及慢性高血壓組尿酸增高，白蛋白降低；重度子癇前期組比其他組尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高，血小板計數(shù)、總蛋白、白蛋白降低，見表1。正常組24 h尿蛋白、ACR低于HDCP各亞組（P＜0.05），見表2。

Tab.1Comparison of blood test results between HDCP groups表1 HDCP各亞組檢測指標比較

Tab.2Comparison of ACR and 24-h urinary protein between HDCP group and normal control group表2 HDCP和正常組ACR及24 h尿蛋白比較

2.2ACR與24 h尿蛋白及其他檢測指標的相關(guān)性ACR與24 h尿蛋白、尿酸、尿素氮、肌酐、總膽固醇、LDL-C及D二聚體呈正相關(guān)（rs分別為0.94、0.61、0.37、0.35、0.33、0.31及0.12，P＜0.05）；ACR與白蛋白、總蛋白、血小板計數(shù)呈負相關(guān)（rs分別為-0.46、-0.40及-0.12，P＜0.05）。

2.3ACR在HDCP中的診斷價值妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期及極重度子癇前期的ROC曲線，見圖1～4。最佳ACR診斷臨界值分別為1.44、10.48、39.84及94.91 g/mol，見表3。

Fig.1The ROC curve of ACR in gestational hypertension group圖1 妊娠期高血壓中ACR的ROC曲線分析

Fig.2The ROC curve of ACR in mild preeclampsia group圖2 輕度子癇前期中ACR的ROC曲線分析

Fig.3The ROC curve of ACR in severe preeclampsia group圖3 重度子癇前期中ACR的ROC曲線分析

Fig.4The ROC curve of ACR in very severe preeclampsia group圖4 極重度子癇前期中ACR的ROC曲線分析

Tab.3Predictive and diagnostic values of ACR in women with HDCP表3 隨機尿白蛋白/肌酐比值在妊娠期高血壓疾病中的預(yù)測和診斷價值

3 討論

HDCP是妊娠期特有的疾病，子癇前期是其發(fā)病的嚴重階段。其中尿蛋白水平是與胎兒及母體預(yù)后相關(guān)的重要指標［3］。子癇前期首發(fā)癥狀往往并無特異性，可能僅表現(xiàn)為實驗室檢查指標異常，使臨床醫(yī)生早期對病情的判斷造成困難［4］。臨床迫切需要建立一種子癇前期的早期預(yù)測和診斷方法。

研究表明，子癇前期患者常伴有不同程度的血小板減少［5］，導(dǎo)致機體發(fā)生出血傾向，可能是發(fā)病原因之一［6］。子癇前期患者腎動脈痙攣，缺血缺氧使腎小球受損，可出現(xiàn)血清尿素氮、肌酐、尿酸升高，尿酸高可導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙，影響母體胎盤功能。有研究認為，尿酸可能是引起高血壓和腎臟疾病的原因之一［7］，可作為子癇前期早期征兆［8］。子癇前期總蛋白、白蛋白明顯降低，低蛋白血癥刺激母體合成脂質(zhì)及脂蛋白增加，高脂血癥可形成胎盤血管的動脈粥樣硬化，胎盤血流灌注不足，形成惡性循環(huán)［9］。異常血脂水平可以促進氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮損傷，可能在子癇前期的發(fā)病機制中起一定的作用［10］。本研究亦證實，輕度子癇前期組較妊娠期高血壓及慢性高血壓組尿酸增高，白蛋白降低；重度子癇前期組比其他組尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、LDL-C增高，血小板計數(shù)、總蛋白、白蛋白降低，表明HDCP患者隨病情進展，血常規(guī)、肝腎功能、尿酸、血脂發(fā)生異常。

2002年美國腎臟基金會-慢性腎臟病臨床實踐指南（NKFK/DOQI）推薦ACR代替24 h尿蛋白定量作為尿蛋白排泄量的檢測方法，美國抗高血壓聯(lián)盟和加拿大婦產(chǎn)科學會把24 h尿蛋白定量＞300 mg或ACR＞30 g/mol作為診斷子癇前期標準之一［11］。研究發(fā)現(xiàn)，不同分期的HDCP患者ACR與24 h尿蛋白定量都有很好的相關(guān)性，此法具有快速、簡便、精密度高等優(yōu)點［12］。但各研究有關(guān)ACR與24 h尿蛋白定量相關(guān)系數(shù)（r）從0.60～0.99不等［13］。研究認為，測定方法不同以及個體差異的存在，可使不同地區(qū)ACR相對應(yīng)于24 h尿蛋白定量的診斷界值出現(xiàn)差異，因此，目前ACR對應(yīng)于24 h尿蛋白定量的最佳診斷閾值國內(nèi)外報道不同［14］。本研究結(jié)果顯示，ACR與24 h尿蛋白的相關(guān)系數(shù)為0.94，診斷妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期、極重度子癇前期的診斷臨界值分別為1.44、10.48、39.84及94.91 g/mol。本研究結(jié)果還顯示，ACR除了和24 h尿蛋白定量高度相關(guān)外，還與多項生化指標有不同程度的相關(guān)性，這些生化指標經(jīng)常用于HDCP的診斷及病情判斷，但是又無明顯的特異性，和病情嚴重程度不一定直接相關(guān)。因此，通過聯(lián)合監(jiān)測ACR，在不增加患者負擔的前提下，更有利于臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)HDCP和判斷病情的嚴重程度，指導(dǎo)臨床監(jiān)測及治療。

綜上所述，聯(lián)合監(jiān)測ACR可作為診斷HDCP及判斷病情嚴重程度的指標。由于個體差異和測定方法不同可使不同地區(qū)ACR相對于24 h尿蛋白定量的診斷界值出現(xiàn)差異，但通過多中心，大規(guī)模樣本的臨床試驗研究有望進一步明確其臨床價值。

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（2015-01-31收稿 2015-04-03修回）

（本文編輯 陸榮展）

Diagnostic value of random spot urine albumin/creatinine ratio in women with hypertensive disorders complicating pregnancy

YIN Hong1，2，ZHONG Mei1
1 Department of Obstetrics，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong 510515，China；2 Department of Obstetrics，Xiaolan Hospital，Southern Medical University△

ObjectiveTo explore the correlation of random spot albuminuria to creatinine ratio（ACR）and 24 h uri?nary protein，and the diagnostic value of ACR in women with hypertensive disorders complicating pregnancy（HDCP）.Meth?odsA total of 584 women with HDCP（169 with gestational hypertension，205 with mild pre-eclampsia，173 with severe pre-eclampsia and 37 with chronic hypertension）and 2 038 normal pregnant women were included in this study.Changes of ACR，24-h urinary protein and other biochemical indicators were compared between groups.Bivariate correlation analysis was used to analyze the relationship between ACR，24-h urinary protein and other biochemical indicators.Receiver operat?ing characteristic curve（ROC）was used to analyze the sensitivity，specificity and optimal cut off value of ACR for predicting HDCP.Results（1）There were significantly higher levels of ACR，24-h urinary protein，blood urea nitrogen（BUN），serum creatinine（Cr），uric acid（UA），total cholesterol（TC）and low density lipoprotein cholesterol（LDL）and significantly lower val?ues of platelet（PLT），serum albumin and total protein in women with severe preeclampsia than those of other groups（P＜0.05）.（2）There were positive correlation between ACR and 24-h urinary protein，BUN，Cr，UA，D-dimer，TC，LDL（P＜0.05）.（3）The optimal cut off value of ACR for predicting gestational hypertension，mild preeclampsia，severe preeclampsia（24-h urinary protein≥2 g，≥5 g）were 1.44，10.48，39.84，94.91 g/mol separately.ConclusionThere is positive correla?tion between ACR and 24 hour urinary protein.ACR can be used for diagnosing and estimating the severity degree of hyper?tensive disorders complicating pregnancy.

hypertension；pregnancy complications，cardiovascular；urinary albumin；creatinine；urinalysis；diagnostic techniques，obstetrical and gynecological

R544.12；R741.252

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.07.021

中山市科技局立項課題（2014A1FC031）

1廣州，南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院婦產(chǎn)科（郵編510515）；2廣東中山，南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院婦產(chǎn)科

陰紅（1973），女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床研究

△通訊作者E-mail:zhongmei@fimmu.com